血栓閉塞性脈管炎的手術治療進展

19世紀，人們意識到交感神經(jīng)在調節(jié)血管收縮功能方面的作用。動脈損傷和血栓形成后，血管痙攣和收縮是一種重要的病理生理變化，其中血管外膜切除術被用于治療有豐富交感神經(jīng)的動脈收縮，以及導致動脈痙攣的動脈粥樣硬化。1924年美國Adson和阿根廷Diez應用腰交感神經(jīng)切除術(lumbarsympathectomy,LS)治療血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitisobliterans,TAO)取得成功。在推廣應用LS的同時,又興起了應用普魯卡因液行腰、腎囊和動靜脈內外交感神經(jīng)阻滯療法。自從LS應用于臨床以來,部分學者對LS提出一些異議。Walker認為除靜息痛、夜間痛和踝動脈壓較高的情況下更適合行LS外,其它患者均不適合LS。自1924年以來,LS一直是周圍動脈阻塞性疾病(peripheralarterialocclusivedisease,PAOD)有效的外科治療方法,在此基礎上又開展了化學性腰交感神經(jīng)切除術(lumbarchemicalsympathectomy,LCS)和腹腔鏡腰交感神經(jīng)切除術(video-assistedlaposcopiclumbarsympathectomy,VALLS),而且與LS同樣有效,甚至認為有取代LS之趨勢。即使如此,在LCS臨床應用并不斷技術改進50多年后的今天,仍有學者對此手術作用提出異議。3種LS從理論和技術上遠未完善,與所有治療方法一樣不可能對所有PAOD均有作用。但大量臨床報道表明:只要嚴格手術指證,多數(shù)能獲得良好效果。如果忽視手術基本原則,不僅影響手術效果,而且還會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥。1動脈重建術的臨床應用TAO是一種節(jié)段性動靜脈性炎癥性疾病,發(fā)生TAO時富含交感神經(jīng)纖維的動脈外膜也受侵犯。所以肢體末端動脈痙攣性皮色蒼白或和皮下乳頭叢靜脈瘀滯性紫紺并存,出現(xiàn)所謂“Buerger顏色”為代表的臨床缺血表現(xiàn),LS可以使動脈痙攣逆轉,改善肢體缺血狀態(tài)、緩解疼痛,促進潰瘍愈合,從而成為TAO主要的外科治療方法,其有效率為70%~90%。近30年來,能有效治療TAO的中西藥物明顯增多,而且有較好的治療效果。但仍不能使閉塞的動脈再復通,只能通過建立側支動脈來增加肢體的血液循環(huán),起效慢和時間長是藥物治療的缺點。動脈重建術,特別是股、腘和踝區(qū)動脈轉流術的成功價值,遠非藥物和LS手術所能比,但動脈重建手術的成功幾率很少。Lazarides等2006年匯總6位學者資料僅有175例,其近、遠期通暢率遠不盡人意。同年,Ales等在387例TAO患者中手術治療344例(88.8%),其中LS278例(其中雙側手術154例),另有胸交感神經(jīng)切除術和LS12例,LS聯(lián)合動脈轉流術30例,單純胸交感神經(jīng)切除術7例,單純動脈轉流術17例。Sayin等在216例TAO中施行動脈重建術僅有21例。Bozkart等在外科治療TAO中,LS和重建術分別為161和19例。2000年Wysokinski等在337例TAO中行LS167例(44%,雙側LS59例,內臟神經(jīng)切除術11例),而動脈重建術僅43例。綜上所述,LS在TAO外科治療中有一定的地位。在我國,TAO治療以中西藥物為主,但在外科治療中,除少數(shù)患者接受動脈轉流術和靜脈動脈化術外,也以LS為主要治療方法。LS治療TAO的效果比較滿意。Nakajima報道:LS治療TAO近期效果明顯,改善率60%,好轉率25%。其良好效果率3~6個月93%,6~12個月86%,1~3年70%,5年以上50%。據(jù)國內研究報道:LS對Ⅰ、Ⅱ期TAO的效果最好,只要選擇病例適當,Ⅲ期TAO也可獲得良好效果,總優(yōu)良率可達50%~60%。2并發(fā)癥的防治傳統(tǒng)的LS是一種直視下安全性較高的手術,但如果選擇病例不當和違反操作程序,也會出現(xiàn)并發(fā)癥,因而術者應該具有防治的素質。但在近期文獻中常缺乏有關并發(fā)癥的報道。2.1安全性:普通性血液循環(huán)有文獻報道:反常性壞疽的發(fā)生率為5%~30%,本文作者早期曾施行此術155例次,有16.8%的肢體發(fā)生了反常性壞疽。其主要原因是病變比較廣泛或動脈阻塞后時間短,側支動脈沒有基本建立。手術只緩解了近心端沒有閉塞的血管及分支動脈的痙攣,從而使血液突然增多;而遠端缺乏可供擴張的側支血管,使近心端血液突然增多,遠端血流反而減少,從而加重了肢體末梢組織的缺血程度,致使壞疽面積擴大或引起新的壞疽。最近文獻報道的反常性壞疽率明顯減少,例如譚鴻雁等嚴格手術指征,有選擇地施行LS治療TAO572例,有效率為94.7%~100.0%。文獻報道:LS術后無效、惡化和截肢的患者,很可能是由于反常性壞疽所致。LS適應證:Ⅰ、Ⅱ期藥物治療效果不佳和缺血不嚴重的患者;Ⅱ、Ⅲ期1~2級病情穩(wěn)定、主干動脈閉塞不廣泛和肢體缺血好轉的患者;局部感染得到有效控制、缺血性疼痛呈好轉趨勢、潰瘍肉芽新鮮和壞疽界限清晰的患者。這些均標志患肢側支循環(huán)基本形成,即LS術后緩解血管痙攣,有效改善血液循環(huán),預防反常性壞疽和可以獲得良好效果的理論基礎。如能在術前準確施行腰交感神經(jīng)節(jié)或股動脈內封閉方法后肢體皮溫升高,有疼痛緩解和舒適感覺,這預示LS效果良好,否則不宜施行LS。2.2血液調整加量竊血現(xiàn)象又稱血液動力的轉移。肢體內的血容量相對穩(wěn)定,在LS后,該側肢體的血液流量因血管擴張而增多,而機體其他部位的血液就會相應減少。有研究者經(jīng)動物實驗證明:狗施行單側交感神經(jīng)切除術后,肢體血液平均增加24.4%,而有70%動物的對側肢體血液減少27%。這種血液的再分配又被稱為血液“借貸現(xiàn)象”。這種改變對缺血不嚴重的對側肢體不會產(chǎn)生明顯影響,但當肢體有嚴重缺血或進行性缺血時,血液的任何減少都有使病情加重的可能?；谏鲜隼碚?當兩側下肢均明顯缺血時,先對缺血重的一側進行手術,待血液循環(huán)好轉以后再施行對側手術,可以避免影響手術效果和防止對側肢體遭受嚴重損害。有些報道中以單例LS居多,兩側先后和同時行LS者亦不少見,但均未提到竊血和兩側手術效果差異問題。TAO兩側下肢受累和缺血差異現(xiàn)象比較普遍,在決定手術前考慮上述理論和觀點是有益的。2.3治療早期tao股神經(jīng)來自于L1~L3腰神經(jīng),沿腰大肌下行在股動脈后外側入股,分出深支入股前肌群,淺支分布于股前外皮膚為感覺神經(jīng)。文獻報道:LS術后神經(jīng)痛的發(fā)病率因關注和疼痛程度不同而有2.1%~100.0%的差異,疼痛比較重者占20%~30%。本文作者采用LS治療早期TAO155例次中,術后神經(jīng)痛50例次(32.3%),其中輕型33次(66.0%),僅在衣被接觸和手觸摸時股皮神經(jīng)區(qū)輕度疼痛,晚間明顯,必要時服一般止痛藥和維生素B族類藥即可;重型17次(34.0%),呈灼熱痛,晚間較重。甚而影響睡眠,常需強效鎮(zhèn)痛劑和大量維生素B族類藥物治療,疼痛多在3~6周內緩解,其中有1例疼痛持續(xù)2.5年還未消失。疼痛原因多認為是由切除交感神經(jīng)時損傷股神經(jīng)、第1交感神經(jīng)節(jié)被腰大肌或和膈肌覆蓋切除不全及過分牽拉或和敷料擦傷所致。這種創(chuàng)傷性神經(jīng)炎大多發(fā)生于傳統(tǒng)LS術后,股神經(jīng)潛行于菲薄的腰大肌膜之下,術中極易被損傷,注意保護多能避免。最近王琦等連續(xù)行LS48例,僅有3例(6.4%)發(fā)生輕型神經(jīng)痛。如果股神經(jīng)被切斷,外陰和股部感覺障礙恢復困難。2.4針刺保瀉率及一般臨床療效胃腸功能紊亂主要表現(xiàn)為不同程度的腸麻痹和腹脹等。文獻報道:腸麻痹發(fā)病率為14.3%和20.8%。腹脹輕者1~3d內自然緩解,必要時可針刺足三里、三陰交、大腸俞等穴位;嚴重時可行胃腸減壓、高滲低壓、灌腸排氣及肌肉注射新斯的明。該并發(fā)癥的原因可能與手術刺激胃腸和腹膜后神經(jīng)叢有關。2.5關于患者情緒一般認為單側第1腰交感神經(jīng)節(jié)切除后,對性功能無明顯影響,但切除兩側第1神經(jīng)節(jié)后陰莖勃起和射精不能者為30.0%~81.4%。盡管部分患者日后有恢復可能,但避免切除男性兩側第1腰交感神經(jīng)節(jié)已成為公認的常規(guī)。以往文獻中曾有切除單側第1腰交感神經(jīng)節(jié)后性功能障礙的報道。本文作者也治療過類似患者3例,第2例二次手術時有意保留膈角下的第1神經(jīng)節(jié),只切除2~4節(jié);第3例只切除單側2~4神經(jīng)節(jié),均出現(xiàn)性功能障礙,確切原因未能肯定。有些男性TAO患者常有雄激素減少、雌激素值高和性功能障礙,這是一個應該考慮的因素。Quayle曾統(tǒng)計12例行雙側LS的平均55歲男性患者,其中術前性功能低下者5例(24%),所以患者性功能狀態(tài)應作為術前常規(guī)予以確定。盧小剛等研究發(fā)現(xiàn):腰交感神經(jīng)節(jié)的數(shù)目、形態(tài)和位置多有變異。在成人尸檢128側腰交感神經(jīng)節(jié),每側1~6個,其中3和4個節(jié)占65%,2個節(jié)占19.5%,5和6個節(jié)占9.4%,1個節(jié)最少占4.7%;其中2例男性有一側為第1交感神經(jīng)缺如;L2和L3神經(jīng)節(jié)融合者最常見,此外連節(jié)和并節(jié)也常見到。對于異常神經(jīng)節(jié),特別是處于L2位置的神經(jīng)節(jié)為何節(jié)有時難以辨認,也有L1節(jié)移位的可能。2.6出汗過多2.7腰靜脈損傷部位統(tǒng)計資料顯示:副腎動脈的出現(xiàn)率按側數(shù)計為(41.8±13.2)%,副腎靜脈為5.5%。LS術中右側應注意下腔靜脈損傷。有研究報道:腰靜脈位于腰交感干淺面者78/114側(68.4%),其中以L4和L5靜脈多見(68側)。王啟華等研究結果顯示:腰靜脈53例位于交感神經(jīng)淺面,占25.7%(53/206)。有的患者膈肌角抵達L3和L4平面,將交感神經(jīng)節(jié)掩蓋其下,在顯露和切除神經(jīng)時嚴防損及周圍組織。3動脈屈曲性病料lcs和vall的治療認定TAO是獨立性疾病已逾百年,至今仍有學者提出21世紀TAO的診斷和治療問題。僅就LS而言,LCS和VALLS在我國還未廣泛開展,特別是對其手術技術特點和并發(fā)癥的防治比較陌生。所以本文作者對3種LS有關問題做簡要陳述。目前,開放性LS的手術經(jīng)驗豐富,技術規(guī)范,指證共識高,且手術并發(fā)癥已降到很低水平。1921年Opple等提出的TAO腎上腺功能亢進學說及應用腎上腺和髓質切除術并用LS可以增效的觀點已受到批判。由于腎上腺是人體應激器官,功能亢進又為許多疾病所共有,因此聯(lián)合手術不比單用LS效果更好。然而最近仍有該聯(lián)合手術的報道。1926年Doppler使用碳酸涂抹動脈破壞外膜交感神經(jīng)纖維,試圖治療動脈痙攣病變,即LCS。1947年Mandl和1949年英國Haxton首先向腰交感神經(jīng)注射石碳酸來治療PAOD。近些年來在CT下定位引導穿刺注射石碳酸或無水酒精已成為LCS的操作常規(guī)。LCS沒有直觀視野,僅以CT影像為依據(jù),由于交感神經(jīng)節(jié)數(shù)目、位置和形態(tài)多變,又與周圍血管關系密切,可能會出現(xiàn)股神經(jīng)痛、腹膜后血腫、輸尿管損傷和硬膜外注射致癱等并發(fā)癥,因此對術者有更高的要求。1973年Witimoser首次通過腹膜后間隙用微創(chuàng)內鏡施行LS。1995年順利誕生了第3個LS方法VALLS。但電視放大的影像畢竟是來自于內鏡有限的視野,由于交感神經(jīng)本身多變和周圍血管的解剖特點,腰交感神經(jīng)相對依附于腰椎前縱韌帶的兩側,被腹主動脈和下腔靜脈半遮蓋,又與右側腰靜脈關系密切,因此手術時應注意腹膜、腸管、輸尿管,重要血管破裂的并發(fā)癥。在開展LCS和VALLS的初期,應該把并發(fā)癥的防治放在非常重要的地位。綜上所述,TAO是以藥物治療為主的慢性疾病,施行任何血管重建術及LS都不能改變TAO動脈疾病的進程,且手術的成功也難以使肢體缺血病變完全消失。所以應避免有單純手術的觀點和忽視藥物治療作用的傾向。催汗是交感神經(jīng)主要功能之一,LS術后肢體皮膚干燥、無汗是術后必然的現(xiàn)象。而出汗過多癥是指術后非交感神經(jīng)切除區(qū)出汗過多而言。文獻中僅有個例報道。主要發(fā)生于兩側LS術后,特別是聯(lián)合胸交感神經(jīng)切除術的患者。本文作者行155例次LS術后有8例(5.2%)并發(fā)出汗過多癥,僅有