內(nèi)鏡超聲對(duì)直腸類癌的診斷價(jià)值

直腸腫瘤通常罕見，早期無(wú)明顯癥狀，診斷困難。以往術(shù)前診斷主要依靠結(jié)腸鏡,但不能明確腫瘤性質(zhì)和大小,有無(wú)肌層和淋巴血管的浸潤(rùn)。近年來(lái)內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography,EUS)在消化道疾病診斷方面獲得了廣泛的應(yīng)用,但有關(guān)直腸類癌的研究則較少。我們應(yīng)用微超聲探頭對(duì)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫瘤進(jìn)行超聲檢查,探討內(nèi)鏡超聲對(duì)直腸類癌的診斷價(jià)值,同時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopicsubmucosalresection,ESMR)治療直腸類癌。數(shù)據(jù)和方法一、超聲檢查方法選擇2003年1月至2005年12月應(yīng)用微超聲探頭對(duì)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的黏膜正常的大腸隆起性病灶126例進(jìn)行超聲檢查。其中男72例,女54例,年齡25～73歲,平均56.7歲。二、超聲診斷和病理檢查采用OlympusCFQ240電子腸鏡和OlympusEUM30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)。微超聲探頭采用OlympusUM2R和UM3R,頻率分別為12MHz和20MHz。COOK公司Shortshot痔瘡多環(huán)套扎器(4環(huán),外徑1.5cm,長(zhǎng)度12.7cm)。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜正常的大腸隆起性病灶后,肌肉注射地西泮5mg,靜脈注射東莨菪堿10mg。采用脫氣水充盈法對(duì)病灶進(jìn)行超聲掃描,觀察病灶大小、外形、邊界和內(nèi)部回聲強(qiáng)度。根據(jù)病灶和鄰近正常腸壁的結(jié)構(gòu)判斷病灶所處的腸壁層次和起源,根據(jù)病灶所在腸壁的層次和回聲強(qiáng)度判斷其性質(zhì)。本研究為回顧性研究。腸鏡下行細(xì)針穿刺或深活檢病理檢查,比較超聲診斷和病理檢查結(jié)果。根據(jù)超聲診斷和病理檢查結(jié)果,選擇來(lái)源于黏膜下層、回聲欠均勻、邊界清晰、無(wú)固有肌層和血管浸潤(rùn)的類癌行腸鏡下的腫瘤切除。腸鏡下于腫瘤根部注射生理鹽水,應(yīng)用Shortshot痔瘡多環(huán)套扎器對(duì)病灶負(fù)壓吸引進(jìn)行圈套結(jié)扎(圖1),再在圈套皮圈根部一并電切皮圈和病灶(圖2)。酯類癌病例手術(shù)處理126例大腸黏膜下腫瘤中平滑肌瘤31例,淋巴管瘤29例,脂肪瘤26例,類癌25例,直腸腔外膿腫8例,直腸腔外黏液囊腫4例,腸氣囊腫癥3例。4例脂肪瘤未得到病理證實(shí),3例巨大平滑肌瘤誤診為平滑肌肉瘤。25例類癌全部位于直腸,分別距肛緣4～15cm,病灶大小0.3～1.5cm,無(wú)固有肌層和血管浸潤(rùn)。所有類癌病例全部得到病理證實(shí),超聲診斷準(zhǔn)確率100%。腸鏡下直腸類癌表現(xiàn)為黏膜下腫塊突向腸腔內(nèi),廣基隆起,黃色或蒼白色,質(zhì)地較硬(圖3)。直腸類癌超聲下表現(xiàn)為黏膜下層(sm)的邊界清晰、回聲欠均勻的低回聲腫塊(圖4)。25例直腸類癌全部行內(nèi)鏡黏膜下切除,無(wú)一例出現(xiàn)出血和穿孔,切除標(biāo)本邊緣和基底均無(wú)腫瘤累及(圖5,圖6)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年(平均1.5年),無(wú)一例腫瘤復(fù)發(fā)。討論一、腸鏡檢查及超聲檢查的應(yīng)用由于大部分直腸類癌缺乏特異性或根本無(wú)明顯癥狀,其診斷主要依靠直腸指檢、腸鏡和X線檢查,最后確診須靠病理。直腸類癌一般發(fā)生于齒線上4～13cm腸段內(nèi),單發(fā),其中絕大部分位于8cm以下,直腸指檢多可觸及。如直腸指檢發(fā)現(xiàn)圓形、光滑的黏膜下硬結(jié),應(yīng)警惕本病。腸鏡及其活檢是確診的主要方法。腸鏡下典型的直腸類癌為黏膜下結(jié)節(jié)狀隆起,直徑多<1cm,其活檢陽(yáng)性率取決于取材技術(shù)。但普通腸鏡很難正確判斷直腸類癌的真正大小、腸壁起源和組織學(xué)特征,確定腫塊浸潤(rùn)深度最有效的方法是直腸內(nèi)鏡超聲檢查。內(nèi)鏡超聲的出現(xiàn)為直腸類癌的診斷提供了一個(gè)全新的方法,它能顯示直腸壁的整個(gè)結(jié)構(gòu)。由于使用高頻探頭,因此在腸鏡的指導(dǎo)下能準(zhǔn)確定位,置探頭于腸壁隆起處進(jìn)行超聲檢查,顯示病灶與直腸壁各層次的關(guān)系,判斷直腸類癌的起源。本研究發(fā)現(xiàn),直腸類癌表現(xiàn)為第3層(sm)的邊界清晰、回聲欠均勻的低回聲腫塊。本組126例表面黏膜正常的隆起性病灶,結(jié)腸鏡檢查疑為黏膜下腫瘤,內(nèi)鏡超聲清楚顯示腸壁和腫瘤的各層結(jié)構(gòu),其中25例直腸類癌全部得到正確診斷。直腸類癌的大小可以通過(guò)內(nèi)鏡超聲檢測(cè),本研究的最小直腸類癌為3mm。超聲頻率越低,超聲對(duì)組織的穿透越深,對(duì)腫瘤及周圍組織器官的觀察越清晰。20MHz頻率對(duì)表淺和較小腫瘤的診斷較為適宜,而7.5MHz頻率對(duì)較大腫瘤和周圍組織診斷較為適宜。腸鏡下微探頭超聲檢查可以明確直腸類癌的腸壁來(lái)源、大小、內(nèi)部回聲性質(zhì)、邊界、有無(wú)肌層和周圍血管浸潤(rùn),對(duì)于直腸類癌良惡性的鑒別,與其他黏膜下腫瘤的鑒別診斷有很高的準(zhǔn)確率,同時(shí)可以與腸腔外壓迫病變相鑒別。二、超聲內(nèi)鏡檢查直腸類癌從組織學(xué)上較難判斷其惡性程度,判斷主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤(rùn)深度和組織學(xué)分化程度,其中以腫瘤大小和是否侵入肌層最為重要。研究表明,腫瘤惡性程度與大小顯著相關(guān),腫瘤直徑≥2.0cm者60%～80%轉(zhuǎn)移,1.0～1.9cm者10%～15%轉(zhuǎn)移,<1.0cm者轉(zhuǎn)移不足2%。腫瘤直徑是否>2.0cm可作為判斷直腸類癌惡性度高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。因直腸類癌2/3直徑<1.0cm,所以本病大部分為低度惡性。當(dāng)腫瘤直徑>2.0cm,表面潰瘍形成臍凹或菜花狀,有固有肌層和淋巴血管浸潤(rùn),提示腫瘤為高度惡性。超聲內(nèi)鏡可以明確腫瘤的大小和浸潤(rùn)深度,有助于腫瘤惡性程度的判斷。直腸黏膜下腫瘤腸鏡下活檢通常為正常黏膜組織。根據(jù)腸鏡下腫塊的色調(diào),活檢鉗壓迫腫塊是否出現(xiàn)凹痕(cushionsign),腫塊的超聲內(nèi)鏡圖像可以將直腸類癌與脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤等其他黏膜下腫瘤區(qū)別開來(lái)。三、早期電切切除癌組織殘留的方法直腸類癌直徑<2cm者多為低度惡性,可以僅作局部切除,高度惡性者應(yīng)作根治性手術(shù)。由于超聲內(nèi)鏡在臨床得到廣泛應(yīng)用,可以避免手術(shù)范圍的過(guò)大或不足。臨床上應(yīng)根據(jù)腫塊的大小,結(jié)合浸潤(rùn)深度及組織學(xué)類型選擇最佳手術(shù)方式。若腫瘤≤1.5cm、浸潤(rùn)深度沒有超出黏膜下層,可行腸鏡下局部切除。直腸類癌腸鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無(wú)類癌組織,各邊緣0.2cm以上非類癌組織。腸鏡下切除必須保證基底無(wú)類癌組織殘留,方法有標(biāo)準(zhǔn)的息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(ES-MR)。對(duì)于0.5cm左右的直腸類癌,采用息肉切除術(shù),黏膜下注射生理鹽水后可以直接應(yīng)用圈套器圈套類癌進(jìn)行電切,創(chuàng)面一般不會(huì)有腫瘤殘留。由于直腸類癌主要位于黏膜下,對(duì)于超過(guò)0.5cm的類癌,為避免腫瘤殘留,切除方式以ESMR更為有效。ESMR是通過(guò)黏膜下注射生理鹽水,應(yīng)用圈套結(jié)扎器負(fù)壓吸引后對(duì)類癌圈套結(jié)扎,形成息肉樣隆起,再在圈套皮圈根部電切。本組25例直腸類癌病例經(jīng)ESMR無(wú)一例腫瘤殘留,也無(wú)腸穿孔和出血等并發(fā)癥發(fā)生。我們體會(huì),此法切除組織較深,可以避免類癌組織的殘留,由于大部分類癌位于直腸下端,不會(huì)引起腸穿孔,值得推廣應(yīng)用。ESMR也可通過(guò)黏膜下注射生理鹽水和負(fù)壓吸引(腸鏡頭端附加透明帽),應(yīng)用尼龍繩在類癌根部進(jìn)行圈套結(jié)扎,再在尼龍繩深面進(jìn)行圈套,將尼龍繩和腫瘤一并切除。ESMR后創(chuàng)面有滲血或活動(dòng)性出血者,可予電灼止血,或注射硬化劑予以止血。對(duì)于ESMR后病理證實(shí)基底有類癌