細菌耐藥與抗菌藥物的合理應用施光峰上海復旦大學附屬華山醫(yī)院感染變化菌種改變：

G-比例增加： 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) 耐藥葡：MRSA、MRSE 真菌耐藥性加重：

β-內(nèi)酰胺酶：ESBLs 氨基糖甙類鈍化酶免疫缺陷者感染臨床表現(xiàn)不典型致病原一般對健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限一、細菌耐藥性的產(chǎn)生細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變滅活酶的產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶:包括磷酸轉移酶、乙酰轉移酶和核苷轉移酶氯霉素乙酰轉移酶其它：磷霉素、紅霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙?；?/p>

-內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶目前已發(fā)現(xiàn)300多種新的種類不斷出現(xiàn)對

-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅-內(nèi)酰胺酶的分子結構分類-內(nèi)酰胺酶的分類BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211臨床關注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜

-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組

-內(nèi)酰胺酶)由質(zhì)粒介導的2be類-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點細菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對所有青霉素類、頭孢類（1~4代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感（2001，NCCLS）體外對酶抑制劑敏感，但使用酶抑制劑復合藥不一定有效AmpC酶特點（1）往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過程中誘導產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶的突變株所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反，克拉維酸是強誘導劑AmpC酶特點（2）突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且對β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復合物也耐藥。目前大約30%~50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導劑，但對AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒有選擇去阻遏突變株的作用產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細菌感染的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590產(chǎn)ESBL與AmpC的差別

ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥氧哌/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感二、細菌耐藥性的變遷革蘭陽性菌

需氧革蘭陽性菌的感染較前明顯增多特別是甲氧西林(或苯唑西林)耐藥株感染的發(fā)生率增多由凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染也增多這與臨床上各種留置導管和人工裝置使用的增多有關還出現(xiàn)了耐糖肽類抗生素(萬古霉素和壁霉素)的腸球菌尤其是耐萬古霉素的屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國家和地區(qū)內(nèi)傳播常見革蘭陽性球菌耐藥率革蘭陰性菌

連續(xù)7年分離的最常見革蘭陰性菌（株數(shù)）常見革蘭陰性細球菌耐藥率三、細菌耐藥性的防治與抗菌藥物的合理應用合理用藥基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學特性、不 良反應等)病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥)正確的給藥方案基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥對產(chǎn)生不同

-內(nèi)酰胺酶的菌株感染

治療藥物不一樣產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類、復合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當部分穩(wěn)定高產(chǎn)AmpC

酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶(主要是金屬酶）：一般避開

-內(nèi)酰胺類抗生素銅綠假單胞菌感染的治療過去，銅綠假單胞菌的死亡率很高患者的基礎情況治療藥物效果欠佳——慶大霉素、多粘菌素銅綠假單胞菌的治療成為一個非常有爭議的話題“銅綠假單胞菌需聯(lián)合應用氨基糖苷類和

-內(nèi)酰胺類兩種抗生素”治療原理：聯(lián)合用藥，療效佳且減少耐藥性的產(chǎn)生革蘭陰性菌感染治療的新進展

佛羅里達大學ReubenRamphalM.D2002.多重耐藥的銅綠假單胞菌美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南鮑曼不動桿菌的耐藥特點及用藥對策

鮑曼不動桿菌近年來已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他