肝纖維化病因病機(jī)探討

肝纖維是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)的概念。中醫(yī)古籍中沒(méi)有記載這種疾病的名稱。根據(jù)其主要癥狀和體征，它可以找到與本病有關(guān)的記錄，如“腰痛”、“積聚”和“黃疸”?！鹅`樞經(jīng)·五邪》有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)”?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，……聚者，陽(yáng)氣也，……故以是別知積聚也?！睋?jù)此，現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)將肝纖維化按“黃疸”“脅痛”“積聚”來(lái)認(rèn)識(shí)，并多屬“積聚”范疇之“積證”，因其積在肝，纏綿難愈，故為“肝積”“肝著”之病。《靈樞·邪氣藏府病形》曰“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。”由此可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脅痛的認(rèn)識(shí)己頗為詳細(xì)，揭示了脅痛之發(fā)生與寒、熱、瘀、情志因素有關(guān)，并在病機(jī)演變過(guò)程中突出了氣滯和血瘀?！秲?nèi)經(jīng)》亦明確指出脅痛的病變臟腑責(zé)之于肝膽。至明清時(shí)期對(duì)脅痛的認(rèn)識(shí)，從理論到實(shí)踐均己趨于完善。明秦景明著《癥因脈治·卷一·內(nèi)傷脅痛》謂“內(nèi)傷脅痛之因，或痰飲、懸飲凝結(jié)兩脅，或死血停滯脅肋，或惱怒郁結(jié)，肝火攻沖，……皆成脅肋之痛矣?！泵髂﹨怯挚稍凇段烈哒摗ぐl(fā)黃》中論述了“疫邪轉(zhuǎn)里，移熱下焦，小便不利，邪無(wú)輸泄，經(jīng)氣郁滯，其傳為疸……”對(duì)黃疸的傳染性己經(jīng)有了初步的認(rèn)識(shí)。清代沈金鰲進(jìn)一步指出黃疸具有傳染性，在其著作《雜病源流犀燭·諸病源流》中有這樣的描述“有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗稱為疸黃，殺人最急。”時(shí)至明清，對(duì)脅痛、黃疸的認(rèn)識(shí)，己經(jīng)日趨完善成熟，形成了比較完整的理論體系。從上述論述可知，眾多醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)均持有不同的觀點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肝纖維化多是濕熱、疫毒、痰瘀、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失當(dāng)、正虛所致，對(duì)肝纖維化最早病理認(rèn)識(shí)多數(shù)建立在“血瘀”基本病機(jī)之上，認(rèn)為血瘀是其主要病機(jī)。有人對(duì)肝血瘀結(jié)與肝纖維化的關(guān)系作了深入研究，認(rèn)為肝纖維化的中醫(yī)本質(zhì)主要是肝血瘀阻為肝纖維化的病理基礎(chǔ)，血瘀證貫穿整個(gè)肝病過(guò)程是其病機(jī)樞紐和發(fā)展演變的關(guān)鍵，血瘀程度與肝纖維化程度密切相關(guān)，隨著研究的不斷深入，許多學(xué)者認(rèn)為除血瘀基本病機(jī)之外，還有許多其他兼夾因素。劉平等認(rèn)為該病主要由于氣陰虧，虛濕熱疫毒內(nèi)侵，血行不利，脈絡(luò)瘀阻所致。潔萍等則對(duì)肝瘀熱互結(jié)與肝纖維化之間的關(guān)系進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為瘀熱互結(jié)程度與肝纖維化程度有一致性。薛博瑜等認(rèn)為濕熱疫毒入侵和正氣不足是主要病因，其病機(jī)關(guān)鍵是熱毒瘀結(jié)、肝脾損傷。齊洪軍等從“痰瘀”角度對(duì)肝纖維化的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行分析探討，認(rèn)為痰瘀互阻于肝絡(luò)是形成肝纖維化的總病機(jī)和共同的病理過(guò)程。劉為民等認(rèn)為肝纖維化論治應(yīng)從絡(luò)氣不足著手重視，重視用中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)肝纖維化病因、病機(jī)、診斷、治療、預(yù)后判斷，指出要重視絡(luò)病中絡(luò)傷正虛的一面。近代學(xué)者對(duì)肝纖維化的發(fā)生機(jī)制、調(diào)節(jié)因素等方面進(jìn)行了大量的研究，廣泛開(kāi)展了中醫(yī)藥抗肝纖維化的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，認(rèn)識(shí)到肝纖維化的病理過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，即是由實(shí)而虛，由表及里，由氣入血，由輕到重的過(guò)程，故現(xiàn)代大多數(shù)人就其病因病機(jī)是沿“濕一熱一毒一瘀一虛”來(lái)理解和闡釋的。其中個(gè)人觀點(diǎn)偏重不同，有濕邪作祟說(shuō)、正氣虛弱說(shuō)、肝郁致病說(shuō)、雜氣疫毒說(shuō)、伏邪致病說(shuō)、毒瘀痰濕說(shuō)以及免疫學(xué)說(shuō)和微循環(huán)瘀血學(xué)說(shuō)等等，現(xiàn)就近代醫(yī)家肝纖維化的病因病機(jī)研究狀況探討如下。尹常健等認(rèn)為乙肝肝纖維化中醫(yī)病因?qū)W有三說(shuō)：（1）“雜氣”致病說(shuō)，明確了其為傳染性致病因子以及其特性屬外因；（2）伏邪致病說(shuō)，指明了病毒潛伏性感染方式；（3）內(nèi)外相召致病說(shuō)，強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)因素在發(fā)病中的主導(dǎo)作用?！半s氣”病邪殘留肝內(nèi)，繼續(xù)為害肝臟，并引起多臟腑功能失調(diào)，其病機(jī)波及范圍及轉(zhuǎn)歸階段性規(guī)律主要體現(xiàn)在肝氣郁滯、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、氣滯血瘀等五個(gè)方面。劉渡舟認(rèn)為該病的病因是外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，氣機(jī)升降失常，而致肝之氣血失調(diào)。盛國(guó)光則提出，慢性肝纖維化的病因病機(jī)當(dāng)責(zé)之于毒、痰、瘀，三者在發(fā)病過(guò)程中，可有先后之別，顯隱之分，但勢(shì)必相互滋生，相互搏結(jié)為患?；羟迤嫉葎t對(duì)肝瘀熱結(jié)與肝纖維化之間的關(guān)系進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為瘀熱互結(jié)程度與肝纖維化程度有一致性。劉平等認(rèn)為該病主要由于氣陰虧虛（肝、脾、腎），濕熱疫毒內(nèi)侵，血行不利，脈絡(luò)瘀阻所致。康氏認(rèn)為，患者感受濕熱疫毒、壅遏氣機(jī)，肝郁日久傷脾致脾氣虛弱，運(yùn)化失健，氣病及血，瘀血內(nèi)停而成。鄒良材認(rèn)為肝纖維化的病機(jī)可用“濕熱瘀毒“四字概括，其中尤以濕邪更重要；夏德馨認(rèn)為由于情懷不暢、飲食不節(jié)、復(fù)受外邪入侵，乃致脾失健運(yùn)，肝失疏泄，濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁外溢，肌膚發(fā)黃，甚則濕熱化火，陷營(yíng)入血，遂見(jiàn)高熱、煩躁、譫妄、昏迷、抽搐、便血等；葉小漢認(rèn)為慢性活動(dòng)性乙肝屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為脾虛，標(biāo)實(shí)為肝膽脾胃濕熱。由于久病入絡(luò)，反復(fù)發(fā)作多有氣滯血瘀。楊宏志等認(rèn)為肝纖維化中醫(yī)病機(jī)為氣滯血瘀在絡(luò)，其成因與濕熱毒邪、血熱、脾胃虧虛、腎虛有關(guān)，多種病因與血瘀交錯(cuò)在一起，形成多個(gè)復(fù)合證，血瘀貫穿始終，治療也以疏肝化瘀通絡(luò)貫穿始終。陳建明等認(rèn)為慢性活動(dòng)性肝炎因濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)所致，邪毒內(nèi)陷，瘀毒互結(jié)，正氣虛弱使疾病難愈，形成慢性肝纖維化過(guò)程，治療從肝、脾、腎著手，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，辨證施治。孫克偉等認(rèn)為慢性肝病肝纖維化病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛，血瘀是肝病慢性化的重要原因，且隨纖維化程度的增加而加劇，肝纖維化早期多見(jiàn)肝郁脾虛現(xiàn)象，治療以疏肝健脾為主，適當(dāng)佐以活血通絡(luò)之品，晚期瘀血征象突出，應(yīng)用破血藥物。有人以“邪之所湊，其氣必虛；正氣存內(nèi)，邪不可干”為理論依據(jù)，提出肝纖維化病因?yàn)檎龤馓摀p，免疫功能紊亂或低下，濕熱夾毒，邪毒留戀。姜春華認(rèn)為肝纖維化以瘀血為先，瘀血在肝纖維化的發(fā)病過(guò)程中起著決定性作用。血瘀證不僅在臨床上有各種表現(xiàn)，而且在慢性肝炎肝纖維化中與肝臟的微循環(huán)、肝纖維結(jié)締組織的增生及肝功能指標(biāo)都有密切的相關(guān)性。綜上所述中醫(yī)認(rèn)為肝纖維化的主要病理因素是外感濕熱疫毒之邪侵?jǐn)_機(jī)體和正氣不足，臟腑功能失調(diào)共同作用而成的。濕毒蘊(yùn)結(jié)，久而導(dǎo)致氣血痰瘀相互搏結(jié)，臟腑失和，經(jīng)絡(luò)不通最終使得陰陽(yáng)氣血俱虛，肝腎敗損，是本病的病理機(jī)制和發(fā)展過(guò)程?！稄埵厢t(yī)通·積聚》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。所以說(shuō)，肝纖維化的發(fā)展過(guò)程是機(jī)體氣漸損的過(guò)程。正氣虛弱是本病的內(nèi)在基礎(chǔ)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同病因?yàn)楦惺軡駸嵋叨荆龤馓澨?，?nèi)因不足。梅國(guó)強(qiáng)認(rèn)為肝纖維化病因有內(nèi)外兩方面，外因多由感受濕熱疫毒，內(nèi)因則和正氣虧虛、內(nèi)傷不足有關(guān)，而內(nèi)外二因相互關(guān)聯(lián)，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，濕熱疫毒是致病的外因。兩者相得，病乃滋生。董建華認(rèn)為本病以正氣虧虛為主因，又常以飲食不潔、勞倦