下肢淋巴水腫的治療進(jìn)展

下肢淋巴結(jié)水腫（ll）是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。由于腫瘤的類型、疾病程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)、淋巴結(jié)切除的程度、術(shù)后是否輔助治療以及隨訪時(shí)間等多不相同,報(bào)道的發(fā)生率差異很大,約1%~49%。卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌等常見婦科惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療都包括有盆腔淋巴結(jié)切除,隨著婦科惡性腫瘤患者生存率的提高,盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對癌癥存活者都是不利的。LLL一旦發(fā)生,就會(huì)長期存在,且難以治愈,下肢功能受損和外觀上的身體形象受損,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此,婦科腫瘤醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)高度重視LLL的預(yù)防和處理。1股前淋巴結(jié)下肢淋巴引流分為淺、深兩組,淺淋巴管收納皮膚和淺筋膜中的淋巴,沿淺靜脈走行,注入局部淺淋巴結(jié);深淋巴管收納肌肉、肌腱、筋膜、骨和關(guān)節(jié)的淋巴,沿深部血管走行,多注入局部深淋巴結(jié)。兩種淋巴管最后都直接或間接注入腹股溝淋巴結(jié)。淺、深淋巴管之間有相互吻合的交通支。腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶的下方,股三角內(nèi)。分為淺、深兩群,淺群稱腹股溝淺淋巴結(jié),深群稱為腹股溝深淋巴結(jié)。腹股溝淺淋巴結(jié),位于闊筋膜淺面的皮下組織內(nèi),收納腹前壁下部、臀部、會(huì)陰、外生殖器、下肢大部分淺淋巴管,大部分注入腹股溝深淋巴結(jié),少部分注入髂外淋巴結(jié);腹股溝深淋巴結(jié),位于股靜脈根部周圍,收納腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出管及下肢的深淋巴管,其輸出管匯入髂外淋巴結(jié)。髂外淋巴結(jié)收納同側(cè)下肢、腹前壁、膀胱、子宮和陰道的淋巴。髂總淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)群收納盆腔臟器的淋巴,而髂總的外側(cè)群收納下肢和盆壁的淋巴。2骨盆移植后下肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)生相關(guān)因素2.1妊娠和新生兒妊娠是發(fā)生率比較腫瘤的部位與盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL的發(fā)生密切相關(guān)。在婦科惡性腫瘤患者中,外陰癌患者術(shù)后LLL的發(fā)生率最高,其次是宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者,卵巢癌患者的發(fā)生率最低。據(jù)報(bào)道,婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL的發(fā)生率分別為,卵巢癌5.6%~20.7%,子宮內(nèi)膜癌1.2%~27.6%,宮頸癌1.2%~47.0%,外陰癌9%~70%,各家報(bào)道的差異性主要是由于診斷LLL的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和術(shù)后輔助治療方法不同所致。2.2旋髂淋巴結(jié)活檢盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中,容易造成淋巴通路斷裂,解剖結(jié)構(gòu)破壞,淋巴系統(tǒng)從組織液中吸收過量水分和細(xì)胞的能力降低,如果淋巴系統(tǒng)的運(yùn)輸能力低至不能處理增加的淋巴液時(shí),則將會(huì)發(fā)生淋巴系統(tǒng)的機(jī)能不足,出現(xiàn)淋巴囊腫或淋巴水腫。Todo等報(bào)道,術(shù)中切除淋巴結(jié)的數(shù)目超過31個(gè)、旋髂淋巴結(jié)切除和術(shù)后輔助放療,是發(fā)生LLL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究報(bào)道,LLL的發(fā)生僅與術(shù)后輔助放療的應(yīng)用有關(guān)。此外,長時(shí)間站立、天氣炎熱及長途旅行(長途飛機(jī))等情況可能誘發(fā)LLL的發(fā)生。3術(shù)后活檢評分LLL屬淺表性水腫,國際淋巴協(xié)會(huì)將淋巴水腫分為4個(gè)級(jí)別:0級(jí)為隱性(亞臨床)淋巴水腫,患者沒有可見的凹陷性水腫,在水腫出現(xiàn)前數(shù)月或數(shù)年可有局部沉重感或緊繃感;1級(jí)為早期淋巴水腫,局部有水腫,伴或不伴凹陷,抬高肢體,水腫可減輕甚或消失;2級(jí)為中度淋巴水腫,局部水腫為凹陷性,抬高肢體亦無法減輕水腫,皮膚和組織增厚、變硬,若纖維化嚴(yán)重,則水腫可無凹陷;3級(jí)為嚴(yán)重淋巴水腫(象皮腫),局部為不可凹陷性水腫,皮膚和組織增厚、變硬,若皮膚破損,可有淋巴液外滲。LLL出現(xiàn)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年不等,多在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生。據(jù)報(bào)道,宮頸癌術(shù)后的發(fā)病時(shí)間最早,且發(fā)生率較高,其原因可能是宮頸癌的手術(shù)治療時(shí),不僅切除盆腔淋巴結(jié),還要切除宮旁組織及部分陰道,且手術(shù)治療后如存在高危因素還需要輔助放射治療,而放療本身可引起淋巴水腫,因?yàn)榉暖熥柚沽肆馨拖到y(tǒng)側(cè)枝循環(huán)的形成并加速了皮膚的纖維化。因此,選擇合適的手術(shù)范圍、適當(dāng)?shù)男g(shù)中處理和及早觀察出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀與處理是降低盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL的關(guān)鍵。3.1旋髂淋巴結(jié)的切除有多個(gè)研究報(bào)道提示,在子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)治療中,淋巴結(jié)切除總數(shù)超過11個(gè)者有較好的存活,但切除總數(shù)超過31個(gè)又會(huì)加重LLL的發(fā)生。因此,婦科腫瘤醫(yī)生在多切除淋巴結(jié)數(shù)目以改善預(yù)后,還是少切除淋巴結(jié)數(shù)目以減少LLL的發(fā)生上,常常進(jìn)退兩難。但對于髂外淋巴結(jié)的最遠(yuǎn)端,即所謂的旋髂淋巴結(jié),在術(shù)中幾乎總能看見,是引流下肢的深腹股溝淋巴結(jié)或Cloquet淋巴結(jié)的直接延伸,它的切除很可能增加術(shù)后LLL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,在其他部位不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,旋髂淋巴結(jié)從來都不會(huì)有轉(zhuǎn)移。Todo等報(bào)道在需要做盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的中?；蚋呶Ｗ訉m內(nèi)膜癌患者508例中,僅有2.8%的患者有旋髂淋巴結(jié)受累,且高分化或中分化的盆腔淋巴結(jié)陰性的患者中沒有發(fā)現(xiàn)旋髂淋巴結(jié)陽性患者。另有報(bào)道,在329例(宮頸癌85例,子宮內(nèi)膜癌108例,卵巢癌127例,卵管癌3例、子宮內(nèi)膜癌伴有卵巢癌6例)進(jìn)行了盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中,189例切除了旋髂淋巴結(jié),140例保留了旋髂淋巴結(jié),LLL的發(fā)生率和嚴(yán)重程度在保留旋髂淋巴結(jié)組均明顯低于切除組,切除組中的發(fā)生率為37%,而保留組中的發(fā)生率僅為6.4%。因此,為減少LLL的發(fā)生,建議保留旋髂淋巴結(jié)是安全可行的。3.2flap聯(lián)合網(wǎng)膜過濾法大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富,再生能力強(qiáng),又具有良好的吸收功能,極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)。成功報(bào)道的有網(wǎng)膜成形術(shù)(J-flap),簡單網(wǎng)膜成形術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)。另一項(xiàng)術(shù)中預(yù)防措施是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后開放后腹膜,減少淋巴液聚集,使漏出的淋巴液順利進(jìn)入腹腔被腹膜吸收,從而減少淋巴囊腫及淋巴水腫的發(fā)生。有報(bào)道,184例接受子宮切除和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中,LLL的發(fā)生率為39.1%,其中后腹膜開放組的發(fā)生率為25.3%(21/83),明顯低于后腹膜關(guān)閉組的50.5%(51/101)。3.3帶果不及時(shí)引流為引流術(shù)后滲液,減少術(shù)后淋巴囊腫的形成,常常在盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后放置引流管。引流管的留置方法,分為三種:經(jīng)陰道式、經(jīng)腹式以及經(jīng)陰道和經(jīng)腹聯(lián)合式。一般情況下,術(shù)后患者開始排便后,如果不及時(shí)拔除經(jīng)陰道引流管,可能有引起逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。這樣以來,經(jīng)腹式引流就方便許多,并能達(dá)到充分引流的目的。曾有研究表明,行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的淋巴管造影顯示,盆腔不顯影,腹壁和背部的組織間隙及微細(xì)的淋巴管顯影,特別是向腹壁皮下走行的側(cè)支循環(huán)增生活躍。但是盆腔感染將嚴(yán)重影響淋巴側(cè)支循環(huán)的形成與建立,使局部淋巴管內(nèi)壓升高、擴(kuò)張而導(dǎo)致淋巴水腫。經(jīng)腹式引流不但能達(dá)到充分引流、預(yù)防感染的目的,還能刺激腹壁淋巴側(cè)支循環(huán)的建立。一般認(rèn)為,術(shù)后引流方式的不同與在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的淋巴水腫的嚴(yán)重程度有關(guān),經(jīng)腹式引流方法是一種比較好的預(yù)防LLL的引流方式。3.4l的發(fā)生情況術(shù)后放療可增加淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn),放療的劑量、時(shí)間、照射范圍等因素也會(huì)影響LLL的發(fā)生。有研究專門做過比較,術(shù)后輔助放療與單獨(dú)手術(shù)患者LLL的發(fā)生率分別為44.4%和15.8%,而術(shù)后化療不增加LLL的風(fēng)險(xiǎn)。因此,有作者建議,為減少LLL的發(fā)生,術(shù)后如果有可選擇的替代治療方法,應(yīng)該避免使用輔助放療。3.5皮膚長期感染時(shí)的預(yù)防對淋巴水腫高風(fēng)險(xiǎn)人群提出預(yù)防指南,包括術(shù)后按時(shí)復(fù)查;及時(shí)報(bào)告肢體主觀改變;控制體重;適量運(yùn)動(dòng);合理應(yīng)用彈力繃帶;預(yù)防感染,明確皮膚出現(xiàn)蜂窩組織炎的癥狀和體征;避免創(chuàng)傷,如跌倒、燒灼或注射等;保持皮膚清潔,洗浴后涂潤膚露;避免長時(shí)間保持坐位或站立,遠(yuǎn)距離飛行時(shí)酌情使用彈力繃帶等預(yù)防性加壓措施;避免肢體受限,如穿緊腿襪或緊身褲;避免溫度過高或過低?？傊?建議患者自我保護(hù)患肢,避免危險(xiǎn)因素,保持皮膚的完整性,預(yù)防感染,減少對淋巴系統(tǒng)和靜脈血管的損傷,從而預(yù)防淋巴水腫。4足患兒水腫的發(fā)病機(jī)理LLL主要是由淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴管的破壞所引起。淋巴管阻塞或淋巴管的破壞或損傷都可引起富含蛋白的液體積聚在組織間隙中。LLL多起于大腿,延伸至足,也有少數(shù)水腫一開始即起于足踝部。發(fā)病初期可見柔軟的凹陷性水腫,隨著病情進(jìn)展,肢體增粗、發(fā)硬,皮膚及皮下組織纖維化,外觀上腫脹嚴(yán)重、表皮粗糙甚至出現(xiàn)疣狀增生,最后形成橡皮腫病變,甚或關(guān)節(jié)功能下降,行走不便。診斷之前,先除外引起繼發(fā)淋巴水腫的其他原因,比如,進(jìn)行盆腔CT檢查以除外腫瘤復(fù)發(fā),進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查以除外深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)。4.1多層韌帶包固定綜合物理療法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多層繃帶包扎、運(yùn)動(dòng)治療及皮膚護(hù)理,已成為淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)性治療措施,可顯著降低微小淋巴管內(nèi)高壓,減輕水腫。抬高患肢在早期可一定程度緩解水腫,但隨著病情進(jìn)展,效果逐漸降低。人工淋巴引流是通過從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行向心性按摩水腫肢體的方法,增強(qiáng)殘存淋巴管功能,使淋巴液進(jìn)入已被按摩排空、有功能的淋巴管,在集合淋巴管則可增加淋巴液流量,增加局部淋巴流,增加淋巴濃縮率,提高蛋白的重吸收,從而減輕肢體腫脹。多層繃帶包扎是用棉墊或高密度泡沫墊在患側(cè)肢體下,再纏繞多層低伸縮性繃帶,持續(xù)包扎,要求繃帶層數(shù)由遠(yuǎn)端向近端逐漸減小,保證由遠(yuǎn)端至近端壓力逐漸減小,以減少組織間液體過多形成,防止淋巴液逆流,并增強(qiáng)肌泵作用。運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的方式有抗阻力運(yùn)動(dòng)、靜力運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)等。由于運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間及療程不同,治療效果各異。此外,注意減少對皮膚的摩擦,避免劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應(yīng)立即就醫(yī),積極抗感染治療。4.2part-pct聯(lián)合princip治療充氣加壓治療(pneumaticcompressiontherapy,PCT)在淋巴水腫早期特別是皮下纖維化發(fā)生前較有效,多采用間歇性充氣加壓,移除積留的組織液。治療過程中應(yīng)注意壓力適中,避免淋巴管炎、腓神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥。4.3苯吡喃酮類藥物苯吡啶和香豆素類藥物能與沉積在組織間隙中的蛋白質(zhì)結(jié)合,誘導(dǎo)蛋白降解,但部分患者使用后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。單獨(dú)服用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫,起效慢,效果不穩(wěn)定,故僅作為肢體淋巴水腫治療的輔助用藥。國內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用巴曲酶和邁之靈治療LLL,取得