論泄瀉的病因病機(jī)

腹瀉通常在診所看到，其病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。但究其原因主要是因脾胃功能的紊亂而引起?！端灸涟搀K集·馬師皇五臟論》說:“脾是臟中之母”。故大凡泄瀉多責(zé)之于脾。古人有“脾胃為后天之本”“氣血生化之源”“脾主運(yùn)化”的認(rèn)識(shí)。若脾的運(yùn)化功能不足,則消化、吸收和運(yùn)輸功能失職,就會(huì)出現(xiàn)泄瀉、少食或不食、腹脹、精神倦怠、消瘦等病理現(xiàn)象。脾的運(yùn)化功能是在胃的合作下共同進(jìn)行的。脾屬陰土,其性喜燥惡濕而主升清;胃屬陽土,其性喜潤(rùn)惡燥而主降濁。脾能升清,能把水谷精微向上輸送到心肺;胃能降濁,能將胃內(nèi)未消化吸收的飼料和水分下送到小腸。兩者一升一降,相輔相成,共同完成運(yùn)化水谷精微。如果脾氣不升,胃氣不降,就會(huì)發(fā)生消化不良,進(jìn)而出現(xiàn)中氣下陷而致腹瀉,脫肛或陰道、子宮脫出等癥。脾在運(yùn)輸水谷精微的同時(shí),還把水液運(yùn)送到周身各組織中去,以發(fā)揮其滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用?！端貑枴へ收摗氛f:“脾主為胃行其津液者也”。由于脾的這種運(yùn)化水濕的功能能使體內(nèi)各個(gè)組織器官既得到水液的濡潤(rùn)滋養(yǎng),又不致發(fā)生水濕的潴留,從而維持著畜體內(nèi)水液代謝的平衡。若脾運(yùn)化水濕的功能失職,?？梢鹦篂a、水腫等各種病理變化。所以《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。運(yùn)化功能雖由脾所主,但還需依賴命門之火(腎陽)的溫煦,才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。若命門火衰時(shí),則火不生土,常引起黎明瀉泄,少食,體衰等癥狀。脾的正常運(yùn)化還與肝的疏泄功能有密切關(guān)系。肝的疏泄功能正常脾胃才得以健運(yùn)。如果肝氣郁滯,疏泄失常,即可引起脾不健運(yùn)、肝脾不和而出現(xiàn)食欲不振,腹痛泄瀉,肝腹脹滿,噯氣等。此外,若飼喂不均,乘饑飼喂過多的飼草或難于消化的谷料;或因脾胃素虛,誤飼大量草料,致使脾運(yùn)不及,草谷不能化導(dǎo),注入大腸為瀉。根據(jù)脾病引起泄瀉的性質(zhì)不同,將其分為以下五型。1辨治—寒濕困脾型泄瀉寒濕為陰邪,易傷機(jī)體的陽氣。根據(jù)脾喜燥而惡濕、脾愛暖的特點(diǎn),寒濕內(nèi)侵則傷及脾胃,致使脾陽不振,寒濕內(nèi)停,運(yùn)化失司而出現(xiàn)泄瀉。一般發(fā)病較急,腸鳴如雷,飲多食少,瀉糞如水,或水糞齊下,耳、鼻、四肢發(fā)涼,口色淡白或青黃,脈象沉遲。如陰寒較重時(shí)則有輕微腹痛起臥現(xiàn)象。遇冷則瀉甚,遇暖則瀉輕。治宜溫中散寒,健脾利水。方用參苓白術(shù)散合理中湯:黨參30g,干姜25g,炙甘草15g,薏苡仁25g,砂仁25g,桔梗20g,山藥25g,炒扁豆20g,陳皮20g,蓮籽20g,大棗肉20g。共研末,開水沖調(diào),候溫灌服。按寒濕皆為陰邪,易損傷脾胃陽氣,致中陽受損,陰寒偏盛出現(xiàn)上述癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C(jī)十九條云:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”。寒濕傷及脾胃,升降失司,清濁不分,下走大腸而作瀉。張景岳云:“大都熱者多實(shí),寒者多虛”。《素問·至真要大論》則說:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。古人根據(jù)長(zhǎng)期臨證實(shí)踐。提出“濕困脾”“脾惡濕”“脾病生濕”的觀點(diǎn),并因此而提出“治濕先治脾”的治濕總則,治療脾胃不足之證用補(bǔ)法。2參治療草—脾氣虛型泄瀉多因飼養(yǎng)使役不當(dāng),長(zhǎng)期過度勞役,草料不足,營(yíng)養(yǎng)低劣;或老齡體虛,久病失治,胃腸蟲積,致使脾氣虛弱,脾陽不振,不能升清散精,脾宜升則健,脾氣不足,脾陽不升,反而下陷,便成泄瀉。癥見病畜精神不振,肷吊毛焦,體質(zhì)羸瘦,眼球下陷,鼻寒耳冷,下唇松弛,腸鳴泄瀉,糞中帶水,糞渣粗糙甚至完谷不化。嚴(yán)重者脫肛、子宮脫垂、呼吸無力、叫聲低微,口色淡白,脈沉細(xì)無力。治宜健脾補(bǔ)中,升陽舉陷。方用補(bǔ)中益氣湯加味:黨參30g,黃芪45g,土炒白術(shù)30g,陳皮25g,當(dāng)歸25g,柴胡15g,升麻15g,炙甘草15g,茯苓25g,豬苓25g。共研細(xì)末,開水沖調(diào),候溫灌服。按由于年老體弱,且長(zhǎng)期飼喂質(zhì)量低劣、營(yíng)養(yǎng)單純的飼草,加之使役太過,致使脾胃虛弱,脾氣不升、化源不足而出現(xiàn)上述諸證。方中參芪術(shù)草以補(bǔ)脾氣之虛為主藥;根據(jù)“脾喜燥而惡濕”、“脾宜升則健”的特性,輔以豬苓、茯苓、陳皮健脾燥濕利水;佐以柴胡、升麻升舉下陷之清陽。使“飲入于胃,游溢精氣,上輔于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行”(《素問·經(jīng)脈別論》),則泄瀉自愈。3見表1,廣南西南大氣原之氣,瀉熱除滿,消滯程序脾的陽氣與腎的陽氣關(guān)系密切,如果種公畜因配種過度,母畜妊娠頻繁,致使命門火衰,釜底無薪,不能溫煦脾陽,脾陽不振,無以運(yùn)化水谷精氣,進(jìn)而引起腎陽不足(窮必及腎),從而導(dǎo)致脾腎陽虛,出現(xiàn)泄瀉諸癥。此外,長(zhǎng)期久瀉不止,損傷脾陽,脾胃虛弱,運(yùn)轉(zhuǎn)無力,又能損及腎陽(子病及母),腎陽無以資助,不能溫養(yǎng)脾土,這樣就形成了惡性循環(huán),引起久瀉不止,久治難愈。癥見久瀉不止,勞役后或夜間(黎明之前)加劇,瀉糞稀薄呈水樣,氣味醒而不臭,尿少,體寒肢冷,腰背和后軀厥冷,腰胯無力,四肢痿軟、浮腫,臥多立少。公畜陽痿或滑精,母畜久不發(fā)情或?qū)遗洳辉?口色淡白,脈細(xì),舌體肥胖綿軟,治宜補(bǔ)腎壯陽,健脾止瀉。方用桂附理中湯合四神散:黨參30g,干姜20g,炒白術(shù)30g,炙甘草10g,炒山藥20g,炒扁豆20g,陳皮15g,茯苓20g,熟附子20g,肉桂20g,肉豆蔻20g,破故紙30g,五味子20g,吳茱萸20g,姜棗為引。共研細(xì)末,開水沖調(diào),候溫灌服。按脾胃為后天之本,腎為先天之本。二者在生理上是互相依賴的,在病理上也是互相影響的,所以脾陽虛可引起腎陽虛,形成脾腎陽虛之證,發(fā)生泄瀉。同時(shí),若腎陽虛則脾陽也虛,同樣可以出現(xiàn)泄瀉。如《內(nèi)經(jīng)》說:“腎為胃之關(guān),關(guān)閉不密,則下流大腸成瀉?！薄毒霸廊珪ば篂a》篇指出:“腎為胃之關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉皆腎臟所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,……陰氣極盛之時(shí),則令人洞泄不止也”。腎陽不足,命火衰退,不能溫煦脾胃,以助脾胃的消化吸收而成泄瀉。所以治療時(shí)可脾腎雙補(bǔ),補(bǔ)命火可生脾土(先天生后天),是“補(bǔ)腎即補(bǔ)脾”之理。補(bǔ)脾可養(yǎng)腎(后天養(yǎng)先天)。服用上方可補(bǔ)腎暖脾、固腸止瀉,適用于脾腎陽虛泄瀉清稀,久瀉不止,尤以黎明前瀉盛者。方中肉桂、干姜能溫運(yùn)中焦,治脾胃陽虛寒盛;附子振奮周身之陽,溫腎祛寒;黨參補(bǔ)氣健脾;白術(shù)健脾燥濕;破故紙善補(bǔ)命門之火,溫養(yǎng)脾陽;肉豆蔻溫脾、澀腸止瀉;吳茱萸溫中祛寒;五味子酸斂固澀,取以陰中求陽之意;另加茯苓甘淡利濕;山藥益氣補(bǔ)虛。諸藥共成溫腎暖神、固腸止瀉之劑。4以肝主疏泄—肝郁脾虛型泄瀉肝脾的關(guān)系是相生又相克。土能生萬物,肝血充盈又靠脾所運(yùn)化的水谷精氣化生,而脾胃之所以能正常運(yùn)化,又賴肝氣的疏泄功能。如果粗暴使役,鞭策太急,致使肝氣郁結(jié),不但不能疏泄脾胃之氣機(jī),而且橫逆克伐脾土,使脾胃之機(jī)升降失調(diào),運(yùn)化失常?！扒鍤庠谙?則生飧泄”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。腹痛泄瀉,噯氣,食欲、反芻減少;或鞭策、粗暴追趕,使役時(shí)即腹痛作泄,精神沉郁,口色青黃,脈弦等癥狀。治療時(shí)遵照《難經(jīng)·七十難》“見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣”的古訓(xùn),采取抑肝扶脾的治療原則,方用逍遙散:當(dāng)歸30g,白芍30g,白術(shù)30g,柴胡40g,茯苓30g,甘草15g,薄荷15g,煨姜15g。研細(xì)末,開水沖調(diào),候溫灌服。若服藥后腹痛不減者可加藿香、枳殼、香附、并加重白芍用量。按肝主疏泄,能助脾胃腐熟和運(yùn)化,若使役過度,或粗暴使役,郁怒傷肝,使肝脾不和,肝氣郁滯,橫逆犯脾而成泄瀉。正如《司牧安驥集·故先生清濁五臟論》中指出:“肝家有病傳于脾,大來克土必災(zāi)生”。所以治療時(shí)不但要疏肝氣使之恢復(fù)條達(dá)之性,而且還要補(bǔ)益脾氣,使木疏土實(shí),泄瀉自止。方中柴胡疏肝解郁為主藥;肝郁最易影響脾胃,使脾不健運(yùn),故以茯苓、白術(shù)滲濕健脾;甘草和中;煨姜暖胃溫腸為輔藥;肝為藏血之臟,肝郁則血虛,故以白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰且止痛(白芍能柔肝止痛)為佐藥;薄荷質(zhì)輕以去實(shí),入肝疏散透達(dá)氣機(jī)并引諸藥入肝經(jīng)而為使藥。故本方不先為疏肝理脾,抑木扶土之劑,若辨證準(zhǔn)確,無不奏效。5消滯健脾以養(yǎng)胃多因乘饑喂過多的草料或突然更換飼料,飼喂難以消化的精料,或因偷食過多而損傷脾胃,脾運(yùn)不及,傳導(dǎo)失職,升降失調(diào)而發(fā)生泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》篇說:“飲食不節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉利作矣”。治宜消食導(dǎo)滯、健脾開胃。方用三消散(《中獸醫(yī)治療學(xué)》):焦山楂、炒神曲、炒麥芽各45g,川厚樸30g,陳皮30g,蒼術(shù)30g,萊菔子30g,甘草15g。共研細(xì)末,開水沖調(diào),候溫灌服。按傷食泄瀉是因病畜食入過多難以消化的草料而使脾胃運(yùn)化功能失常,脾運(yùn)不及,草谷不能化導(dǎo),繼而注入大腸作瀉?！端貑枴け哉摗氛f:“飲食自倍,腸胃乃傷”。根據(jù)六腑以通為補(bǔ)的特點(diǎn),采取消食導(dǎo)滯,健脾和胃的治療原則,可收到較為顯著的效果。方中焦山楂、炒神曲、炒麥芽消積化滯為主藥;枳殼順氣寬腸;陳皮理氣調(diào)中;萊菔子消食除脹為輔助藥;脾失健運(yùn),水濕停留;故以蒼術(shù)燥濕升陽;厚樸除濕散滿為佐藥;甘草和中調(diào)和諸藥