機械通氣Mechanical

Ventilation????機械通氣的目的

維持適應的通氣量改善肺的氣體交換功能減少自主呼吸作功霧化，注入或吸入性經(jīng)氣道給藥的治療機械通氣的適應證?????急性氧合障礙

呼吸運動障礙

急慢性通氣功能障礙

心肺復蘇

大手術后麻醉蘇醒呼吸機與病人的連接

?

經(jīng)口氣管插管?

經(jīng)鼻氣管插管?

氣管切開?

面罩，鼻罩，喉罩

?

與病人溝通機械通氣的并發(fā)癥

?

肺損傷–––––氣壓傷(Barotrauma)容量傷(Volotrauma)復張/去復張(Recruit/Derecruit)

生物傷（Biotrauma）

氧中毒(Oxygen

toxication)?

循環(huán)系統(tǒng)的影響–

低容量休克不用PEEP–

Fanton/Glenn術后不用PEEP呼吸機通氣管道?

確

認

通

氣

管

道連接正

確、不

漏氣

–

吸

、

呼

潮

氣

量比較–

聽

診

法?

確

認

氣

管

插

管位置、

深度正

確

–

經(jīng)

口

插

管

2

1～24Cm–

雙

肺

呼

吸

音

聽診–

X

光

胸

片

確

認–

呼

出

潮

氣

量?

氣

管

切

開

氣

道確認–

呼

吸

音–

呼

出

潮

氣

量–

呼

出

氣

C

O2模式

Mode

?

控制通氣–

病情極度不穩(wěn)定–

胸廓、縱隔極度不穩(wěn)定–

嚴重的ARDS(P/F<120mmHg)

?

輔助通氣–

多數(shù)的低氧狀態(tài)的治療–

麻醉蘇醒–

每日喚醒、每日SBT模式

Mode???控制通氣：–

VCV–

PCV輔助通氣：–

PSV,

VSV,

PPS,

PAV,

–

NAVA–

ATC,

TC

(

模擬拔管)

–

Smartcare雙重模式，閉環(huán)????有條件的患者應保持自主

呼吸自主呼吸應該帶來好處，

而不是危險如果有不能解決的人機對

抗、心肺負擔太大，需要

改用控制通氣嚴重ARDS伴自主呼吸非

常急促，應該用控制通氣–

PRVC,

VC+,

VTPC,–

ASV,–

et

alVC，

PCPressureVC

PC流速（Flow

）

流速自主呼吸時的驅動壓

壓力

/

容量PIP/PplateauPAV,

PPS,

NAVAPC,

PSVC,

VS,

PRVC0Patient

effortDean

HessRESPIRATORY

CARE

?

OCTOBER

2011

VOL

56

NO

10跨肺壓？保持自主呼吸有利于急性呼吸衰竭的治療Current

Opinion

in

Critical

Care

2005,

11:63

–68Current

Opinion

in

Critical

Care

2002,

8:51–57保持自主呼吸一定好嗎？Gainnier

et

al.

Crit

Care

Med

2004Forel

et

al.

CCM

2006ACURASYSMortality

d90

andPaO2/FiO2ACURASYSPneumothorax?對于有創(chuàng)機械通氣患者，應該鎮(zhèn)靜?不符合ARDS的通氣患者，避免使用肌松藥?重癥ARDS患者（P/F<150）,48小時內(nèi)使用肌松藥壓力支持(Pressure

Support)

容量支持(Volome

Support)?

PS/VS是對自主呼吸的輔助?

PS/VS的I:E由自主呼吸決定?

PS/VS吸氣相的切換?

Esens,

Rise

time???PRVC呼吸機自動調(diào)整吸氣壓力

計算病人的動態(tài)順應性

達到設定的潮氣量與通氣量?

Pinsp每次調(diào)整

≤

3CmH2O

?

Pinsp

≤

Pmax

-

5CmH2O?設置

I:E,

VT,

VE,

RR流率。壓力“雙重模式”算法簡述雙重模式中

的目標通氣

PTARGET

PTARGETPTARGET吸氣VT目標容量(500

ml)CL或病人需求減少恢復VT(500

ml)(400

ml)

VTCL

或病人需求增加

VT

(600

ml)VT

(500

ml)restored呼氣與PRVC相似的有

?

Autoflow?

VC+–

840:

VV+

=

VC+

+

VS?

Volume

Guarantee?

VTPC?

APV(Galileo-適應性壓力通氣)雙重目標模式的目標

?

壓力,

容量?

盡量降低氣道壓力?

保證病人所需要的潮氣量VS/PRVC需要注意：當病人自主呼吸突然增加時，會導致VT

增大，而此時呼吸機提供的壓力會下降。

如果遇到這種情況，應改用其它通氣模

式。??新模式的目的對ARDS呼吸病理生理的新認識

呼吸機導致的肺損傷VILI–氣壓傷、容量傷、生物傷等????通氣/血流比病人呼吸作功

WOBp維持在合理的范圍內(nèi)

病人-呼吸機同步肺保護性機械通氣

Lung

protect

ventilationPressureAPRVPhighTimePlowCritical

Care

2006,

10:236支持水平應當合理Overshootsupraplateau壓力上升時間與吸氣終止InspirationterminationCriteria(Esens)25%

of

peakflow

in

mostcasesTi

in

PSV以往呼吸機的固定EsensVentilatorFlow

Cycling

ThresholdAdult

Star25%

of

peak

inspiratory

flowBear

100030%

of

peak

inspiratory

flowBird

840025%

of

peak

inspiratory

flowDr?ger

Evita

425%

of

peak

inspiratory

flow

(adult)6%

of

peak

inspiratory

flow

(pediatric

&

neonates)Puritan

Bennett

72005

L/minSiemens

Servo

3005%

of

peak

inspiratory

flowSiemens

Servo

90025%

of

peak

inspiratory

flowVersamed

iVent25%

of

peak

inspiratory

flowNewport

E200Variable:

(

+

?

x

TI)

x

PF

where:

,

?,

and

are

constants;TI

is

elapsed

inspiratory

time;PF

is

peak

inspiratory

flow

rateRespironics

BiPAP

VisionVariable.

Breath

cycles

off

if

patient

flow

waveform

crosses

the

offset

flow

shape

signal,

if

patient

flow

crosses

the

SET

(spontaneous

expiratory

threshold)

or

patient

flow

changes

directionVentilatorHamilton

GalileoPuritan

Bennett

840Cardiopulmonary

Corp.VenturiPulmonetic

LTV1000Siemens

Servo-iRange

of

Flow

Cycling

Threshold

5%-

70%

of

peak

inspiratory

flow

1%-

45%

of

peak

inspiratory

flow5%-

80%

of

peak

inspiratory

flow

10%

-

40%

of

peak

inspiratory

flow0%-

40%

of

peak

inspiratory

flow現(xiàn)代呼吸機的可調(diào)EsensEsens設置過高,

Flowsensor

失效PAV+與PPS?

PAV+:

proportional

assisted

ventilation

–

比例輔助通氣?

PPS:

proportional

pressure

support–

比例壓力支持?

都是對病人自主呼吸的輔助和支持?

都是對流速和容量二個因素分別支持

?

需要人工設置流速與容量支持比例Patient

brainPAV+

is

a

simple

modeThe

physician

just

sets

the

%

ofsupport,

FIO2

and

PEEPand

the

ventilator

is

responsible

for

thesynchronyPhysician

brainInformationResponseNAVA（Neural

Adjusted

VentilatoryAssist）NAVA

level的算法原理P

(cm

H2O)20421100.5Edi

(μV)1020Ppeak

(Pest)

in

NAVA

==

NAVA

Level

x

(Edi

peak

–

Edi

min)

+

PEEPNeural

Adjusted

Ventilatory

AssistNAVALUNG

PROTECTIVEVENTILAITONDEATHcytokines,mfMechanical

VentilationBiochemical

Injury(Biotrauma)Epithelium/interstitiumcomplement,PGs,

LTs,

ROS,proteasesbacterianeutrophilsDistal

Organ

DysfunctionBiophysicalInjury?

shear?

overdistention?

cyclic

stretch?

D

intrathoracicpressure

alveolar-capillarypermeability

cardiac

output

organ

perfusionSlutsky,

Tremblay

Am

J

Resp

Crit

Care

Med

.

1998;

Imai

et

al

JAMA

289:2104-2112,20031.2.3.4.5.肺保護機械通氣策略推薦對ALI/ARDS病人應用6ml/kg（預測體重）的

目標潮氣量。（1B）推薦對ALI/ARDS病人進行平臺壓監(jiān)測，對于被動

通氣的病人初始平臺壓目標設定在≤30cmH2O;檢測

平臺壓時應當考慮到胸廓的順應性。（1C）

推薦對ALI/ARDS病人在必要降低平臺壓或減少潮

氣量時施行允許性高碳酸血癥（PaCO2水平高于

病前）。（1C）推薦設定PEEP以阻止張開的肺在呼氣末塌陷。

（1C）建議在有經(jīng)驗的單位，對于需要可能有害的FiO2和

平臺壓的ALI/ARDS病人在沒有不良后果高風險的

條件下應用俯臥位通氣。（2C）SSC

2008

（

Bundle）

Crit

Care

Med

2008

Vol.

36,

No.

1中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）推薦意見7：對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺

保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-

35cmH2O（推薦級別：B級）推薦意見8：可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷

肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）Pressure

Volume

CurvesPEEP

needsto

be

abovehere?

(yes)PEEP

needs

tobe

above

here?機械通氣的撤機?

撤離呼吸機的生理指標

?

撤機的方法–直接撤機–間斷T形管撤機

–過渡撤機(SIMV+PSV)*

–間斷撤機自主呼吸試驗

(SBT)?

包括三分鐘T-管試驗和CPAP

5cmH2O/

psv

試驗

?

當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣：–

1

呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜105–

2

呼吸頻率應＞8或＜35次/分–

3

自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤–

4

心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律

失常–

5

氧飽和度應＞90%中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）ARDS的治療新探索???俯臥位通氣

肺復張術高頻通氣?

ECMO/ECCO2R?

IVOX?部分液體通氣無創(chuàng)機械通氣NONINVASIVE

Mechanical

Ventilation機械通氣始于無創(chuàng)Technology

Advances1900

1950

2000NPPV：目的與指證

?

慢性疾病–

減輕慢性通氣不足的癥狀

–

改善睡眠的長度與質量–

改善活動功能–

延長生命July-AugAug-SepSeptSep-OctOctOct-NovMortality

from

Paralytic

PolioMechanical

Ventilation100806040200Lassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953應用指征?

合作能力?

神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和

理解能力?

氣道保護能力?

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強?

血流動力學?

穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持中

華

醫(yī)

學

會重癥醫(yī)學分會《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）

》患者必須具備使用NPPV的基本條件?????較好的意識狀態(tài)

咳痰能力自主呼吸能力

血流動力學狀況

良好的配合NPPV能力??????應用NPPV的禁忌癥

意識障礙呼吸微弱或停止無力排痰嚴重的臟器功能不全氣胸或縱隔氣腫未引流，嚴重腹脹

不能配合NPPV或面罩不適等絕對禁忌癥?

誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔

吐、氣道分泌物多且排除障礙等?

心跳或呼吸停止?

面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期

手術?

上呼吸道梗阻中

華

醫(yī)

學會重癥醫(yī)學分會《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）

》相對禁忌癥?

無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾