猴痘流行病學(xué)個案調(diào)查表及其設(shè)計猴痘是由猴痘病毒引起的急性傳染病。該病毒與天花病毒近似，主要存在于中非和西非的熱帶雨林地區(qū)。地松鼠是其重要宿主，人類感染后其癥狀與天花類似。本病潛伏期12天左右，發(fā)病時經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、背痛、發(fā)熱及全身不適癥狀。目前尚無特異治療，主要依靠自身免疫系統(tǒng)的作用，大多患者在患病2-4個月后痊愈。其傳染性與危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于天花，感染者的死亡率為1%TO%。在非洲，患者的死亡率為10%左右。猴痘病毒可以通過直接接觸動物傳給人，也可在人與人之間傳播，傳播媒介主要是血液和體液。人與人之間在長時間近距離接觸時也可以通過較大的呼吸飛沫傳播接觸被病毒污染的物品也可能感染。2003年上半年，在美國中西部的3個州出現(xiàn)了至少33例病人（迄止2003年6月9日），追蹤調(diào)查表明，這些患者都接觸了一種名為“草原犬鼠”的寵物。該鼠是美國中西部草原上常見的嚙齒類動物，通過調(diào)查表明，其傳播途徑為，美國伊利諾伊州的一個寵物批發(fā)商養(yǎng)的一只岡比亞犬鼠最先將猴痘病毒傳染給了草原犬鼠，隨后這草原犬鼠被提供給威斯康星州的兩家寵物商店，并被一些顧客買走，其中部分草原犬鼠能已流入了美國的其他一些州。這只岡比亞犬鼠身上的病毒源自何處，當(dāng)時正在追查之中。3.5接觸病人或可疑患病動物分泌物、排泄物等（1）是（2）否3.6病房保潔和污物處理（1）是（2）否.7其他方式.其他人員與猴痘病人或動物接觸方式調(diào)查TOC\o"1-5"\h\z4.1與病人同處一室 （1）是 （2）否4.2與病人同一病區(qū) （1）是 （2）否4.3與病人共用臥具、餐具、茶具、毛巾、玩具等（1）是（2）否 口4.4接觸病人分泌物、排泄物等（1）是（2）否口口口（1）是（2）否口口（1）是（2）否接觸寵物（1）是（2）否接觸生病動物或其排泄物接觸方式（1）宰接觸方式（1）宰（2）治療（3）迸食（4）其他口□口口□口□□口.8其他方式 □口口□口□□口.最后接觸時間調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月猴痘病例個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口□口口 病例編碼口□□口一般情況姓名：2身份證號碼：口口口口口口口口口口口口口口□口口口3性別(1)男(2)女年齡（歲）：— 口口職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）醫(yī)生（5）教師（6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他口口現(xiàn)居住地（詳細(xì)填寫）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村工作單位： 戶口所在地（詳細(xì)填寫：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村發(fā)病日期：年月日 口口口口口口口口發(fā)病地點(diǎn) 省市縣（區(qū)）11初診時間：年月日 口口口口口口口口12初診單位：1.13初次診斷 （1）疑似病例（2）可能病例（3）確診病例（4）其他口14入院時間：年月日 口口口口口口口口1.15所住醫(yī)院名稱：16住院號：— 口口口口口口口口入院診斷 （1）疑似病例（2）可能病例（3）確診病例（4）其他口痘苗接種史（1）有（2）無如回答無，轉(zhuǎn)至2.口.1痘苗接種次數(shù)：— 口1.18.2第一次接種時間：年月日口口口口口口口口18.3第二次接種時間：口口口口口口口口.臨床表現(xiàn)1發(fā)熱（1）有（2）無體溫（入院時）℃寒戰(zhàn)（”有（2）無出汗（1）有（2）無頭痛（1）有（2）無背痛（1）有（2）無咽痛（”有（2）無7淋巴結(jié)腫大口咳嗽（1）有（2）無年月日口口口口口口（1）有（2）無口呼吸急促（1）有（2）無.實(shí)驗室檢查3.1猴痘病毒分離（1）陰性（2）陽性口3.2臨床標(biāo)本pen法（猴痘病毒DNA證據(jù)）（1）陰性（2）陽性口3.3電鏡下形態(tài)學(xué)（1）陰性（2）陽性口3.4免疫化學(xué)法（1）陰性（2）陽性口4.流行病學(xué)調(diào)查4.1發(fā)病前12天有無國外旅行史（1）有（2）無口如回答無轉(zhuǎn)4.24.1.1何地：4.1.2接觸動物史 （1）是（2）否如回答（1）轉(zhuǎn)4.1.3動物名：4.2如果無外出史，則4.2.1暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類寵物（2003年4月15日或以后獲得）（1）有（2）無口4.2.2暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類寵物或無臨床癥狀但與寵物或人猴痘病例密切接觸（1）有（2）無 口暴露于疑似病例、可能病例、確診病例（1）有（2）無口4.3發(fā)病后密切接觸者姓名性別年齡與患者關(guān)系住址聯(lián)系電話備注5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）.1轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡若病例死亡，則填寫5.2口.2病例死亡時間：年月日□□口口□口口口5.3最后診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診（4）其他：口調(diào)查者單位：—調(diào)查者：審查者：— 調(diào)查時間：年月日猴痘病例密切接觸者調(diào)查表（1）（1）醫(yī)生（2）護(hù)士（3）護(hù)工（4）檢國標(biāo)碼□□口□□口口口口接觸者序號口口口一般情況姓名 2身份證號碼□□口性別 （1）男（2）女年齡（歲）職業(yè)醫(yī)院工作人員病例姓名 病例編碼口口口口口口口口口口口口口口口口口口口驗（5）獸醫(yī)（6）其他口（1）幼托兒童（2）散居兒童（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）動物飼養(yǎng)員（5）教師（6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）寵物銷售人員（18）其他 口口1.6現(xiàn)居住地（詳細(xì)填寫）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村聯(lián)系電話 7工作單位戶口所在地（詳細(xì)填寫）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村痘苗接種史（1）有（2）無如回答無，轉(zhuǎn)1.10□1痘苗接種次數(shù) 口2第一次接種時間年月日 口口口口口口口口3第二次接種時間年月日 口口口口口口口口管理方式（1）家中醫(yī)學(xué)觀察（2）留驗站等地點(diǎn)隔離觀察（3）無隔離觀察開始隔離后醫(yī)學(xué)觀察的時間 口口口口口口口口轉(zhuǎn)歸（1）解除隔離（2）轉(zhuǎn)為疑似病例（3）轉(zhuǎn)為確診病例（4）脫離隔離（5）失訪6 ） 其 他口若解除隔離，則解除時間 口口口口口口口口l.n.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例是否隔離治療（1）是（