醫(yī)患溝通和技巧孟凡強(qiáng)翰博瑞強(qiáng)醫(yī)藥信息咨詢情感妨礙研討中心，副總裁臨床心思學(xué)教授.

Thereisneverovercommunication.溝通廣義：彼此交流思想、觀念、技術(shù)、知識和情感的過程狹義：溝通是指為了設(shè)定的目的，把信息、思想和情感在個人或群體間傳送的過程。.溝通是一項根本技藝有技藝的共性；特殊性醫(yī)學(xué)院沒有的課程終身必不可少的既能學(xué)習(xí)好不如溝通好〔是兩個研討生〕單位先進(jìn)分子.醫(yī)患溝通為什么要溝通？.問題以下是醫(yī)學(xué)范圍嗎？人工授精，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場thelearnedprofessionthatismasteredbygraduatetraininginamedicalschoolandthatisdevotedtopreventingoralleviatingorcuringdiseasesandinjuries.21世紀(jì)：后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時代醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)學(xué)越來越多地商品化人工授精，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場、法定的安樂死、體育競技的早期妊娠醫(yī)生的權(quán)威性遭到挑戰(zhàn)互聯(lián)網(wǎng)的迅速開展，醫(yī)學(xué)信息化、數(shù)量化循證醫(yī)學(xué)的開展：閱歷崇敬vs數(shù)字崇敬meta-分析醫(yī)患關(guān)系：權(quán)威vs的Shared-DecisionMaking信息化：醫(yī)生社會位置部分醫(yī)生的非正常致富－－多數(shù)人的禍根.為什么要溝通臨床任務(wù)〔診治、業(yè)務(wù)〕的需求與時代、社會環(huán)境合拍醫(yī)患矛盾鋒利化時期的自我維護(hù)措施.醫(yī)患矛盾引發(fā)系列慘案7月25日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王任直教授－－病人家屬高尚；7月10日上午11時30分左右，湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院王萬林教授身中46刀－－彭世寬；月17日下午4時45分，華中醫(yī)科大附一院耳鼻喉科主治醫(yī)師王愷，菜刀猛砍－－何海軍，鼻息肉摘除術(shù)……北京醫(yī)師協(xié)會在本市71家大中型醫(yī)院統(tǒng)計過，3年來，共發(fā)生醫(yī)護(hù)人員被毆事件超越500起，有90人致傷致殘。

.政府干涉<北京市實施醫(yī)療責(zé)任保險的意見>，從２００５年１月１日起，北京市一切非營利性醫(yī)院開場一致實施醫(yī)療責(zé)任保險南京市公安局向每家醫(yī)院派出２名警察年年進(jìn)駐醫(yī)院警務(wù)室，配合醫(yī)院捍衛(wèi)部門做好治安維護(hù)和醫(yī)患糾紛調(diào)解任務(wù)，維護(hù)正常醫(yī)療次序，遏制日益增多的醫(yī)患沖突.衛(wèi)生部部長高強(qiáng):全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、要挾、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療終了后回絕出院，且不交納住院費用。醫(yī)患關(guān)系差主導(dǎo)方面還是醫(yī)務(wù)人員。衛(wèi)生部和中華醫(yī)院管理學(xué)會召開的構(gòu)建調(diào)和醫(yī)患關(guān)系座談會2005929.醫(yī)務(wù)人員：政策的犧牲品收市場經(jīng)濟(jì)的費；辦方案經(jīng)濟(jì)的事。21世紀(jì)的技術(shù)；70年代的效力以藥養(yǎng)醫(yī)－－不是醫(yī)院的錯高價藥物－－體制缺陷體制還是關(guān)鍵但是患者直接接觸的是-------.矛盾發(fā)生于醫(yī)療效力的任一環(huán)節(jié)醫(yī)患沖突：護(hù)理／護(hù)工／掛號／收費／藥房：普通性沖突〔事前、中〕醫(yī)生：嚴(yán)重沖突〔事后〕.患者：

對醫(yī)院的怒氣

對體制的怨氣

對疾病的喪氣

必需溝通－－得以正確宣泄.

為了患者和本身，必需溝通記?。篢hereisneverovercommunication.溝通什么？依詳細(xì)情境而定患者最需求的患者最不滿的患者會誤解的患者會打動的.在某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就醫(yī)的患者，早晨5am出門，7：30排隊掛號，9am排隊侯診，取血排隊，B超排隊，在排隊等醫(yī)生的處方，好容易排隊到取藥窗口，藥劑師發(fā)現(xiàn)處方寫錯了劑量－－－－

問題：藥劑師該如何溝通？SituationOne.SituationTwo患者因骨腫瘤在醫(yī)院住院2月死亡，患者的兒子XX由于父親亡故悲傷不已，由于感到醫(yī)生、護(hù)士對父親生前沒有盡到責(zé)任非常氣憤，對于傾家蕩產(chǎn)救治父親最后落的人財兩空感到茫然。父親死亡前三天曾經(jīng)根本沒睡過整覺，近24小時XX不斷忙父親后事，粒米未進(jìn)。XX到病房拾掇物品，要求要回父親的X-光片，病房護(hù)理員、護(hù)士未找到，XX非常氣憤，在病房大聲叫嚷。護(hù)士長要求主任出面處置－－－您如今就是病房主任，您怎樣辦？.

為了患者和本身，必需溝通記住：Thereisneverovercommunication.醫(yī)患溝通技巧.三種方式言語肢體言語情感溝通.四大技巧放下包袱，專心任務(wù)誠心溝通，四位一體調(diào)整心態(tài)，洞察心思身心共病，細(xì)心識別.放下包袱，專心任務(wù)--自動消除醫(yī)患沖突的第一步.人生不如意事而-----心思渣滓.誠心溝通，四位一體--自動消除醫(yī)患沖突的第二步.溝通要素職業(yè)外表擔(dān)任態(tài)度言談技巧情感共鳴.溝通要素一：職業(yè)外表第一印象穿著裝扮工具、器具穩(wěn)重的動作敬業(yè)的態(tài)度誠實的表情.溝通要素二：擔(dān)任態(tài)度態(tài)度仔細(xì)擔(dān)任不是說出來的任何一個患者體驗出來的.更用要素三：言談技巧留意說話的語氣、語調(diào)和語速尊重患者和親屬,建立良好的醫(yī)患關(guān)系擅長傾聽、應(yīng)對，構(gòu)成良性互動了解患者心思,適當(dāng)進(jìn)展引導(dǎo)解釋適當(dāng)運用比喻,使專業(yè)術(shù)語通俗易懂言語的技巧性鼓勵,加強(qiáng)患者自信心,加快疾病康復(fù)暗示,經(jīng)常可以獲得奇效批判,提高治療依從性一定,了解患者覺得撫慰,調(diào)理患者不良心境.溝通要素三：言談技巧〔續(xù)〕對患者的指點要詳細(xì)化防止與患者發(fā)生正面沖突適當(dāng)運用肢體言語溝通交代病情的技巧慮患者的接受才干要講場所,有分寸手術(shù)能夠并發(fā)癥一定要交代全面.溝通要素四：情感共鳴學(xué)會換位思索,了解同情患者讓患者感到他的責(zé)任心應(yīng)留意或防止的行為防止“見病不見人〞防止消極性暗示言語或斥責(zé)患者防止在患者床前竊竊私語注重患者的心思社會問題.溝通要素4：情感共鳴患者最大的不滿:半天等待，幾分鐘看完醫(yī)院流程：除了等待，就是排隊了解、同情、被了解.醫(yī)患溝通：中心中心問題對本職的敬愛對他人的尊重.小結(jié)自動消除醫(yī)患沖突的第一步—醫(yī)患溝通良好溝通的要素有4：職業(yè)外表擔(dān)任態(tài)度言談技巧情感共鳴良好溝通的根底是對本職的敬愛，對患者的尊重.調(diào)整心態(tài)，洞察心思

--自動消除醫(yī)患沖突的第三步.真實場景：患者擠在診室，他曾經(jīng)三次讓他們到門外等，但是他沒有動。他第四次讓他出去，他看了看他，沒動。他的反響：繼續(xù)讓他走招護(hù)士／保安來趕他走直接推他出去本人走其他.真實場景：他再次嚴(yán)峻讓他出去等。他說：“他嚷嚷什么，看他的號是看得起他！〞他如何回應(yīng)：誰也沒有請他來他出去！他不用看我的好了其他.真實場景：一位患者掛一普通號，要求醫(yī)生處方他本人指定的三個藥物，您假設(shè)是這個醫(yī)生，開，不開？.控制他的奮怒改動神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路〔防御機(jī)制〕：吸氣、思索、反響.我們看到的,不一定是真實的.心思防御機(jī)制

〔DefenseMechanism〕面對波折和心思沖突時不隨意地運用一些心思過程來改善本人難堪、窘迫或焦慮的心思形狀或令人心思不安的處境.了解他人每一個行為都有兩種屬性〔外目的和內(nèi)目的〕外顯是表象，內(nèi)涵是本質(zhì)他人行為的心思分析：名詞解釋：ego,id,superego;Conscious,unconscious,subconscious.PsychologicalDefenseMechanism反相作用〔ReactionFormation〕：害怕本人的某些難以接受的愿望激動或行為暴顯露來，不隨意地壓制本人的愿望或行為，而以完全相反方式表現(xiàn)出來。HomoOCDOverAction.PsychologicalDefenseMechanism外射〔Projection〕：將自我感受、愿望、動機(jī)或觀念投射到客觀外界的人或物上，而又認(rèn)識不到這些感受或觀念的客觀屬性，斷言這是他人的動機(jī)或愿望。Rebate.PsychologicalDefenseMechanism否認(rèn)〔Denial〕：對引起本人焦慮和苦楚的事情視而不見、聽而不聞。Diagnosis，Salye.心思防御機(jī)制壓制〔Repression〕退行〔Regression〕抵銷〔Undoing〕置換〔Displacement〕合理化〔Rationalization〕軀體化〔Somatization〕.醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對措施有效解除患者的心思應(yīng)激源－－疾病了解患者的心思變化傲慢－－自大－－反相外射－－藥物猜疑否認(rèn)－－解釋疾病的性質(zhì)把握患者心思－－社會、生理、心思醫(yī)學(xué)方式.您的態(tài)度＝患者的療效醫(yī)生的態(tài)度及解釋，建立病人治療疾病的自信心PlaceboEffects可以提高患者對治療的依從性〔Compliance〕.小結(jié)疾病是一個生活事件疾病本身〔生物要素〕和生活事件對心思產(chǎn)生影響心思活動影響疾病的進(jìn)程和異常的心思活動由心思防御機(jī)制所致心思防御機(jī)制是在潛認(rèn)識下完成的.識別患有／軀體疾病伴發(fā)心思妨礙的患者--自動消除醫(yī)患沖突的第四步.重要的事兒疾病診斷是重要的；但是了解他／她是一個什么樣的人，為什么會患病比診斷更為重要！－－Hippocrates.綜合醫(yī)院的心思妨礙純粹心思妨礙軀體疾病伴發(fā)精神妨礙軀體方式妨礙.綜合醫(yī)院中純粹的心思妨礙詳細(xì)比例不詳；國內(nèi)少有令人服氣的研討：焦慮癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)病癥,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠抑郁：常表現(xiàn)為疲勞、精神減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感驚慌妨礙軀體方式妨礙LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthesychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～113.綜合醫(yī)院的心思妨礙純粹心思妨礙軀體疾病伴發(fā)精神妨礙〔以心血管為例〕軀體方式妨礙.軀體疾病伴發(fā)精神妨礙〔以心血管為例〕.心臟疾病伴發(fā)精神妨礙冠心?。?8%發(fā)生重性抑郁；重性抑郁：16%～22%發(fā)生急性心梗；澳大利亞：就醫(yī)15次／年，22%有焦慮妨礙,在主訴心慌的患者中80%有焦慮和驚慌發(fā)作；在驚慌發(fā)作時,心臟性猝死的發(fā)生率比對照組添加5倍。.如今發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險要素之一13個獨立的研討，超越40000個安康志愿者，10年〔平均10年，4－37年〕隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險要素相對危險性:重癥抑郁〔抑郁癥〕:4to4.5倍亞臨床抑郁:1.5to2倍(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002).合并抑郁導(dǎo)致死亡率添加的機(jī)制血小板活性／凝集功能加強(qiáng)

(Nair,1999;Nemeroff,1993)心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改動(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)對醫(yī)囑的依從性降低，回絕改動生活方式

(Ziegelstein,2000;Carney,1995).軀體方式妨礙是一個新型的疾病診斷單元，它的主要臨床特征是病人反復(fù)訴述其軀體病癥、反復(fù)要求或懇求大夫給予各種醫(yī)學(xué)檢查。雖然反復(fù)檢查的結(jié)果是陰性的，軀體檢查亦無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)，但患者依然置信他患有某種軀體妨礙，無視醫(yī)生的再三解釋。.軀體方式妨礙有時軀體或?qū)嶒炇覚z查確實發(fā)現(xiàn)患者具有某種軀體方式妨礙，但患者的軀體妨礙并不能解釋患者所訴妨礙的性質(zhì)和程度，更不能解釋患者的苦楚。雖然醫(yī)生有足夠的理由置信患者的軀體病癥與病人繼續(xù)的應(yīng)激性生活事件和心思沖突有關(guān)，但病人經(jīng)?；亟^成認(rèn)其病癥具有心思緣由。病人的病癥常有尋求留意的顏色，當(dāng)醫(yī)生試圖壓服病人其病癥為功能性或心因性時，病人往往憤憤不平。.軀體方式妨礙常見的是患者由一種檢查到另一種檢查，從一位醫(yī)生到另一位醫(yī)生，但久治不愈，個別患者可接受一些探查性手術(shù)。

.軀體方式妨礙軀體方式妨礙可以簡言為心思要素所致的軀體妨礙，但與我們常說的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社會心思要素導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)上可以檢查到的客觀病變：消化性潰瘍、高血壓、支氣管哮喘等等；軀體方式妨礙往往查不到器質(zhì)性病變的根底。心身疾病〔如潰瘍病、高血壓病〕的患者，有時患病多年本人還不知道，患病個體也很少將留意力集中到病癥上，除非疾病到了妨礙任務(wù)、生活或生命的時候；而軀體方式妨礙那么為本人的臨床病癥四處奔走、求醫(yī)。

.軀體方式妨礙