肝升肺降失調(diào)的研究進(jìn)展

身體的升降是各腸的綜合作用的體現(xiàn)。其中，肝、肺、肺的降維對于整個身體的氣機(jī)升降和升降非常重要。肝升肺降失調(diào)所引起的病理變化主要是肝升太過引起肺降不及,或肺降不及引起肝升太過。從理論上講,肝的升發(fā)不及或肺的肅降太過也可以引起病理改變,但是,實(shí)際上肝的升發(fā)不及大多影響脾胃的運(yùn)化功能,日久影響到肺之肅降。至于肺的肅降太過引起肝的升發(fā)異常的情況,文獻(xiàn)中、臨床上都很少見到。因此,掌握肝升肺降失調(diào)的基本特點(diǎn),最主要的是要抓住肝升太過與肺降不及這對矛盾變化。一、肝升太過,肺失當(dāng)以肝升為主的肝肺升降病肝為風(fēng)木之臟,性喜升動。其病變可演化為肝氣竄逆,循經(jīng)擴(kuò)散為患;或肝火沖激無制,波及其他臟器,或肝陽浮動為患。此類病證證情復(fù)雜,涉及面廣,但多可歸之肝氣升發(fā)太過,肝陽易于上亢之患。林佩琴曰:“百病皆生于氣者,由六淫戕于外,七情戰(zhàn)于中,則氣之沖和者致偏,清純者化濁,流利者反滯,順利者多逆。”其中,精神情志的影響是引起肝升太過的最主要因素。如大怒傷肝,疏泄太過,則肝氣橫逆,氣盛又可化火,即氣有余便是火。若疏泄不及,肝氣郁結(jié),郁久生熱,亦易從火而化。故《臨證指南醫(yī)案》曰:“蓋因情志不舒則生郁,言語不投則生嗔,謀慮過度則自竭,斯罷極之本,從中變火?！备沃枤庵鬟\(yùn)、主升,性剛烈,而肝之陰血則在一定程度上制約著肝陽肝氣之升動、發(fā)泄。如肝之陰血不足,無法制約肝陽肝氣之升動,則易致肝氣橫逆,肝陽上亢,表現(xiàn)出以肝升太過為主要矛盾的肝肺升降失調(diào)?？宏柣鸬臋C(jī)制,亦與肝膽內(nèi)寄相火密切相關(guān)。肝之陰血不足,肝陰肝陽失其平衡,所寄相火失其潛藏而浮越,陽氣升騰,龍相上逆,諸證乃見。故唐宗海曰:“肝為藏血之臟,又司相火,血足則火溫而不烈,游行三焦,達(dá)于腠理,莫不得其溫養(yǎng)之功,若血虛火旺,內(nèi)則煩渴淋閉,外則骨蒸汗出,皆肝經(jīng)相火之為病也?！贝藭r(shí)乃表現(xiàn)出以肝升為主的肝肺升降失序。又如柯琴曰:“厥陰之地,相火游行之區(qū)也,其本氣則為少火,若風(fēng)寒燥濕之邪,一入其境,悉化為熱,即為壯火”,指的就是這類情況。肝升太過的臨床見證,頗為多變。其中,最為多見的就是對肺金的影響。肝升太過,氣火上逆犯肺而致肅降不及?！案文具^旺,則刑肺也”“肝經(jīng)怒火上逆,侮肺作咳”等等。肝升太過引起肺降不及,其臨床表現(xiàn)較多見的是咳嗽、咯血、鼻衄、脅痛等。除此以外,古人認(rèn)為還可見到癲癇、眩暈等證。由肝的升發(fā)太過致肺失清肅下降而出現(xiàn)的咳嗽,其證候特點(diǎn)是咳嗽陣作,咳痰引脅痛,咳痰黃稠,或痰中帶血,一般稱為“木火刑金”或“木叩金嗚”。如李冠仙曰:“肝位于左,其用在右。肝氣一動,……又或上而侮金,肺屬金,原以制肝木,而肝氣太旺,不受金制,反來侮金,致肺之清肅不行,而嗆咳不已,所謂木擊金鳴也?！敝委煈?yīng)以清泄肝火為主,可用黛蛤散合瀉白散。若火熱較甚,咳嗽頻作者,可加山梔、丹皮等。此外,亦可選用《醫(yī)醇義》的丹青飲或《雜病源流犀燭》中的青化丸、以及《血證論》的柴胡梅連散加青皮、牡蠣、蒲黃、丹皮、生地。臨床觀察咯血、鼻衄病人,大都具有不同程度的肝升太過,肝膽火旺等癥狀?？梢哉J(rèn)為,咯血、鼻衄之由,責(zé)之氣、火居多,此“氣”乃肝膽郁結(jié)上逆之氣,此“火”乃肝氣郁結(jié)所見上行之火。因情志不遂,肝郁化火,肝火上逆犯肺,損傷肺絡(luò);或因暴怒氣逆,致使肝氣橫逆,血隨火動,上干于肺,均可導(dǎo)致咯血或鼻衄。至于治療,唐宗海認(rèn)為“不獨(dú)衄血宜治肝肺,即一切吐咯,亦無不當(dāng)治肝肺也。肝主血,肺主氣,治血者必調(diào)氣,舍肝肺而何所事哉?！敝胃握{(diào)肺,主要就是調(diào)整肝升太過,肺降不及的病理機(jī)制。清代王旭高、何鴻舫、何元長、曹仁伯、陳蓮舫、趙海仙、馬培之、金子久,丁甘仁等名醫(yī)醫(yī)案中,都載有肝火犯肺咯血的案例。脅痛一證,主要和肝膽有關(guān),也涉及肺的病變。喻嘉言曰:“凡肺痿,肺癰之病,多有脅下疼者,亦系肝木偏勝所致?！睂τ谝蚋紊^影響于肺所出現(xiàn)的脅痛,通過調(diào)節(jié)肝肺升降而獲效。如尤在涇治諸痛案:久咳脅痛,不能左側(cè),病在肝、逆在肺,得之情志,難以驟驅(qū)。治法不當(dāng)求肺,而當(dāng)求肝。藥用旋覆花、丹皮、桃仁、郁金、猩絳、甘草、牛膝、白芍、青皮、桑皮、紫蘇、山梔、瓦愣子殼。癲癇的發(fā)生,多由驚恐、郁火、積痰所致,但也不乏肝之升發(fā)太過,挾痰上沖所致者。如趙海仙指出:“五臟有五癇,惟羊癇屬肺金,”其病機(jī)“百由金虛不能制木,木旺反而刑金”所致。凡與風(fēng)相關(guān)的頭昏目眩及肢體動搖不定,都與肝的升動太過相關(guān)。如《明醫(yī)指掌》中曰:“肝木為風(fēng)所撼,必鼓動其肺,肺金不能制木,風(fēng)卷痰而上升,故目無定視,上下反復(fù),甚則嘔吐,飲食罕御。”治療大法宜“平其風(fēng),降其痰。”魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》也說:“肝火亦作頭暈,……肝之脈上絡(luò)巔頂,余嘗以一氣湯加吳萸炒黃連,二三劑即愈,”二、肝升肺降失調(diào)肝膽同主疏泄,肺對肝膽升動的節(jié)制、約束,實(shí)質(zhì)上就是使木用不致過亢。臨床上常可見一些因肺之肅降不及,制肝無力,以致肝的升動太過的病證,如肺病日久,失之清肅,不能制約肝膽,可見肝升偏過,或疏泄不利,常見咳嗽,胸脅引痛外,還可有脹滿、頭暈、頭痛、咯血,面紅目赤,急躁易怒等。茲錄何鴻舫一案如下:嗽久肺虛,邪反易感,脈弦。有金不制木,木不畏金之象。以養(yǎng)金制木法。南沙參、肥玉竹、川貝母、蛤殼、紫菀、杏仁、桑葉、枇杷葉。又如溫?zé)岵〉那镌镒C,燥熱刑肺,肺傷清肅無權(quán),常有肝的升動失常,氣機(jī)紊亂,證見干咳無痰,氣迫而喘,咽喉干燥,并挾有胸滿脅痛,甚則燥熱傳入下焦,損及肝腎之陰,造成水不涵木,肝陽偏亢或虛風(fēng)內(nèi)動之證?！夺t(yī)方類聚》便有“燥氣之勝,金邪乘木,則肝病生焉”之謂。此外,眩暈、頭痛諸證,雖因風(fēng)木升動太過,但亦常與肺金失降,不能承制肝木有關(guān)。劉完素就指出:“所謂風(fēng)氣甚,而頭目眩暈者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)?！惫手委煷祟惒∽C,當(dāng)佐以清肅肺金之品,方屬求本之治。對于肺降不及引起肝升太過,王孟英的見解頗為獨(dú)到,認(rèn)為“肝升太過”每因“肺金少降”所致,所以,“左強(qiáng)右弱”是升降不調(diào)的根本原因。因而,必須首先恢復(fù)肺的治節(jié)功能。治療上,王氏抓住了這一關(guān)鍵,以“輕可去實(shí)”之法,著重在“清肅氣道”、“先廓上游”,“