———浦東新區(qū)“4·3”車輛擠壓事故調(diào)查報(bào)告2023年4月3日22時(shí)30分左右，上海市浦東新區(qū)曹路鎮(zhèn)顧高公路3155號(hào)上海東倉(cāng)里供應(yīng)鏈有限公司（以下簡(jiǎn)稱“東倉(cāng)里公司”）作業(yè)場(chǎng)地內(nèi)，叉車司機(jī)談晗駕駛叉車時(shí)叉車側(cè)翻，造成一人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》（中華人民共和國(guó)主席令第4號(hào)）、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）、《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局令第50號(hào)）的有關(guān)規(guī)定,受浦東新區(qū)人民政府委托，由浦東新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同浦東新區(qū)應(yīng)急管理局、上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會(huì)、曹路鎮(zhèn)人民政府等部門，邀請(qǐng)浦東新區(qū)監(jiān)察委員會(huì)組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問證人等調(diào)查取證，綜合分析后，確認(rèn)了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位基本情況上海東倉(cāng)里供應(yīng)鏈有限公司，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；住所：上海市閔行區(qū)元江路5500號(hào)第1幢；法定代表人：鄭猛；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：供應(yīng)鏈管理服務(wù)；無(wú)船承運(yùn)業(yè)務(wù)；國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理；裝卸搬運(yùn)；普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）；會(huì)議及展覽服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。（二）相關(guān)人員基本情況1.談晗，男,陜西省淳化縣人，28歲，叉車司機(jī)。談晗與東倉(cāng)里公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限為2022年10月26日至2023年10月25日。談晗持有特種設(shè)備作業(yè)人員N1證（叉車司機(jī)），有效期至2025年10月14日。2.趙玉，男，山東省平邑縣人，27歲，叉車班組長(zhǎng)。3.孫永吉，男，山東省平邑縣人，35歲，東倉(cāng)里公司倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)人。（三）設(shè)備基本情況事故中談晗駕駛的涉事叉車，產(chǎn)權(quán)單位為：上海東倉(cāng)里供應(yīng)鏈有限公司，制造單位：安徽江淮銀聯(lián)重型工程機(jī)械有限公司，設(shè)備型號(hào)：CPCD30，額定載重量3000kg,出廠編號(hào)：141052730，未辦理使用登記且未經(jīng)檢驗(yàn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2023年4月3日20時(shí)左右，位于顧高公路3155號(hào)的東倉(cāng)里公司廠區(qū)內(nèi)，東倉(cāng)里公司談晗駕駛叉車，借助登車橋駛?cè)胙b在集卡拖車上的集裝箱內(nèi)，用叉車將集裝箱內(nèi)的貨物卸到地面。由于當(dāng)天晚上間歇性下小雨，裝卸作業(yè)在雨停的間隙進(jìn)行。22時(shí)30分左右，由于登車橋橋面濕滑導(dǎo)致叉車車輪打滑，無(wú)法行駛至登車橋頂部進(jìn)入集裝箱，于是談晗駕駛叉車后退一段距離后自南向北朝登車橋行駛，在駛上登車橋橋面時(shí)叉車打滑失控，撞斷西側(cè)護(hù)欄后向西側(cè)翻掉落地面，談晗的胸腹部被壓在叉車護(hù)頂架下面。事發(fā)后，東倉(cāng)里公司立即組織救援，現(xiàn)場(chǎng)人員將叉車抬起把壓在護(hù)頂架下的談晗救出后立即撥打120，4月3日23時(shí)左右120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將談晗送往上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院進(jìn)行搶救；4月4日0時(shí)30分左右，談晗經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故傷亡情況事故造成1人死亡。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書（復(fù)醫(yī)〔2023〕病鑒字第242號(hào)）鑒定意見為：談晗死因符合重物壓砸致胸部閉合性損傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失185萬(wàn)元。四、現(xiàn)場(chǎng)勘查與調(diào)查取證分析情況（一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于東倉(cāng)里公司倉(cāng)庫(kù)東面場(chǎng)地。事發(fā)時(shí)登車橋南北方向停放，登車橋頂端與北側(cè)的集裝箱卡車車尾對(duì)接，底端入口朝南，登車橋總長(zhǎng)11.2米，總寬2米，坡道段長(zhǎng)8.2米，高1.4米，坡度為17%，登車橋橋面為鋼板材質(zhì)，表面焊接有防滑的菱形鋼板網(wǎng)，并灑有曬干的植物墊料用于防滑，登車橋底端西側(cè)的兩段護(hù)欄被撞至完全脫落。現(xiàn)場(chǎng)側(cè)視圖見圖一，俯視圖見圖二。圖一圖二2.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查事故叉車的座椅損壞，安全帶缺失。3.通過調(diào)取事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻得知：2023年4月3日22點(diǎn)35分，談晗駕駛叉車向南后退一段距離后向北行駛，在駛上登車橋橋面時(shí)叉車打滑失控，撞斷西側(cè)護(hù)欄后向西側(cè)翻掉落地面。（二）調(diào)查取證情況1.事故調(diào)查組對(duì)東倉(cāng)里公司的《叉車使用安全管理制度》、《員工日常安全教育培訓(xùn)》和《叉車安全培訓(xùn)教案及管理章程》等相關(guān)材料進(jìn)行了查閱。東倉(cāng)里公司《叉車使用安全管理制度》第5.3.1款規(guī)定“駕駛叉車前必須系好安全帶，戴好安全帽”。東倉(cāng)里公司對(duì)談晗進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，并有談晗簽字確認(rèn)。2.事故調(diào)查組對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，并制作了調(diào)查詢問筆錄，從調(diào)查詢問筆錄中得知：（1）事發(fā)時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理由叉車班組長(zhǎng)趙玉負(fù)責(zé)。（2）東倉(cāng)里公司特種設(shè)備的日常管理、維修保養(yǎng)和檢驗(yàn)均由倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)人孫永吉負(fù)責(zé)。五、事故原因和事故性質(zhì)（一）事故原因1.直接原因東倉(cāng)里公司叉車駕駛員談晗，駕駛安全帶缺失的叉車，在明知登車橋橋面濕滑的情況下，仍冒險(xiǎn)駛上濕滑的登車橋，造成叉車打滑失控，撞斷登車橋護(hù)欄后側(cè)翻掉落地面，被叉車護(hù)頂架壓在地上，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.間接原因東倉(cāng)里公司，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患治理不到位，采取的防滑措施未能有效防止叉車打滑；對(duì)特種設(shè)備的使用管理不到位，使用未經(jīng)檢驗(yàn)的叉車且未及時(shí)修復(fù)叉車安全帶，造成事故發(fā)生。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定：這是一起1人死亡的特種設(shè)備一般責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1.談晗，東倉(cāng)里公司叉車駕駛員，安全意識(shí)淡薄，違反《叉車使用安全管理制度》的規(guī)定，駕駛安全帶缺失的叉車，冒險(xiǎn)駛上濕滑的登車橋，造成叉車打滑失控，撞斷登車橋護(hù)欄后側(cè)翻掉落地面，被叉車護(hù)頂架壓在地上，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其行政責(zé)任。2.趙玉，東倉(cāng)里公司叉車班組長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患治理不到位，采取的防滑措施未能有效防止叉車打滑，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議東倉(cāng)里公司按企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理。3.孫永吉，東倉(cāng)里公司倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)人，對(duì)特種設(shè)備的使用管理不到位，提供未經(jīng)檢驗(yàn)的叉車給員工使用且未及時(shí)修復(fù)叉車安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》對(duì)其進(jìn)行處理。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議東倉(cāng)里公司，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患治理不到位，采取的防滑措施未能有效防止叉車打滑；對(duì)特種設(shè)備的使用管理不到位，使用未經(jīng)檢驗(yàn)的叉車且未及時(shí)修復(fù)叉車安全帶，造成事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議浦東新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》對(duì)其進(jìn)行處理。七、事故