慢性氣道疾病診治標準與社區(qū)干預1尊敬的講師：您好！

感謝您為此項公益性培訓活動付出的辛苦！

1、請?zhí)崆皞湔n?；颊逤OPD的調(diào)查表，根據(jù)時間，可不講。

2、建議：多提問題，引導學員在課堂上進行互動式討論。將培訓模式由灌輸式轉向啟發(fā)式和討論式。

3、局部幻燈片下面有備注，請您參考。注：此張幻燈片上課時請刪除！2說明：教材編寫說明本教材概述慢性氣道疾病相關診治標準，主要包括慢性阻塞性肺疾病〔慢阻肺〕、支氣管哮喘2方面內(nèi)容，并結合典型病例重點介紹相關診斷與管理方案。內(nèi)容參考最新國際指南〔GOLD/GINA〕和〔或〕中國專家共識。3教材主要內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病的診斷、評估與管理支氣管哮喘的診斷、評估與管理4一、慢性阻塞性肺病診斷、評估與管理

ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD5主要內(nèi)容：

慢性阻塞性肺疾病定義與流行病學特點

慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機制

慢性阻塞性肺疾病的診斷與評估慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期與急性加重期的管理一般多為老年，男性常有多年吸煙史常年累月地咳嗽、咳痰，冬季加重，活動后感氣促、胸悶、呼吸困難請參看下面的病例在臨床工作中，你是否注意到這樣的呼吸系疾病患者？6病例描述潘X，男，65歲，就診于某醫(yī)院呼吸科門診現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰，呈白色粘痰，白天為主，每于秋冬季節(jié)天氣轉涼時加重，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上。近2年，患者出現(xiàn)活動后氣促，活動耐力明顯受限，平地走100米即出現(xiàn)氣促、呼吸困難，難以爬2層樓梯。5個月前，上述病癥加重，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療后好轉出院。既往：吸煙史40余年，平均1包／天查體：血壓139/89mmHg，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音7患者的診斷考慮什么疾?。啃枰M一步完善什么檢查？8肺功能：FEV11.13L，F(xiàn)EV1%pred40.1%，F(xiàn)VC2.83LFEV1/FVC％39.91%舒張試驗：〔吸入支氣管舒張劑后〕FEV11.16L，F(xiàn)EV1%pred41.06%，F(xiàn)EV1/FVC40.67%FEV1升高3%，絕對值升高30ml，陰性胸片：雙肺肺氣腫改變注：FEV1第1秒用力呼氣容積〔一秒量〕FEV1%pred第1秒用力呼氣容積占預計值百分比FVC用力肺活量FEV1/FVC第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比〔一秒率〕9診斷慢性阻塞性肺疾病〔ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD〕10COPD是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的可預防和可治療的疾病，其氣流受限通常呈進行性開展，并與煙草煙霧等有害氣體和顆粒引起的氣道和肺組織異常增強慢性炎癥反響有關。COPD急性加重及合并癥影響其死亡率。2021GOLDCOPD的定義11COPD的流行病學特點與艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病2002年約274萬人死于COPD2020年將成為世界第三大死因全球范圍GOLD2021.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.1240歲以上人群患病率達8.2%第三位死亡原因的疾病診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷病情較重，超過60%的患者肺功能屬于GOLDⅢ、Ⅳ級我國COPD的流行病學特點13COPD是基因與環(huán)境共同作用的結果遺傳易感性：1抗胰蛋白酶缺乏年齡與性別肺的發(fā)育與生長不良：出生時低體重有害顆粒或氣體暴露：吸煙是最主要的危險因素，職業(yè)暴露、生物燃料暴露社會經(jīng)濟狀況低下氣道反響性增高/哮喘：是COPD的獨立預測因子感染：兒童時期嚴重呼吸系統(tǒng)感染、肺結核COPD危險因素2021GOLD14慢阻肺的本質(zhì)慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限呈進行性開展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強有關。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度。(見第2頁〕——慢性阻塞性肺疾病全球建議202115GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionof慢阻肺.Updated2021COPD發(fā)病機制炎癥貫穿慢阻肺全病程：發(fā)生-急性加重-死亡煙草暴露導致的肺部炎癥是慢阻肺發(fā)生的重要原因隨著年齡增加，煙草暴露導致的炎癥超過一定水平就會引發(fā)慢阻肺16TaylorJD.慢阻肺andtheresponseofthelungtotobaccosmokeexposure.PulmPharmacolTher.2021;23(5):376-83.COPD發(fā)病機制炎癥水平兒童成年老年生命早期的炎癥-對感染的反應感染煙草暴露引起的炎癥(c)誘發(fā)慢阻肺的水平(d)誘發(fā)慢阻肺急性加重的水平感染死亡死亡氣道炎癥不斷加劇導致急性加重17全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007；370：786-796.2.陳亞紅等,中華結核和呼吸雜志2021;33(10):750-753中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次2COPD發(fā)病機制氣道阻力增加〔結構改變、分泌物阻塞、平滑肌收縮〕肺泡彈性回縮力降低，牽張氣道使之開放力降低正常肺泡壁牽拉/牽張力COPD肺泡壁牽拉/牽張力減少COPD發(fā)病機制18Saettaetal.AJRCCM2000COPD病理改變—杯狀細胞增生19正常人COPD患者Saettaetal.1985COPD病理改變—小氣道炎癥20不吸煙正常人COPD患者COPD病理改變—氣道平滑肌增生Saettaetal.198521

肺大皰及殘存纖維索條，肺泡結構完全破壞，導致呼氣氣流阻塞及氣體交換障礙COPD病理改變—肺氣腫22哮喘致敏因素Th2氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸粒細胞COPD有害物質(zhì)Th1氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性粒細胞可逆持續(xù)受限COPD與哮喘誘發(fā)的慢性氣道炎癥不同氣道阻塞與氣流受限是COPD最重要的病理生理改變肺總量、殘氣容積、功能殘氣量增多等肺氣腫改變通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)氣體交換效率明顯下降黏液過度分泌：大氣道是主要部位，纖毛功能異常肺動脈高壓：缺氧，慢性肺源性心臟病，心力衰竭COPD全身性表現(xiàn)：全身炎癥及骨骼肌功能不良COPD病理生理臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難危險因素接觸史煙草、環(huán)境、職業(yè)污染應行臨床評估+肺功能檢查COPD的診斷要點GOLD2021肺功能測定指標是診斷COPD的金標準25應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定肺功能測定是診斷COPD的重要輔助檢查存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆氣流受限26COPD的診斷Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常肺功能測試:不完全可逆性氣流受限GOLD202127主要X線征為肺過度充氣1：肺容積增大胸腔前后徑增長肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等有時可見肺大皰形成胸部X線2.MargaretBarnett.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinprimarycare.1.中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD診斷—影像學改變28胸部CT一般不作常規(guī)檢查，但有助于與其他疾病鑒別，高分辨率CT(HRCT)對區(qū)分小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性〔1〕肺氣腫CT〔1〕.中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD診斷—影像學改變29鑒別診斷1、支氣管哮喘2、充血性心力衰竭3、支氣管擴張4、彌漫性泛細支氣管炎〔DPB〕5、閉塞性細支氣管炎30COPD鑒別診斷31哮喘：多于早年〔通常兒童〕起病，病癥變異程度大，夜間或清晨病癥明顯，常合并過敏性鼻炎/濕疹等過敏性疾病病史，可能有哮喘家族史，氣流受限大多可逆。充血性心力衰竭：多有心血管疾病病史〔高血壓、冠心病等〕，聽診肺底濕啰音及查體可見其他心功能不全體征，胸片示心臟擴大、肺水腫，肺功能可表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。支氣管擴張癥：表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血，通常合并細菌感染，肺部可聞及固定粗糙濕啰音，查體可見杵狀指，高分辨率CT〔HRCT〕提示支氣管擴張、支氣管壁增厚。閉塞性細支氣管炎：多為年輕不吸煙患者，可能有風濕性關節(jié)炎病史，CT在呼氣相示肺低密度結節(jié)灶。彌漫性泛細支氣管炎：大多為男性非吸煙患者，幾乎都有慢性鼻竇炎，HRCT提示彌漫性小葉中央性斑片影和過度充氣。2021GOLD32癥狀評估急性加重風險評估COPD評估COPD綜合評估CDAB33氣流受限程度病癥CAT<10mMRC0-1病癥少CAT≥10mMRC≥2病癥多2次或更多10過去12個月急性加重發(fā)作(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導致的住院即可被視為高風險)COPD綜合評估GOLD2021GOLD

4GOLD

3GOLD

2GOLD

1病癥〔CATormMRC評分〕如果mMRC0-1orCAT<10較少病癥(AorC)如果mMRC≥2orCAT>10較多病癥(BorD)第一步評估病癥(C)(D)(A)(B)CAT<10mMRC0-1CAT>

10mMRC>2COPD綜合評估—病癥GOLD202134mMRC:TheModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale(改進版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷〕--評估呼吸困難程度，能夠預測將來的死亡風險CAT:COPDAssessmentTest(COPD評估測試〕--與圣喬治呼吸問卷〔SGRQ〕的相關性非常好35COPD評估—病癥GOLD2021評分呼吸困難嚴重程度0僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScalemMRC呼吸困難評分36CAT評分從不咳嗽一點痰也沒有沒有任何胸悶的感覺爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺在家里能夠做任何事情盡管有肺部疾病，但對外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345總是在咳嗽有很多很多痰有很嚴重的胸悶感覺爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴重喘不過氣來在家里做任何事情都很受影響由于有肺部疾病，對離開家一點信心都沒有由于有肺部疾病，睡眠相當差一點精力都沒有注：數(shù)字0-5表示嚴重程度，請標記最能反映你當前情況的選項，在方格中打X，每個問題只能標記1個選項37風險

氣流受限GOLD分級風險急性加重史≥2或≥1因急性加重而住院

10(C)(D)(A)(B)4321

低風險〔AorB〕GOLD1or2過去12個月0或1次急性加重高風險(CorD)GOLD3or4過去12個月≥2次急性加重(只要出現(xiàn)至少1次由急性加重導致的住院即可被視為高風險)第二步評估風險COPD綜合評估—急性加重風險假設不一致，那么取較高風險GOLD202138COPD氣流受限肺功能分級吸入支氣管舒張劑之后GOLD1：輕度FEV1≥80%預計值GOLD2：中度50%≤FEV1<80%預計值GOLD3：重度30%≤FEV1<50%預計值GOLD4：極重度FEV1<30%預計值39COPD綜合評估A組〔少病癥、低風險〕CAT<10，mMRC0-1，輕-中度氣流受限〔GOLD1/2〕和〔或〕0-1次急性加重/年、無因急性加重住院B組〔多病癥、低風險〕CAT≥10，mMRC≥2，輕-中度氣流受限〔GOLD1/2〕和〔或〕0-1次急性加重/年、無因急性加重住院C組〔少病癥、高風險〕CAT<10，mMRC0-1，重-極重度氣流受限〔GOLD3/4〕和〔或〕≥2次急性加重/年、≥1次因急性加重住院D組〔多病癥、高風險〕CAT≥10，mMRC≥2，重-極重度氣流受限〔GOLD3/4〕和〔或〕≥2次急性加重/年、≥1次因急性加重住院40心血管事件骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌41COPD評估--合并癥這些合并癥影響患者的住院率和死亡回憶本例潘X，男，65歲，就診于某醫(yī)院呼吸科門診。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰，呈白色粘痰，白天為主，每于秋冬季節(jié)天氣轉涼時加重，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上。近2年，患者出現(xiàn)活動后氣促，活動耐力明顯受限，平地走100米即出現(xiàn)氣促、呼吸困難，不能爬2層樓梯。5個月前，上述病癥加重，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療后好轉出院。既往：吸煙史40余年，平均1包／天。查體：血壓139/89mmHg，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音。mMRC評分3分≥1次因急性加重住院—高風險42肺功能：FEV11.13L，F(xiàn)EV1%pred40.1%，F(xiàn)VC2.83L，F(xiàn)EV1/FVC％39.91%舒張試驗：〔吸入支氣管舒張劑后〕FEV11.16L，F(xiàn)EV1%pred41.06%，F(xiàn)EV1/FVC40.67%，F(xiàn)EV1升高3%，絕對值升高30ml，陰性。肺功能GOLD343CDAB44GOLD

4GOLD

3GOLD

2GOLD

1氣流受限程度病癥CAT<10mMRC0-1CAT≥10mMRC≥22次或更多10過去12個月急性加重發(fā)作(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導致的住院即可被視為高風險)本例患者屬于多病癥、高風險應歸于D組。慢阻肺穩(wěn)定期與急性加重期的管理451、COPD穩(wěn)定期管理1、減少癥狀緩解癥狀提高活動耐力提高生活質(zhì)量2、降低風險預防疾病進展預防、治療急性加重減少死亡率穩(wěn)定期管理目標GOLD202146非藥物治療1、防止/減少有害物質(zhì)的接觸：戒煙、脫離粉塵環(huán)境等2、適當?shù)捏w育鍛煉3、肺康復鍛煉4、營養(yǎng)指導：低碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食等〔低糖可防止血中的二氧化碳過高〕5、長期氧療6、接種疫苗COPD患者組別必要推薦依據(jù)當?shù)厍闆rA組戒煙體育鍛煉流感、肺炎鏈球菌疫苗B-D組戒煙肺康復鍛煉體育鍛煉流感、肺炎鏈球菌疫苗GOLD202147非藥物治療—戒煙詢問：每次就診隨訪均需詳細確認吸煙情況建議：醫(yī)生應強烈建議患者戒煙評估：詢問每一個吸煙患者此次戒煙的決定支持與幫助：協(xié)助制定戒煙方案、提供咨詢及社會幫助、推薦藥物戒煙方案方案與安排：隨訪方案48非藥物治療康復鍛煉：改善活動耐力、提高生活質(zhì)量包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、教育咨詢等幫助患者咳嗽、用力呼氣，促進氣道分泌物去除全身性運動〔如20min步行、踏車、登樓梯等〕及呼吸肌鍛煉〔如腹式呼吸〕營養(yǎng)支持：到達理想體重、防止過高碳水化合物飲食長期氧療指證：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥55mmHg≤PaO2≤60mmHg，或SaO288%，伴肺動脈高壓、心衰導致外周水腫、紅細胞增多〔HCT>0.55〕長期氧療〔>15h/天〕可提高嚴重低氧血癥的慢性呼吸衰竭病人的生存率〔B類證據(jù)〕49曾學軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫(yī)學出版社.2021.上肢鍛煉下肢鍛煉肺康復鍛煉—體能鍛煉操50呼吸肌鍛煉腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓練：吹氣球〔哨子〕51曾學軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫(yī)學出版社.2021.肺康復鍛煉—呼吸肌鍛煉藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素〔ICS〕磷酸二酯酶-4抑制劑〔PDE-4抑制劑〕其他藥物52患者組別首選次選其他可能藥物ASAMA需要時或SABA需要時LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑SABA和/或SAMA

茶堿DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿53COPD穩(wěn)定期藥物治療方案GOLD2021支氣管舒張劑54支氣管舒張劑是控制病癥的核心推薦使用吸入劑型抗膽堿能藥物〔M受體拮抗劑〕、β2受體沖動劑或者聯(lián)合用藥的選擇取決于藥物的可獲得性、病人病癥緩解和對副作用的反響支氣管舒張劑可按需使用或規(guī)律使用，以減輕和預防病癥吸入型長效支氣管舒張劑使用方便，與短效劑型相比對維持病癥緩解更加有效短效制劑：短效β2受體沖動劑〔SABA〕、短效M受體拮抗劑〔SAMA〕長效制劑：長效M受體拮抗劑〔LAMA〕、長效β2受體沖動劑〔LABA〕糖皮質(zhì)激素55FEV1<60%預測值或反復頻繁急性加重的慢阻肺患者，使用ICS治療可改善病癥、肺功能和生命質(zhì)量，同時降低急性加重的發(fā)生率〔證據(jù)水平A〕。〔見第25PPT〕對長效M受體拮抗劑〔LAMA〕、長效β2受體沖動劑〔LABA〕等支氣管擴張劑療效不佳，或頻繁急性加重的重-極重度患者，推薦聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素〔ICS〕〔A類證據(jù)〕長期口服激素單藥不被推薦〔A類證據(jù)〕長期給予ICS單藥不被推薦〔A類證據(jù)〕長期應用ICS可能增加肺炎、骨折風險其他藥物磷酸二酯酶4抑制劑〔PDE-4抑制劑，羅氟司特〕：可能減少慢性支氣管炎、重-極重度COPD、應用LABA仍頻繁急性加重患者的急性加重次數(shù)〔B類證據(jù)〕抗生素：抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其他細菌感染外，目前仍沒有其他應用指證〔B類證據(jù)〕化痰藥和抗氧化劑：多項長期研究評估COPD的化痰治療，結果是有爭議的。目前沒有推薦普遍應用這類藥物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推測這類藥物對反復急性加重的患者有一定的治療作用〔B類證據(jù)〕免疫調(diào)節(jié)劑和鎮(zhèn)咳藥：不推薦常規(guī)使用56常見的聯(lián)合吸入藥物及裝置57布地奈德福莫特羅〔信必可都保〕使用方法58噻托溴銨〔思力華〕吸樂裝置使用方法向上拉翻開防塵帽然后翻開吸嘴將膠囊放入中央室中合上吸嘴手持裝置使吸嘴向上，按下綠色刺孔按鈕完全呼氣用嘴唇緊緊含住吸嘴，緩慢地深吸氣，其速率應足以能聽到膠囊振動。洗滿氣后盡可能長時間地屏住呼吸后正常呼吸。重復步驟5和6一次，膠囊中的藥物即可完全吸出。59沙美特羅氟替卡松〔舒利迭〕使用方法60本例患者可選擇的治療方案？61本例屬于D組患者，治療方案：可選擇的藥物：首選：ICS+LABA和〔或〕LAMA非藥物治療：告誡患者戒煙、適當加強體育運動，進行肺康復鍛煉，可考慮注射疫苗622、COPD急性加重期的管理COPD急性加重〔AECOPD〕的定義：是COPD患者病程中的一次急性事件，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)病癥〔咳嗽、咳痰、呼吸困難等〕的突然加重，超過日常變異，導致需要改變?nèi)粘Ｋ幬镏委?。急性加重的原因：感染〔病毒、細菌〕最為常見。識別急性加重?。?3COPD急性加重嚴重程度反映急性加重嚴重程度的標志：輔助呼吸肌參與呼吸〔出現(xiàn)三凹征等〕胸腹矛盾運動新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺，或原有紫紺加重外周水腫血流動力學不穩(wěn)定意識狀態(tài)異常〔尤其對于極重度患者〕迅速判斷急性加重嚴重程度64常用的檢測評估方法：動脈血氧：血氣分析〔海平面、呼吸空氣下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg〕、脈氧飽和度監(jiān)測，判斷呼吸衰竭胸片：有助于除外合并其他肺部疾?。悍窝?、氣胸等外周血常規(guī)：有助于判斷感染、貧血、紅細胞增多癥等痰液檢查：膿痰是應用抗生素的指證，并可能獲得病原學依據(jù)血生化檢測：電解質(zhì)、肝腎功能等指標COPD急性加重嚴重程度65COPD急性加重期的管理管理目標：最小化本次急性加重的不良影響、預防未來急性加重治療方案：1〕藥物：支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素〔吸入、全身應用〕、抗感染藥物及其他對癥支持治療2〕非藥物治療：氧療與機械通氣〔無創(chuàng)、有創(chuàng)〕等建議患者前往正規(guī)醫(yī)院呼吸科?？谱稍兙驮\。指引專科就診66COPD急性加重期管理門診AECOPD患者處理患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲物罐裝置支氣管舒張劑檢查短效支氣管舒張劑〔SABA、SAMA〕應用是否正確，可考慮加用長效支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素〔實際應用劑量可能有所不同〕潑尼松30-40mg口服10-14d；GOLD指南推薦霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以替代口服激素，例如：普米克令舒2mgbid霧化吸入＋特布他林5mg對出現(xiàn)以下情況可考慮應用抗菌藥應用〔3個主要病癥〕：患者有膿痰、有呼吸困難加重、痰量增多，3個病癥全有；患者有膿痰，并伴有呼吸困難加重或痰量增多之一；判斷患者急性加重嚴重程度，建議是否需住院治療。在社區(qū)，我們能做什么？67COPD急性加重期抗菌藥應用方案給藥途徑：口服或靜脈給藥取決于患者進食能力及藥物藥代動力學，最好口服給藥推薦療程：10-15天，特殊情況可適當延長初始抗菌方案：A：具有銅綠假單胞菌感染危險因素危險因素：近期住院史；經(jīng)?！?gt;4次/年〕或近期〔3個月內(nèi)〕抗菌藥物使用史；病情嚴重〔FEV1%pred<30%〕；應用口服糖皮質(zhì)激素〔近2周服用潑尼松>10mg/d〕可選擇藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類B、無銅綠假單胞菌感染危險因素多種選擇，依據(jù)急性加重嚴重程度、當?shù)啬退幥闆r、費用及潛在依從性判斷初始抗菌治療療效：病癥、肺功能改善等短期療效；減少未來急性加重風險，降低細菌負荷至最低水平68COPD急性加重期入院指證普通病房住院指證病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重〔如發(fā)紺、神智改變、外周水腫〕有嚴重合并癥〔如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常〕初始藥物治療急性加重失敗高齡診斷不明確院外治療無效或醫(yī)療條件差入住ICU指證嚴重呼吸困難且對初始治療反響差意識狀態(tài)改變〔意識模糊、昏睡、昏迷等〕經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥〔PaO2<40mmHg〕仍持續(xù)或進行性惡化和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒〔pH<7.25〕需要有創(chuàng)機械通氣血流動力學不穩(wěn)定，需要應用升壓藥2021AECOPD診治中國專家共識69權威指南/共識對吸入型糖皮質(zhì)激素的推薦慢性阻塞性肺疾病急性加重患者在支氣管擴張劑的根底上，可加用糖皮質(zhì)激素臨床可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2.慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治專家組.國際呼吸雜志.2021.34(1):1-11.GOLD指南慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識均指出1-2701.慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治專家組.國際呼吸雜志.2021.34(1):1-11.考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素71隨訪患者，需注意哪些內(nèi)容？72COPD隨訪管理監(jiān)測疾病進展與并發(fā)癥病癥〔CAT、mMRC評分〕、吸煙情況、肺功能狀況監(jiān)測藥物治療情況依從性：吸入藥物裝置使用正確與否、是否規(guī)律吸入用藥藥物有效性藥物不良反響監(jiān)測急性加重病史記錄評估急性加重頻率/次數(shù)、嚴重程度、住院治療情況監(jiān)測合并癥731、您覺得開始治療后有什么不同？2、您覺得氣促病癥好些了嗎？3、您覺得體力好些了嗎？4、夜間睡眠怎么樣？5、您覺得這些治療措施是不是值得的？……可以如此詢問：74小結COPD的定義與流行病學特點及發(fā)病機制COPD的診斷：肺功能檢查是判定不完全可逆氣流受限的重要手段COPD的評估：病癥評估、未來急性加重風險評估、合并癥評估COPD的管理：1〕穩(wěn)定期管理：LABA/LAMA〔最主要藥物〕、ICS、PDE-4抑制劑等藥物治療作用戒煙、氧療、肺康復鍛煉、體育活動、疫苗等幾種常見聯(lián)合劑型的使用方法2〕急性加重期的管理：如何識別急性加重，判斷嚴重程度、妥善提供專業(yè)咨詢COPD的隨訪：監(jiān)測疾病進展、合并癥、藥物使用、急性加重情況75二、支氣管哮喘的診斷、評估與管理Asthma主要內(nèi)容：哮喘的定義哮喘的診斷哮喘的評估哮喘的管理、個體化治療隨訪與轉診76不明原因的反復慢性咳嗽夜間、清晨發(fā)作性喘息、胸悶多是年輕患者可合并過敏性鼻炎等過敏性疾病77請看下面的病例臨床中常見到這樣的患者：病例陳X，男，28歲，因“反復發(fā)作性喘息伴咳嗽2月〞就診于某呼吸科門診?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，病癥以夜間、清晨為重，發(fā)作時可自聞喘鳴音，近1月，每天均有發(fā)作，每周3-4晚有夜間憋醒，活動明顯受限?；颊咴V幼年時有類似病史。既往：吸煙5年，平均每天1包，有過敏性鼻炎病史，對海鮮、青霉素過敏。查體：BP122/65mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及大量呼氣相哮鳴音。78考慮本患者的診斷是什么？還需要完善什么輔助檢查以明確診斷？79肺功能：FEV13.4L，F(xiàn)EV1%pred90.6L，F(xiàn)EV1/FVC78.69%激發(fā)試驗：吸入乙酰甲膽堿后，F(xiàn)EV1下降21%，PD200.2559mg。誘導痰：嗜酸粒細胞6%，中性粒細胞93%外周血嗜酸粒細胞1.17G/L呼出氣一氧化氮〔FeNO〕64ppb胸片：未見異常注：PD20

使FEV1較基線下降20%時的乙酰甲膽堿劑量EOS嗜酸性粒細胞NEU中性粒細胞MAC巨噬細胞80診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作81哮喘的新定義支氣管哮喘：哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為隨時間多變的呼吸系統(tǒng)病癥〔喘息、氣促、胸悶、咳嗽等〕及可變的呼氣氣流受限。GINA202182哮喘的診斷病史：多于兒童期起病，表現(xiàn)為反復發(fā)作喘息、胸悶、咳嗽，多與變應原、冷空氣等接觸相關，可經(jīng)治療或自行緩解，可合并過敏性鼻炎、濕疹等過敏性疾病病史體格檢查：哮喘急性發(fā)作時可聞及呼氣相哮鳴音，嚴重時可消失〔沉默肺〕。查體可發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎、鼻息肉。肺功能檢測：支氣管激發(fā)試驗-----判斷氣道高反響性，吸入乙酰甲膽堿后，F(xiàn)EV1下降>20%。支氣管舒張試驗----判斷氣流受限可變性，吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1升高≥12%，且絕對值升高≥200ml。肺部哮鳴音消失，如果和病癥不符，可能是病情危重的提示83哮喘的診斷要點確定多變性的氣道病癥反復發(fā)作性喘息、胸悶、氣促、咳嗽，病癥及嚴重程度隨時間變化，多于夜間及清晨加重病癥發(fā)作多與運動、接觸變應原、冷空氣相關病毒感染可導致病癥發(fā)作、加重確定可變的呼氣氣流受限支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF平均日變異率>10%、4周抗炎治療后肺功能明顯提高運動激發(fā)試驗陽性84哮喘的表型過敏性哮喘多兒童期起病，多有過敏性鼻炎等過敏性疾病史，誘導痰表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞型，對吸入性糖皮質(zhì)激素〔ICS〕反響良好。非過敏性哮喘與過敏無關，誘導痰可表現(xiàn)為中性粒細胞性、少粒細胞性，對ICS反響欠佳。晚發(fā)的成人哮喘成年起病，非過敏、激素抵抗。哮喘合并固定氣流受限病程長，氣道重塑，固定氣流受限。85咳嗽變異性哮喘〔CVA〕以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)的哮喘肺功能檢查提示激發(fā)試驗、舒張試驗陽性86患者存在呼吸道病癥這些病癥是典型的哮喘病癥嗎？詳細病史/哮喘急性發(fā)作史急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗性治療評估治療反響1-3個月內(nèi)進行診斷性檢查進一步采集病史、檢查以明確診斷確定改變診斷嗎？檢查肺活量/PEF結果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷的治療治療哮喘重復上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進一步調(diào)查GINA2021哮喘的診斷程序87哮喘的鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕充血性心力衰竭上氣道咳嗽綜合征支氣管結核上氣道梗阻／異物誤吸…88慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥心辍⑽鼰煹哪行曰颊?，可有長期慢性咳嗽、咳痰臨床表現(xiàn)，特征性病癥為活動后胸悶、呼吸困難，胸部影像學可見肺過度充氣、肺氣腫征象，肺功能支氣管舒張試驗提示不完全可逆氣流受限。充血性心力衰竭〔心源性哮喘〕：常見于左心衰。多有高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等病史及體征，常咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞及廣泛水泡音及哮鳴音，左心界擴大，心尖部可聞及奔馬律，胸部X線可見心臟增大、肺淤血征。哮喘的鑒別診斷89上氣道咳嗽綜合征：又稱為鼻后滴流綜合征，是指由于鼻部或副鼻竇疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。是引起慢性咳嗽的常見病因之一。其在一定程度上依靠患者主訴，需行鼻部或副鼻竇檢查鑒別。支氣管結核：又稱支氣管內(nèi)膜結核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。常常起病緩慢，臨床病癥缺乏特異性，常常以咳嗽為主要病癥，可伴有結核中毒病癥，查體可聽到干鳴音，不一定伴有肺結核，反復查痰抗酸桿菌或支氣管鏡檢查可確診。上氣道梗阻／異物誤吸…90哮喘的鑒別診斷癥狀評估未來風險評估哮喘的臨床評估91癥狀、未來風險、合并癥等綜合評估治療方案、反應性自我監(jiān)測、管理自身目標依從性良好溝通92哮喘臨床評估—病癥評估A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項

使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□

哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預后不良的風險因素（未來風險）在診斷時和之后定期評估風險因素，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時及控制藥物治療3-6個月后，測定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定

期進行風險評估。GINA202193哮喘病癥評估量表哮喘控制問卷〔ACQ5〕1、在過去一周里，你有多少次因哮喘在夜間醒來？0〕從來沒有1〕幾乎沒有2〕少數(shù)幾次3〕有幾次4〕很屢次5〕絕大多數(shù)時候6〕因哮喘而無法入睡2、在過去一周里，你早上醒來時，你的哮喘病癥怎么樣？0〕沒有病癥1〕很輕微2〕輕微3〕中等4〕較嚴重5〕嚴重6〕很嚴重3、在過去一周里，你的活動是否受到影響？0〕無1〕很輕微2〕輕微3〕中等4〕較嚴重5〕嚴重受限6〕完全受限4、在過去一周里，你因為哮喘而感到呼吸困難嗎？0〕沒有1〕很輕微2〕輕微3〕中等4〕較嚴重5〕嚴重6〕很嚴重5、在過去一周里，你有多少時候出現(xiàn)喘息？0〕無1〕幾乎沒有2〕有些時候3〕經(jīng)常4〕許多時候5〕絕大多數(shù)時候6〕所有時候0-0.75控制良好0.75-1.5灰色地帶>1.5控制不佳94哮喘病癥評估量表哮喘控制測試〔ACT〕1、過去4周，在工作、學習及家中，有多少時候因哮喘阻礙日?；顒樱?〕所有時間2〕大多數(shù)時候3〕有些時候4〕很少時候5〕沒有2、過去4周，您有多少次呼吸困難？1〕每天不止1次2〕1天1次3〕每周3-6次4〕每周1-2次5〕完全沒有3、過去4周，因為哮喘病癥，您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒？1〕每周4晚或更多2〕每周2-3晚3〕每周1次4〕4周1-2次5〕沒有4、過去4周，您有多少次使用急救藥物〔如沙丁胺醇〕？1〕每天3次以上2〕每天1-2次3〕每周2-3次4〕每周1次或更少5〕沒有5、您如何評價過去4周內(nèi)您哮喘的控制情況？1〕沒有控制2〕控制很差3〕有所控制4〕控制很好5〕完全控制5-15哮喘控制很差，16-20哮喘控制不佳，20-25控制良好95哮喘臨床評估—未來風險評估潛在的哮喘急性發(fā)作獨立風險因素未控制的哮喘癥狀過量使用SABA（>1ⅹ200劑量灌/月）不充分的ICS治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術低FEV1，尤其當<60%預測值時重要的心理和社會經(jīng)濟學問題吸煙；過敏性哮喘暴露于過敏原并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏痰或血中嗜酸粒細胞增多懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨立風險因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴重哮喘發(fā)作有上述風險因素的一項或多項，即可增加哮喘急性發(fā)作的風險，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為氣流受限的風險因素缺乏ICS治療暴露：吸煙、有害化學物質(zhì)、職業(yè)暴露低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸粒細胞增多藥物副作用風險因素

系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時使用P450抑制劑

局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術欠佳GINA2021961、肺功能是預測未來風險的有效指標a.FEV1＜60%預計值，是急性加重的獨立預測指標。b.規(guī)律應用控制藥物或檢測前4h應用SABA、12h內(nèi)應用LABA，而肺功能檢測支氣管舒張試驗陽性患者，提示哮喘未控制。2、患者個人最正確FEV1較預計值更有用3、肺功能評估時間：

97哮喘評估—肺功能

第1次第2次此后

評估時間

初始治療時控制藥物治療3-6個月反復定期評估例如：患者A：目前哮喘病癥控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴重哮喘急性發(fā)作史，他未來哮喘急性發(fā)作風險增加患者B：哮喘病癥控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的風險因素，包括肺功能低、正在吸煙和藥物治療依從性差。98哮喘控制情況的描述方法回憶本例陳X，女，28歲，因“反復發(fā)作性喘息伴咳嗽2月〞就診于某呼吸科門診?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，病癥以夜間、清晨為重，發(fā)作時可自聞喘鳴音，近1個月，每天均有發(fā)作，每周3-4晚有夜間憋醒，活動明顯受限?；颊咴V幼年時有類似病史。既往：吸煙5年，每天1包，有過敏性鼻炎病史，對海鮮、青霉素過敏。查體：BP122/65mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及大量呼氣相哮鳴音。每天白天均有病癥、夜間病癥明顯，影響活動耐力未來風險增加99肺功能：FEV13.4L，F(xiàn)EV1%pred90.6L，F(xiàn)EV1/FVC78.69%激發(fā)試驗：吸入乙酰甲膽堿后，F(xiàn)EV1下降21%，PD200.2559mg。誘導痰：嗜酸粒細胞

6%，NEU93%，MAC1%外周血：嗜酸粒細胞

1.17G/L

FeNO64ppb血、痰嗜酸性粒細胞升高100患者哮喘病癥控制不佳，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的風險因素，包括哮喘病癥未控制、吸煙、外周血及痰嗜酸粒細胞升高。101對該患者應如何治療呢？102到達減少病癥控制〔之前稱作當前臨床控制〕未來不良事件風險哮喘總體控制哮喘控制目標GINA2021103首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅STEP4STEP5STEP3哮喘的階梯治療原那么GINA2021哮喘病癥或SABA需求<2次/月；近1個月未發(fā)生夜間因哮喘而憋醒；無急性發(fā)作的風險因素，包括去年未發(fā)生急性發(fā)作：(D級證據(jù))哮喘病癥不頻繁，但患者有≥1個急性發(fā)作風險因素(D級證據(jù))哮喘病癥發(fā)作或需用SABA2次/月~2次/周，或每月≥1次夜間因哮喘而憋醒(B級證據(jù))哮喘病癥或需用SABA>2次/周(A級證據(jù))多數(shù)時候哮喘病癥令患者煩惱；或夜間每周≥1次因哮喘而憋醒，當任何風險存在(A級證據(jù))哮喘最初表現(xiàn)為重度未控制哮喘，或急性發(fā)作(高劑量ICS：A級證據(jù)，或中等劑量ICS/LABA：D級證據(jù)〕為了最正確的預后，一旦哮喘被診斷應盡快起始常規(guī)的每日控制治療104哮喘治療常用藥物吸入性糖皮質(zhì)激素〔ICS〕—哮喘治療的最主要藥物吸入性支氣管舒張劑〔SABA、LABA〕其他：白三烯受體拮抗劑〔LTRA〕茶堿類藥物抗IgE抗體、IL-5單抗等105非藥物治療措施戒煙體力鍛煉防止職業(yè)暴露、過敏原接觸防止導致哮喘加重藥物〔非甾體類抗炎藥NSAIDs、β受體阻滯劑等〕減輕體重〔尤其對于合并肥胖的哮喘病人〕疫苗心理疏導、調(diào)節(jié)心情壓力等106要根據(jù)每個患者目前哮喘控制水平及現(xiàn)狀，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素評估診斷病癥控制及風險因素〔包括肺功能〕患者的吸入技術及依從性患者喜好監(jiān)測病癥急性發(fā)作藥物副作用患者滿意度肺功能哮喘的個體化治療GINA2021107哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病病癥控制炎癥控制108核心：氣道炎癥基于氣道炎癥的靶向治療是哮喘個體化治療的重要方向。炎癥評估方法：109基于氣道炎癥的管理模式無創(chuàng)誘導痰細胞學分類呼出氣一氧化氮（FeNO）氣道反應性（支氣管激發(fā)試驗）有創(chuàng)支氣管粘膜活檢支氣管肺泡灌洗FeNO作為Th2炎癥標志物一氧化氮〔NO〕是一氧化氮合酶氧化作用的產(chǎn)物，可由多種氣道外表的固有細胞和炎癥細胞產(chǎn)生呼出氣一氧化氮〔fractionalexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO〕在哮喘患者中升高，而在糖皮質(zhì)激素治療后那么出現(xiàn)降低目前認為哮喘是以Th2炎癥為主的慢性氣道炎癥疾病，而FeNO被廣泛認為是Th2炎癥標志物FeNO可用于判斷氣道炎癥，具有無創(chuàng)、重復性好、方便簡單、平安的特點110基于呼出氣一氧化氮(FeNO)的哮喘管理

FeNO

氣道炎癥類型成人（＞12歲）兒童

＞50ppb

＞35ppb

嗜酸性粒細胞炎癥成人（＞12歲）兒童

＜25ppb

＜20ppb

不太可能為嗜酸性粒細胞炎癥成人（＞12歲）兒童25-50ppb20-35ppb

結合臨床綜合判斷20