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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立的背景

為解決計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療費用負擔(dān)過重問題，20世紀90年代，我國加快醫(yī)療保險制度改革。在借鑒新加坡醫(yī)療保險成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領(lǐng)域有關(guān)個人賬戶運作模式基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險并執(zhí)行統(tǒng)一政策，保險費由用人單位和職工共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，1999年以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國得到了推廣，逐步建立了基本醫(yī)保基金的地市級統(tǒng)籌機制，促進了我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系的發(fā)展，個人帳戶作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容，解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費用，雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題，但整體符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷。

2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，對于職工醫(yī)療保險，該法規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費”，雖然從法律層面有意淡化個人賬戶，但并未對統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保障制度有所調(diào)整，個人賬戶在該法頒布后仍然存在。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題及分析

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種互助共濟的保險制度，其繳費的標準與保障的范圍都執(zhí)行統(tǒng)一標準，在統(tǒng)籌地區(qū)體現(xiàn)的是一種社會公平。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶，這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫(yī)療保險基金，自然都應(yīng)符合互助共濟的要求。從實務(wù)來看，由于統(tǒng)籌賬戶由財政專戶管理，專款專用，在政府醫(yī)保整體的調(diào)控下實現(xiàn)相對公平；但是，個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有，僅可用于個人支付門診費用、住院費用中個人支付部分及購買藥品費用，支配權(quán)在于參保職工個人，政府無法對個人賬戶基金進行調(diào)控形成互助共濟，參保職工的個人賬戶基金未能對他人形成基金貢獻，不符合保險制度的原理。從基金規(guī)模來看，劃入個人賬戶的資金約占基金總收入的1/2，導(dǎo)致社會統(tǒng)籌保障水平不高，大量的個人賬戶基金未能形成社會保險的互助與共濟。

（二）部分地區(qū)對個人賬戶管理不嚴，個人賬戶基金濫用、套用現(xiàn)象嚴重

在國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上，各地因地制宜，制定了具體的實施細則。各地對于個人賬戶管理的要求與尺度不一樣，有的地區(qū)個人賬戶直接可以提現(xiàn)，有的地區(qū)僅限于支付門診費用及住院費用個人支付部分，有的地區(qū)擴展至藥店購買醫(yī)保范圍用藥。部分地區(qū)參保人員未能長遠考慮，想盡一切辦法鉆政策空子，利用個人賬戶購買大量的藥品進行變賣，甚至出現(xiàn)藥店變相出售與醫(yī)療無關(guān)的生活用品，由個人賬戶基金支付，導(dǎo)致個人賬戶基金大量流失，濫用、套用現(xiàn)象嚴重，而參保人員生病需要基金支付時，又想盡辦法入院治療，統(tǒng)籌基金支付額度增加。同時受制于醫(yī)療需求的擴大、醫(yī)療費用的上漲，統(tǒng)籌基金支付壓力逐年加大。

（三）個人賬戶基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，從整體上降低職工基本醫(yī)?；鸬闹С?/p>

按照現(xiàn)行政策，大部分地區(qū)個人賬戶基金僅可用于支付門急診醫(yī)療費用、住院費用個人支付部分及藥品費用，個人賬戶基金支付的范圍未能適度放寬，使用個人賬戶支付的參保職工往往已經(jīng)達到疾病狀態(tài)，需要門診或者住院治療。因此，職工基本醫(yī)療保險報銷的主體為患病人群，基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，健康或亞健康人群未能充分利用個人賬戶基金進行健康管理，通過合理的健康干預(yù)手段，避免健康狀況惡化。如個人賬戶的給付支持參保職工的亞健康的管理，如日常健身、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、體重管理、健康膳食指導(dǎo)、中醫(yī)理療等，可以很大程度上降低在職職工的住院率，既提高了參保職工的健康水平，又降低了統(tǒng)籌基金支付的壓力。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新利用的考慮

（一）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，間接形成互助共濟

基本醫(yī)保設(shè)計的初衷是通過基金的籌集形成互助與共濟，降低參保職工的醫(yī)療費用負擔(dān)。為了與統(tǒng)籌基金的管理相匹配，可以由政府對參保職工的年齡結(jié)構(gòu)、整體健康水平、醫(yī)保個人賬戶收支情況進行分析，在此基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險公司，為統(tǒng)籌地區(qū)人群針對性地設(shè)計相應(yīng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，由個人賬戶支付保費，區(qū)分不同年齡結(jié)構(gòu)參保職工差異化的需求，對基本醫(yī)保的保險責(zé)任進行有效補充，這樣既盤活了個人賬戶沉淀的資金，又擴充了參保職工的保障范圍，間接形成互助共濟。

（二）使用醫(yī)保個人賬戶基金促進參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約“家庭醫(yī)生”服務(wù)，促進基層首診、逐步建立分級診療

近期，國家層面重點推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)首診，落實分級診療體系建設(shè)，降低不合理醫(yī)療費用。根據(jù)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在家庭醫(yī)生服務(wù)推行過程中，需要大量的資金支持，可以考慮在當(dāng)?shù)厝松缇?、衛(wèi)生局等部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，使用醫(yī)保個人賬戶基金按照一定的比例支付給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員，確定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標準，由其提供健康評估、健康監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護理、慢病管理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠程健康監(jiān)測等相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，提高基層醫(yī)療資源的使用效率，促進分級診療體系建立。

（三）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買家庭健康管理服務(wù)，擴大服務(wù)范圍

職工基本醫(yī)療保險的籌資對象為在職職工及所在單位，在職職工在具備勞動能力的情況下，對醫(yī)保個人賬戶的使用需求相對較弱，但由于在職人員有撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人并支付他們醫(yī)療費用的義務(wù)，往往希望將更多的醫(yī)療與健康管理服務(wù)內(nèi)容提供給其家庭成員。在國家城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略導(dǎo)向下，各省市將逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并，所以，可以在政府的調(diào)控下，按照市場化原則引入第三方健康管理服務(wù)機構(gòu)，以參保職工家庭為單位，由第三方健康管理服務(wù)機構(gòu)為其提供綜合健康管理服務(wù)，并使用醫(yī)保個人賬戶基金購買，為其家庭提供健康管理服務(wù)的同時，可以減少疾病發(fā)病率，從整體上降低城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付。

（四）建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機制，促進參保職工主動管理健康，降低住院率

目前的制度體系下，劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的基金額度與本人繳費工資基數(shù)與職工的年齡相關(guān)，與參保職工的健康狀況、住院次數(shù)、住院花費等沒有直接的關(guān)聯(lián)性，這樣導(dǎo)致很多參保職工“小病大醫(yī)”，一方面享受資金劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的權(quán)利，另一方面，患病但完全沒有必要住院時，直接住院治療，統(tǒng)籌基金又額外支付了大筆的住院治療費用，造成基金壓力逐年增加。應(yīng)該建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機制，統(tǒng)籌考慮參保職工對醫(yī)?；鹄U費貢獻及報銷額度，對不同的年齡參保職工設(shè)置年度住院次數(shù)、年度統(tǒng)籌基金支付額度標準，當(dāng)其超過規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標準時，其個人繳費的比例將逐步提高，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步降低；反之，當(dāng)其低于規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標準，甚至未發(fā)生就診行為時，其個人繳費的比例將逐步降低，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步提高，形成動態(tài)的調(diào)節(jié)機制，一定程度上促進參保職工主動管理健康，降低住院率。

四、總結(jié)與展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求，完善醫(yī)保繳費參保政策，均衡單位和個人繳費負擔(dān)，合理確定政府與個人分擔(dān)比例，改進職工醫(yī)保個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保障體系的主體，個人賬戶的管理是否能夠符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，關(guān)系國計民生。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與發(fā)展中，如能逐步引入創(chuàng)新思路，通過個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，并引入健康管理，將基金給付前置至服務(wù)供給，提高基金使用效率，豐富保障內(nèi)容，并且與就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度完善以及退休年齡提高等因素統(tǒng)籌考慮，將對我國經(jīng)濟與社會發(fā)展帶來很大促進作用。

參考文獻：

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第二篇：XX省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法XX省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫(yī)療個人賬戶管理工作，根據(jù)《XX省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），制定本辦法。

第二條，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險個人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

第三條，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)聯(lián)的基本情況。

第四條，用人單位應(yīng)當(dāng)按月足納額繳納基本醫(yī)療保險費。區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當(dāng)年一月份起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標準調(diào)整個人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本市、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶資金不進行劃轉(zhuǎn)。職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。職工轉(zhuǎn)往外府的，由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個人賬戶資金通過銀行轉(zhuǎn)入接受收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶。

第六條，破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第

一、二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第七條，職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。退伍回津安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第八條，從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理。

義務(wù)兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到軍隊后勤財政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條，本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外阜應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)賬證明和有關(guān)個人賬戶資金的基本情況，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行向起源應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個人賬戶資金。

第十條，義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退休醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外阜就業(yè)的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到接受地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有資金的，應(yīng)依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將被繼承人的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個人賬戶資金由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

第十三條，辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人鑒定的被繼承人個人賬戶資金分配協(xié)議書，保區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準。

沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準出境（包括港、澳地區(qū)）定居的，其個人賬戶可一次性結(jié)清，退還本人，今后不再享受其基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，將個人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)道區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)會員單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到退休條件，未第十九條，個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。第二十條，本辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。第二十一條，本辦法自發(fā)布之日起施行。

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本問答基本醫(yī)療保險知識問答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補償?shù)囊环N社會保險制度。

目前我市實施的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個體工商戶、自由職業(yè)者及機關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

參保方式有兩種。按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數(shù)單位繳納6%，個人繳納2%的醫(yī)?；?，建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)?；?，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險實際繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳1

費年限；基本醫(yī)療制度實施之后，按照實際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限?；踞t(yī)療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險待遇有。門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費、門診慢性病醫(yī)療費和大額醫(yī)療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔(dān)。住院和門診慢性病在同一個年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費用和慢性病醫(yī)療費都設(shè)有起付標準：住院費用起付標準：

一、

二、三級醫(yī)院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同年度內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設(shè)起付標準。起付標準以上符合規(guī)定的醫(yī)療費按分段累進制報銷，10000元以內(nèi)個人負擔(dān)比例在

一、

二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔(dān)15%；20000元至最高限額個人負擔(dān)10%。退休人員個人負擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費用起付標準。年度起付標準為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費，10000元以內(nèi)個人負擔(dān)比例20%；10000元至20000元個人負擔(dān)15%；20000元至最高限額個人負擔(dān)10%。退休人員個人負擔(dān)減半。

超過最高限額的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補助基金或單位補充醫(yī)療保險基金報銷，在職職工報2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一年度內(nèi)住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種有哪些。如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病補助證呢。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病共有27種。（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟?。唬?）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑?。唬?）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿?。唬?4）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風(fēng)濕?。唬?9）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血?。唬?4）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位欠繳醫(yī)療保險費對參保職工有哪些影響。

單位欠繳醫(yī)療保險費，欠繳年度職工不享受醫(yī)療保險待遇，還影響職工的連續(xù)繳費年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險費的，在續(xù)保時應(yīng)按續(xù)保時的繳費基數(shù)補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動單位后基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移。

參保職工在同一經(jīng)辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會保障卡繼續(xù)使用，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng)3

辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險繳費年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有哪些呢。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有。（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會醫(yī)療保險事業(yè)處辦理社會醫(yī)療保險登記、繳費基數(shù)核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫(yī)療保險費。首次繳費時需預(yù)繳3個月的基本醫(yī)療保險費。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請辦理醫(yī)療保險手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險的單位和個人需提供的材料有。參加社會醫(yī)療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的XX省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上年度工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險個人帳戶。

基本醫(yī)療保險個人帳戶是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險終身帳戶，是記錄、儲存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫(yī)療保險個人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險個人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，直接與醫(yī)療機構(gòu)或藥店劃卡即時結(jié)算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補，并按國家規(guī)定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理。

長期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應(yīng)參保人申請，可將結(jié)余金額一次性或按年度支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用如何報銷。

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件。本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級醫(yī)院及市級專科醫(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則。接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟南、青島的一所三級醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費先由個人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費用明細單及有效費用單據(jù)，經(jīng)用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險用藥范圍怎樣管理。

基本醫(yī)療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同。

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時的醫(yī)療費用如何計算。

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費用如何報銷。

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》。其醫(yī)療費用如何報銷。

參保職工患規(guī)定病種申請辦理《門診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等材料，由單位匯總報送社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見確定一個一級以上的醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)一般在一個年度內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些。

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾?。?/p>

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；

12、冠心病；

13、腦血管病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核病（活動期）；

20、精神??；

21、銀屑??；

22、慢性心功能不全（心功能iv級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩?。?/p>

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動保障行政部門認可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍有哪些。

診療項目

（一）服務(wù)項目

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2.出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項目類：

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2.各種減肥、增胖、增高項目；

3.各種健康體檢；

4.各種預(yù)防、保健性的診療項目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3.近視眼矯形術(shù)；

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養(yǎng)費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的收費標準是怎樣確定的。

（一）基本醫(yī)療保險普通日床位費標準是。三級醫(yī)院15元，二級醫(yī)院10元，一級醫(yī)院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險住院支付部分費用的床位費標準是。監(jiān)護病房費（ccu、icu），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十

五、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些。個人自付比例分別是多少。

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用x-射線計算機體層攝影裝置（ct）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（mri）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（spect）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2.體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3.高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費用，個人先自負20%；

5.省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1.血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2.腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3.心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4.抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十

六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金。

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險制度同步實施，即在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，專款專用。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔(dān)10%。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險或其它途徑解決。

十

七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險。

為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)可將部分補充醫(yī)療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟金，共濟金不實行社會統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監(jiān)督

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《XX省貫徹的意見》，結(jié)合XX市實際，制定本辦法。

第二條遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市XX縣區(qū)市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章基金管理

第五條基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章基金征繳

第九條單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條累計繳費年限滿20年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6月30日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。

第四章關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿12個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費3個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。

第五章個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45周歲以下繳費基數(shù)1%、45周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按45周歲以下繳費基數(shù)3%、45周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章統(tǒng)籌基金支付

第二十五條統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（二）100周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市

一、

二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

第二十七條統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6倍。

第二十八條參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章支付范圍

第三十八條參保人員使用《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章附則

第四十一條在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條本辦法有效期三年，自2014年1月1日起施行。XX市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送。市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

XX市人民政府辦公室2014年2月13日印

第五篇：XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于XX市XX縣區(qū)、XX縣區(qū)、XX縣區(qū)、XX縣區(qū)、XX縣區(qū)、XX縣區(qū)（包括北部XX縣區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%；45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%；退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按年度計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由XX市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。XX市醫(yī)療保險管理中心負責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）XX市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與XX市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與XX市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標準的實施辦法》、《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，報XX市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是。定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標準。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標準在上述標準基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條