脈診的軀體定位法

在《內經》時代，關于脈象特征的定位有很多討論。如《素問·脈要精微論》有言:“尺內兩傍,則季脅也,尺外以候腎,尺里以侯腹。中附上,左外以候肝,內以侯鬲;右外以候胃,內以侯脾。上附上,右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以侯膻中。前以侯前,后以侯后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。”筆者在廣泛搜集歷代醫(yī)籍相關論述的基礎上,結合導師齊向華教授的臨證經驗,將脈診的軀體定位法歸納為以下兩類情況。1根據脈象特征指定位置根據脈象特征顯現部位定病位是指根據特征脈象所顯現的特征部位來推斷機體病變的部位。常用的定位方法主要有以下幾種。1.1關定位法的特點三關定位法是三部九候法的衍化,最早見于《脈經》。三部九候法是遍身診法的名稱與內容,《難經》沿用此名并賦予了新的含義,以將它作為獨取寸口的具體方法,它提出:“三部者,寸關尺也,九候者,浮中沉也?！痹凇峨y經》的基礎上,《脈經》最早提出將三關與五臟、六腑、十二經相匹配,確立了三關定位法之名,形成了三關定位法的大體框架?！睹}經》引《脈法贊》之文曰:“心部在左手關前寸口是也,……以小腸合為腑;……肝部在左手關上是也,……以膽合為腑:……腎部在左手關后尺中是也,……以膀胱合為腑;……肺部在右手關前寸后是也,……以大腸合為腑;……脾部在右手關上是也,……以胃合為腑;……腎部在右手關后尺中是也,……以膀胱合為腑;……”由此,三關定位法經過后世歷代醫(yī)家的不斷豐富和完善,皆已各成體系。暫取《難經》、《脈經》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》等幾家具有代表性的觀點為例:雙手寸關尺的五臟定位及關部的膽、胃定位是一致的,沒有分歧;只是腑的分屬有歧義?！峨y經》、《脈經》一致認為左寸分屬小腸,左尺分屬膀胱,右寸分屬大腸,右尺分屬命門;《景岳全書》認為左寸分屬心包絡,左尺分屬膀胱和大腸,右寸分屬膻中,右尺分屬三焦、命門和小腸;《醫(yī)宗金鑒》認為左寸分屬膻中,左尺分屬膀胱和小腸,右寸分屬胸中,右尺分屬小腸。由此可以看出,古代醫(yī)家對脈診軀體定位的觀點有很多爭議?，F僅借《診宗三昧》中一段話來解釋一下這些不同軀體定位的爭議:“或問:古人以三部位分藏府,而大小腸之脈,或隸之于兩寸,或隸之兩尺,未審孰是孰非,愿示一定之理,以解學人之惑。答曰:皆是也,皆非也,似是而非也。緣經無顯論,所以擬議無憑。要知兩手三部,咸非藏府定位,不過假道以行諸經之氣耳。”從目前研究結果來看,脈象信息具有的多元性,因此才出現了寸口部位與組織器官不同的分屬體系。許躍遠氏所論述的人體組織器官在寸口的分屬與古代三部九候的定位基本相同,是一個頭部朝向遠端的人體縮影?！督鹗厦}學》中不分寸關尺三部,而是將脈管血流分為A、B兩段,其中A段對應的是身體上半部位的組織器官,B段對應的是身體下半部位的組織器官,A段是脈搏上升支,位于傳統(tǒng)脈診的尺部和關部,B段是下降支,處于傳統(tǒng)脈診的關部和寸部。因此,身體上半部組織器官的病變信息可以從傳統(tǒng)的關尺部獲得,而身體下半部組織器官的信息可以從寸關部獲得,而且是越是位于身體下部的器官越是要在橈動脈的遠端獲得。1.2金氏脈學中“東南角”的動力組織有三種不同的組織主體,易產生學習機制五部定位法最早見于《難經》。五部定位法是將寸口部位從肌表到“按之至骨”的范圍按深淺順序依次分為五等份:肺部、心部、脾部、肝部、腎部,合為“五部”。五部再分為三個層次,合為十五個層次。正如《難經》中有云:“初持脈,如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重者,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之到骨,舉指來疾者,腎部也?！贝酥兴啤拜摹奔创韺哟?每一菽就是一個層次。《脈理求真》也有相關論述:“六脈之浮,皆可以候心肺;六部之沉皆可以候兩腎;六部之中,皆可以候肝脾?！逼渲袑τ谀I部的定位,周學海有自己獨特的看法,《脈義簡摩》有云:“脈之體,血也。其動者,氣也,腎間水火所蒸也。按之至骨,則脈氣不能過于指下,微舉其指,其來頓疾于前,此間腎氣蒸動,勃不可遏,故曰腎部也?！苯鹗厦}學將每層脈動細分為A、B、C三個動組,A組又分為A1、A2、A3三個動點,B組分為B1、B2、B3三個動點,C組分為C1、C2兩個動點。動點徑向還有淺層面和深層面兩個部分,橫向包括前點位和后點位兩個部分。點位和層面的結合即為脈點,脈點對應著該層脈動所對應的組織器官中某一確定區(qū)域。大概說來,位于橫膈肌之上的臟器對應于脈搏的上升支,膈肌以下的臟器包括下肢對應于下降支,腹側體表或靠近腹側體表的組織對應于淺側,向后依次為中層、深層,骨組織多對應于底層。從金氏脈學的這種學說及其目前發(fā)展態(tài)勢來說,五部定位法是有其存在依據及臨床實用價值的。1.3浮定位法浮沉定位法歷代有不同的描述與臨床意義。具體來說,有以下兩種。1.1.1浮標表面最早見于《內經》。脈位“浮”表示正邪交爭于表,因此病位在肌表;脈位“沉”表示正邪交戰(zhàn)于里,因此病位在內里。1.1.2浮于未病之位,除雜“一焦”的病證最早見于《內經》。“浮為病在上,沉為病在下”。脈象“浮”,表示邪在身體的上部,則病位在上;脈象“沉”表示邪在身體的下部,則病位在下。關于浮沉定上下的方法,在清代醫(yī)家王燕昌的《王氏醫(yī)存》中論述頗為詳細:“臨證則寸主上焦,關主中焦,尺主下焦。頭左偏病,則左寸浮上于魚際;不上魚際,但主膻中。左少腹、腿足病,則左尺浮;下于尺澤,但主小腸、膀胱。頭右偏病,則右寸浮上與魚際;不上魚際,但主胸膈。右少腹,腿足病,則右尺浮下于尺澤;不下尺澤,但主大腸。腹左偏于膽經病,則左關浮;腹右偏于胃經病,則右關浮?！?.4橈動的脈診特征周學海認為橈動脈的尺、橈側管壁與脈象的浮沉具有同等重要的臨床診斷意義,即橈動脈的橈側緣與浮脈的意義相同,橈動脈的尺側緣與沉脈的意義相同。脈管四周的“暈”也表示病在外,周學海曾說:“凡風寒濕寒從上從表受著,脈之浮分,必有一層硬殼,指下微硬,兩傍有邊成線,起伏不大,應指微有力;略按則皮殼不見矣,其脈即漸窄,反不及上面之寬矣,卻有兩傍無邊,散漫不能成線”,“凡風寒濕寒從下受著,其脈之浮分,不見皮殼,或有邊,或無邊,應指無力,約略中線稍硬;略按則中線在指下漸勁,起伏不大,而脈形漸寬矣;再重按,則僅留中線如絲,指下梗梗,無起伏也”(《周學海醫(yī)學全書》)。橈動脈壁之外周組織的脈診特征也具有診斷價值。如《蠢子醫(yī)》曾記載:“右寸外邊倒一線,右膀疼痛不能堪;左寸外邊倒一線,左膀疼痛不能堪。”現代名醫(yī)彭應天,發(fā)明“藥、脈、證、方相印法”,其記述“獨活脈象:浮取手尺部脈管外側另出現一線狀脈,與管壁處于若即若離之間。證候:腰痛、下肢痛、胯痛;病因:風寒濕侵襲腰腿?！标P于脈道尺側緣與橈側緣的理論,現代脈學研究者許躍遠氏認為,橈動脈的尺側緣分屬人體腹前各組織,橈側緣分屬人體側面及后背體表的軟組織。許躍遠氏將這種現象稱之為“邊脈”,即軀體神經傳感的信息在脈管壁上的投影多是線、邊的脈感,并常出現在脈道的某側邊緣,并且這種特異脈感與臟器在寸口的定位分屬相吻合。由此,根據邊脈位于尺側、橈側的不同,來診斷臟器和四肢軀干的病變。1.5陰陽升降,總不外陰陽變化之義古代醫(yī)家認為左右手脈對確定病位的表里具有診斷學意義。如《診家樞要》說:“左脈不和,為病在表,為陽,在四肢;右脈不和,為病在里,為陰,主腹臟,以此推之?！薄睹}義簡摩》云:“《難知》謂傷寒以左為表,右為里;雜病以右為表,左為里。信然。按左右表里,無論如何顛倒來說,總不外陰陽升降之義。經言:左右者,陰陽之道路也。陽自左生,陰自右降。升者,其本在下,其末在上;降者,其本在上,其末在下。內傷者,傷陰是從內其撓陰之歸路,降者不利,故脈右盛;外感者,傷陽是從外遏其陽之出路,升者不利,故脈左盛?！?.6覆溢脈就是超本位此種定位法出自《內經》,發(fā)展于《蠢子醫(yī)》。《蠢子醫(yī)》中雖然沒有明顯提出覆溢脈象,但是卻明確描述了這兩種脈象的脈象特征、病機特點以及治療原則和具體用藥。在脈象描述方面,《蠢子醫(yī)》認為覆溢脈就是超出本位,如原文所述“脈在上下,指脈出本位言”。在病機方面,以溢脈為例,此書認為是“氣火上沖”,治療上當遵循“凡當上沖極盛之時,以治上為主,而治下次之”的原則。2“陰陽相維,營衛(wèi)和諧”的文獻記載根據脈象的形態(tài)特征辨別疾病的部位,主要是通過對奇經八脈的脈象特征進行辨識,從而確定病變部位。機體處于正常狀態(tài)時,奇經八脈的脈象特征是不可辨識的。若奇經八脈有脈可辨時,即表明機體處于某種疾病狀態(tài)下,正如《內經》所云“善者不可得見,惡者可見”。下面主要引用清代沈金鰲的《脈象統(tǒng)類》和林之翰的《四診決微》中關于此問題的論述,進行簡單的印證舉例?，F主要引用奇經八脈中之陽維脈,不一而足。“陽維侯一身之表。以左手為主,其脈從寸部斜至外者是也。右手反看。本脈起于諸陽之會,所以維于陽。蓋人身之衛(wèi)分即是陽,陽維維陽即是維衛(wèi),衛(wèi)主表,故陽維受邪為病亦在表,寸為陽部,外亦為陽位,從寸斜至外,不離乎陽也?！薄端脑\決微》中有云:“陽維脈,尺內斜上至寸。叔和曰:動苦肌肉痹癢,皮膚痛,下部不仁,汗出而寒;又苦癲仆羊鳴,手足相引,甚者失音不能言。宜取客主人。潔古云:衛(wèi)為陽,主表。陽維受邪,為病在表,故苦寒熱。營為陰,主里。陰維受邪,為病在里,故苦心痛。陰陽相維,則營衛(wèi)和諧。營衛(wèi)不諧,則悵然失志,不能自收訖矣?！蹦壳?奇經八脈診法的古代相關論述較為少見,并且現今的研究者很少,在其臨床根據和實用價值方面很難得到確定,還需要進一步的研究和證明。3關定位法以上所述,為在古代相關醫(yī)學典籍的基礎上總結而得出的。不同的定位法有其不同的使用方法;或者可