壓瘡護理進展

壓傷口，也稱為壓力性癲癇，是臨床護理的重點和難點。隨著護理質量評價體系的普及，壓傷口已成為衡量醫(yī)院護理質量的重要指標。壓瘡不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,造成醫(yī)療資源的浪費,且影響疾病的康復。近年來,國內外對壓瘡及其治療提出了新概念、新方法,現(xiàn)將壓瘡護理進展進行綜述。1壓迫傷口的特性1.1壓胞的發(fā)生率隨著社會人口老齡化、心腦血管疾病以及晚期癌癥的增多,臥床患者以及重病患者不斷增加,家庭護理范圍越來越廣,壓瘡的發(fā)生率也越來越高。新近研究表明,住院患者壓瘡發(fā)生率為3%~12%,其中老年患者壓瘡發(fā)生率10%~25%,死亡率增加6倍。趙光紅等通過對全院2913例進行調查顯示,壓瘡發(fā)病率為1.54%、患病率為1.78%。目前,從全球范圍來看,壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢。壓瘡已經(jīng)成為全球普遍關注的健康問題。1.2藥物的不良反應為了減少壓瘡的發(fā)生率,我國護理學者根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問小組提供的資料,結合我國的臨床護理實際情況,對具有壓瘡危險因素的高危人群進行了擬定:(1)意識不清,大小便失禁,感覺、活動力及運動力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病;(3)營養(yǎng)失調嚴重、中度以上貧血,極度瘦弱;(4)嚴重脫水及水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定,如骨折,上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病,(7)腰以下手術,手術時間大于2h;(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇,毒性藥物導致機體抵抗力及活動能力下降;(10)入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史(1年內),年齡≥65歲。2皮膚局限性損傷2007年,美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)將壓瘡的定義更新為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處。新定義明確壓力、剪切力或摩擦力是引起壓瘡發(fā)生的主要因素,明確壓瘡發(fā)生的部位—骨隆突處,發(fā)生的損傷是“局限性的”。近年新的觀點認為,壓力、剪切力的直接作用聯(lián)合其他內因、外因共同導致的。3皮膚長期受損壓瘡的分期各種文獻說法不一,現(xiàn)有一系列壓瘡分級的工具。經(jīng)常被文獻參考和建議使用的分類系統(tǒng)是由歐洲壓瘡顧問小組(EPUAP)所形成的。EPUAP壓瘡的分類系統(tǒng)(2003)將壓瘡分為四期。Ⅰ期:皮膚完整,出現(xiàn)紅斑,解壓后皮膚顏色不能很快恢復正常,還可出現(xiàn)受壓局部發(fā)白、腫、熱,出現(xiàn)硬結或硬塊。Ⅱ期:表皮、甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損。潰瘍比較淺表,或表現(xiàn)為水皰。Ⅲ期:全層皮膚受損,包括皮下組織受損或壞死,可延伸至下方筋膜,但不穿透。IV期:組織廣泛受損,組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織,同時伴有或不伴有全層皮膚喪失。2007年NPUAP在原四期的基礎上,新增加了兩期—可疑的深部組織損傷和不可分期,(1)可疑的深部組織損傷表現(xiàn)為皮下軟組織受到壓力或剪切力的作用,局部皮膚完整,但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色,或導致充血的水皰。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘液性滲出、潮濕、溫度偏高或偏低;(2)不可分期表現(xiàn)為全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋(黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色)或傷口床有焦痂覆蓋(黃褐色、褐色或黑色),此期只有將覆蓋的腐肉或焦痂去除,暴露傷口床后,才能確定分期。4根據(jù)壓傷口的風險研究4.1推薦壓胞量表的評估壓瘡的防治工作應為評估-預防-治療,應用壓瘡危險因素評估量表(RAS)是預防壓瘡關鍵性的一步,是對壓瘡患者發(fā)生危險因素作定性定量分析。RAS具有簡便、易行、經(jīng)濟、無侵襲性的特點。國內最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3種。美國的壓瘡預防指南推薦應用前兩種量表,尤其是Braden量表被認為其敏感性及特異性較為平衡,適用于老年及內外科患者,被認為是適用較廣的量表,是較理想的RAS。研究表明,80%的壓瘡發(fā)生在入院后2周內,96%的壓瘡發(fā)生在入院后3周內。因此,推薦量表的評估時間如下:急性病患者應在入院時進行評估,每48h評估1次,或當患者病情發(fā)生變化時隨時評估;長期護理的患者應在入院時進行評估,第1個4周內每周評估1次,每月至每季度評估1次和當患者發(fā)生病情變化時隨時評估。4.2壓迫傷口的風險因素4.2.1壓髓損傷的發(fā)生機制導致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕。壓力作用于皮膚是導致壓瘡發(fā)生的最重要因素。當外在壓力大于毛細血管壓時,毛細血管和淋巴管內血流減慢,導致氧和營養(yǎng)供應不足,代謝廢物排泄不暢。由于麻醉和手術的特殊體位及術后疼痛,患者處于被動體位,局部持續(xù)受壓6h以上可能發(fā)生壓瘡。通常脊髓損傷后,51.2%的患者傷后6h發(fā)生壓瘡,腦出血、昏迷患者在20h內發(fā)生壓瘡?，F(xiàn)已證明,壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系,即較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短。人可耐受短時間的巨大壓力或較長時間的小量壓力而不引起組織損害,短時間強壓力、長時間較小壓力對組織的損傷作用相同。摩擦力可使局部皮膚升溫,溫度升高1℃,能加快組織代謝并增加10%的耗氧量,同時可去除表皮的保護性角質層,在組織受壓缺血的情況下,增加了壓瘡的易發(fā)性。剪切力引起組織的相對移動,切斷較大區(qū)域的血液供應,使組織氧張力下降;同時,組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉,可引發(fā)深部壞死。剪切力持續(xù)30min以上即可造成深部組織的不可逆損害。剪切力可顯著增加垂直壓力的危害,因為扭曲的血管在較小壓力下即發(fā)生血流阻斷。潮濕會使局部皮膚組織變得松軟而脆弱。據(jù)統(tǒng)計,失禁患者發(fā)生壓瘡的機會是一般患者的5.5倍?，F(xiàn)已證明,過度潮濕或干燥均可促進壓瘡的發(fā)生,但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。大便失禁時,由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種浸漬誘發(fā)感染使情況更趨于惡化。4.2.2睡眠時間與年齡的關系導致發(fā)生壓瘡的全身性因素有感覺喪失、營養(yǎng)不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫及精神心理因素。研究表明,臥床時間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關關系,即臥床時間越長,年齡越大,越容易發(fā)生壓瘡。將臥床時間的預警值定為>21.4天,年齡預警值設定為>55.44歲。5抗高血壓和愈合的概念的更新5.1口腔的生物活性傳統(tǒng)的干性愈合理論認為傷口需要干燥環(huán)境,需要氧氣的作用。但是事實上人類對氧氣的利用需要血紅蛋白的氧合作用,而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。傷口干性愈合的特點:(1)保護創(chuàng)面;(2)吸收滲液;(3)制作簡單;(4)傷口易脫水、結痂,不利于上皮細胞移行,妨礙上皮化;(5)使生物活性物質丟失,愈合速度緩慢;(6)無法保持傷口的溫度和濕度;(7)不能有效隔絕細菌的侵入;(8)粘連傷口,換藥揭起時可能引起疼痛及再次機械性損傷。5.2能促進細胞移動1962年,英國動物生理學家Winter通過豬體組織研究發(fā)現(xiàn),聚乙烯薄膜覆蓋的傷口,其愈合時間較暴露傷口縮短50%,并發(fā)表了具有突破性的研究,指出水皰如果不予刺破,能促進上皮表層細胞移動,有利于傷口的迅速愈合,1963年在人體得到相同的結果?；跐裥杂侠碚摪l(fā)展而起的濕性敷料能促進壞死組織軟化、溶解、清除和營造有利于愈合的微環(huán)境,即適度濕潤、微酸(接近于皮膚PH值)、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度,由于其微創(chuàng)無痛的治療理念、有循證依據(jù)的方法和顯著的效果在歐美國家得到承認,2000年美國FAD認為濕性環(huán)境是創(chuàng)面愈合的標準環(huán)境。2006年“創(chuàng)傷修復與再生”“壓瘡治療指南”中也明確指出治療壓瘡的敷料需維持創(chuàng)面的濕性環(huán)境。6治療并發(fā)癥的治療目前,普遍認同選擇適當?shù)闹委煷胧┛纱龠M壓瘡的痊愈,治療主要有四個方面:(1)創(chuàng)面使用敷料及其他局部治療;(2)緩減壓力;(3)治療可能延遲愈合的各種并發(fā)癥,如營養(yǎng)缺乏及感染等;(4)使用物理療法。密閉性敷料是基于濕性愈合理論,通過封閉創(chuàng)面,在敷料與創(chuàng)面之間造成一個低氧、微酸濕潤環(huán)境的一類敷料,包括全密閉性(氣體和液體均不可透過)或半密閉性(不能透過液體,但可部分透過氣體如氧氣、水蒸氣)。密閉性敷料主要有薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、生物膜類、藥膜類、硅橡膠類及交互式濕療傷口敷料類等。6.1外包與傳統(tǒng)換藥方法所需時間結合吳小玲等將60例Ⅱ期壓瘡患者分為觀察組和對照組。觀察組根據(jù)壓瘡的不同分期使用水膠體敷料換藥,對照組用利福平粉劑換藥,結果觀察組治愈率為86.7%,對照組僅40%。黃漫容等對此類敷料還進行過成本效益分析,表明采用濕性愈合敷料換藥和使用傳統(tǒng)換藥方法所花費用無明顯差異。對骨外露壓瘡傷口的治療是個難題,最近有研究表明,將受累骨部分切開直至暴露有新鮮出血,傷口即刻用封閉敷料覆蓋以促進骨暴露傷口的愈合。認為骨髓細胞加封閉敷料是有效促進健康肉芽組織形成的理想方法。蔣琪霞等報道,在老年壓瘡和神經(jīng)系統(tǒng)疾病壓瘡患者中對Ⅱ-Ⅳ期壓瘡有干硬痂或肌腱或骨外露時使用水凝膠敷料聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng),發(fā)現(xiàn)水凝膠敷料除能自溶清創(chuàng)外,還能預防外露的肌腱和骨干枯而壞死,因而能夠促進愈合。研究證明,保持傷口37℃恒溫可增加傷口中肌成纖維細胞的活性達到108%,對傷口愈合有顯著影響,認為保濕及保溫的敷料更有利于傷口愈合。6.2使用繃帶法來壓力傷口的護理6.2.1皮膚型的病理變化選用透明敷料。此期受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙,組織缺氧,小動脈反應性擴張,局部充血,但皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變,如及時去除致病原因,則可阻止壓瘡的發(fā)展。此期可選用透明敷料,即半滲透性敷料或薄的水膠體敷料外貼,貼于骨隆突部位以減少機械摩擦。另外透明膜也有利于觀察壓瘡的變化過程。6.2.2大水壓之水pc可選用水膠體類、泡沫類敷料。對不破損局部小水皰,可選用透明貼外貼。對大水皰,可消毒后穿刺抽液,用薄的水膠體敷料或透明貼外貼。對于部分皮層受損的淺表性創(chuàng)面,其傷口基底部為紅色、滲液少,此時肉芽組織開始形成,可選用薄的水膠體敷料外貼。6.2.3清創(chuàng)是否會選擇治療清創(chuàng)時間選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料。此時創(chuàng)面有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織,嚴重時可引起敗血癥。若傷口有壞死組織,在使用敷料之前還應根據(jù)壞死組織量決定是否需先進行清創(chuàng)。壞死量小,則選擇自溶性清創(chuàng);壞死量大,應選擇外科清創(chuàng)。若機體無愈合能力,則不考慮清創(chuàng)。傷口基底呈黑色或有黃色腐肉,滲液較少、較干燥時,可選用水凝膠類,如清創(chuàng)膠,溶解、軟化壞死組織,達到自溶清創(chuàng)的作用。傷口有感染的征象時,傷口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,滲液增多,有異味,外周血白細胞升高,可行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,按醫(yī)囑使用抗生素治療或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料,既有抗菌功能,又可以提供濕性愈合的環(huán)境。6.3科學合理使用貼料以養(yǎng)魚(1)水膠體敷料不主張用于感染傷口和骨肌腱暴露的傷口及深部潛行和滲液多的傷口;(2)水膠體敷料與傷口滲液接觸后形成凝膠,當打開敷料時傷口可見類似化膿物質,并伴有特殊氣味,有時外觀可見顏色改變及膨脹現(xiàn)象,這是敷料本身物質與滲出液中的蛋白質分解共同形成的物質與氣味;(3)表淺到全層損傷的傷口、有中到大量的滲出液的傷口、腔隙和竇道、感染及出血的傷口可用藻酸鹽敷料,但不主張用于干燥的傷口和有焦痂的傷口;(4)肉芽組織過度生長并且有大量滲液的傷口,可選用泡沫類敷料,利用其強大的滲液吸收能力保持局部濕潤清潔,配合使用彈力繃帶抑制肉芽組織增生。不主張將泡沫敷料用于焦痂的傷口。因在干燥的傷口中由于沒有大量的滲出液,泡沫敷料不能起到自溶清創(chuàng)的作用;(5)保持傷口床濕潤和周圍皮膚干燥,應保持適當?shù)臅r間,避免因過度頻繁地更