胰腺癌診治指南介紹·胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，是惡性腫瘤中最常見的，多發(fā)生于胰頭部?！じ雇醇盁o痛性黃疸為胰頭癌的常見癥狀?！ひ讯ǖ氖滓ｋU因素為吸煙，糖尿病膽石病飲酒(涉及啤酒)以及慢性胰腺炎等進食高脂肪高蛋白飲食和精制的面粉食品,胃切除術也是發(fā)生胰腺癌的危險因素，其死亡率極高?！け静《喟l(fā)于中老年人，男性患者遠較絕經前的婦女多，絕經后婦女發(fā)病率與男性相仿?！ぐl(fā)病因素尚不清晰，發(fā)現些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關?！ぷ畛鯌x擇的診療性檢查是CT掃描，在CT或超聲引導下的細針抽吸(FNA)細胞學檢核對胰腺癌診療的精確性可達76%~90%，其特異性幾乎可達100%。·胰腺癌早期缺少明顯癥狀，大多數病例確診時已是晚期，手術切除的機會少。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范疇，采用不同的手術方式。手術后能夠輔助化療，重要以吉西他濱為主，聯合其它的藥品，能夠延長生存期。發(fā)病因素有關胰腺癌的致病因素，現在能夠說還不明確，但隨著研究的進行，大家還是有了某些傾向性的見解，例如慢性胰腺炎、糖尿病的人群中發(fā)生胰腺癌的比例比正常人群高某些。但糖尿病與胰腺癌的關系，孰因孰果，現在尚有爭議。由于確實有些胰腺癌病人，在早期是以糖尿病的形式體現出來的。生活習慣、飲食構造方面，唯一得到共識的是吸煙，煙民患胰腺癌的風險是不吸煙者的3倍以上。其它方面，例如所謂的“三高”飲食，即高蛋白、高脂肪、高熱量食品會對胰腺癌的發(fā)生起到某些不好的影響，這里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦羅蒂和香港的藝人沈殿霞。輔助檢查1、超聲檢查：腹部超聲是胰腺癌普查和診療的首選辦法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內部構造、膽道有無梗阻及梗阻部位。超聲的局限性是視野小，容易受胃、腸道內氣體以及體型的影響。同時還應強調，超聲受檢查醫(yī)生的水平、經驗、觀念以及所用設備的影響較大，有一定的主觀性，必要時要結合增強CT、磁共振(MRI)以及化驗檢查等綜合考慮。2、CT：CT是現在檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查辦法，重要用于胰腺癌的診療和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位，但不能精擬定性診療，也不利于顯示腫瘤與周邊構造的關系。增強掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內部構造及與周邊構造的關系。CT能夠較精確地判斷有無肝轉移及腫大淋巴結。PET-CT檢查是近年來腫瘤診療領域中應用漸廣的一種手段，能夠較為精確的評定病變的性質及范疇，對惡性腫瘤的分期診療和恰當治療方案的選擇有較高的價值。但費用較高且多數狀況下屬自費檢查項目，是限制其應用的一大瓶頸。3、磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查：現在不作為診療胰腺癌的首選辦法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可進行MRI掃描以替代增強CT進行診療和臨床分期;另外，當有些病變難以定性時，可在CT檢查的基礎上加做MRI檢查以補充CT影像的局限性。MRCP對擬定膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻因素含有明顯優(yōu)勢，且與內鏡下的逆行胰膽管造影(ERCP)、經肝穿刺膽管造影(PTC)等有創(chuàng)檢查手段相比，安全性高。4、血液生化免疫學檢查：(1)、生化檢查：早期無特異性血生化變化，腫瘤阻塞膽管可引發(fā)血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)等酶學變化。胰腺癌患者中有40%會出現出現血糖升高和糖耐量異常。(2)、血液腫瘤標志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9等腫瘤標志物可能升高，但這種變化并不絕對。5、穿刺病理學檢查：在體表超聲或超聲內鏡的引導下，對病變部位行穿刺活檢，獲得的標本做組織病理學或細胞學檢查，可有助于擬定胰腺癌的診療。但針吸檢查陰性，并不能完全否認惡性的診療，還需結合影像、化驗等檢查來綜合考慮，必要時可能需要重復穿刺。在此需要強調的是，準備接受手術治療的患者，術前并不規(guī)定一定有針吸病理學的診療。治療目的胰腺癌的治療重要涉及手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎，但對每一種病例需采用個體化解決的原則，根據不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范疇、黃疸以及肝腎功效水平，有計劃、合理的應用現有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質量。治療細則外科手術治療1.手術治療原則手術切除是胰腺癌患者獲得最佳效果的治療辦法，然而，超出80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會，對這些患者進行手術并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應完畢必要的影像學檢查及全身狀況評定，以腹部外科為主，涉及影像診療科、化療科、放療科等涉及多學科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制訂具體治療方案。手術中應遵照下列原則：(1)無瘤原則：涉及腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應血管的阻斷等。(2)足夠的切除范疇：胰十二指腸切除術的范疇涉及遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸;充足切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內的神經叢。大血管周邊的疏松結締組織等。(3)安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，涉及胰腺(胰頸)、膽總管(肝總管)、胃、十二指腸、腹膜后(是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃)、其它的軟組織切緣(如胰后)等，其中胰腺的切緣要不不大于3cm，為確保足夠的切緣可于手術中對切緣行冰凍病理檢查。(4)淋巴結清掃：抱負的組織學檢查應涉及最少10枚淋巴結。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應定為pN1而非pN0。胰腺周邊區(qū)域涉及腹主動脈周邊的淋巴結腹主動脈旁淋巴結轉移是術后復發(fā)的因素之一。2.術前減黃(1)術前減黃的重要目的是緩和瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功效，減少手術死亡率。(2)對癥狀嚴重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術前減黃解決。(3)減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。(4)普通于減黃術2周后來，膽紅素下降初始數值二分之一以上，肝功效恢復，體溫血象正常時再次手術切除腫瘤。3.根治性手術切除指證(1)年紀<75歲，全身狀況良好。(2)臨床分期為Ⅱ期下列的胰腺癌。(3)無肝臟轉移，無腹水。(4)術中探查癌腫局限于胰腺內，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。(5)無遠處播散和轉移。4.手術方式(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術。(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術。(3)腫瘤較大，范疇涉及胰頭、頸、體時可行全胰切除術。5.胰腺切除后殘端吻合技術胰腺切除后殘端解決的目的是避免胰漏，胰腸吻合是慣用的吻合方式，胰腸吻合有多個吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的核心。6.姑息性手術問題對術前判斷不可切除的胰腺癌患者，猶如時伴有黃疸，消化道梗阻，全身條件允許的狀況下可行姑息性手術，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的解決及解決原則(1)術后出血：術后出血在手術后24小時以內為急性出血，超出24小時為延時出血。重要涉及腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術中斷血不徹底、術中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結扎線脫落、電凝痂脫落因素，關腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的因素之一。重要防治辦法是手術中嚴密止血，關腹前認真檢查，重要血管縫扎，術前糾正凝血功效。出現腹腔出血時應十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術止血。②消化道出血：應激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術后3天以上。其防治重要是術前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術和麻醉的打擊，治療重要是保守治療，應用止血藥品，抑酸，胃腸減壓，可經胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經保守無效者可手術治療。(2)胰瘺：凡術后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的原則是腹腔引流液中的胰酶含量不不大于血清值的3倍，每日引流不不大于50ml。胰瘺的解決重要是充足引流，營養(yǎng)支持。(3)胃癱①胃癱現在尚無統(tǒng)一的原則，慣用的診療原則時經檢查證明胃流出道無梗阻;胃液>800ml/d，超出10天;無明顯水電解質及酸堿平衡異常;無造成胃乏力的基礎疾病;未使用平滑肌收縮藥品。②診療重要根據病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療重要是充足胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療;應用胃腸道動力藥品;治療基礎疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂;可試行胃鏡檢查，重復快速向胃內充氣排出，可2-3天重復治療。化學治療化學治療的目的是延長生存期和提高生活質量。1.輔助化療胰腺癌術后輔助化療可延長生存。慣用化療藥品為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每七天1次，用2周停1周，21天一種周期，總共4周期(12周)。輔助化療注意事項：胰腺癌的輔助化療應當在根治術1月左右后開始;輔助化療前準備涉及腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側位相，外周血常規(guī)、肝腎功效、心電圖及腫瘤標志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并解決化療有關不良反映。2.姑息化療同輔助化療。放射治療放射治療重要用于不可手術的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術后腫瘤殘存或復發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1.治療原則(1)采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎的同時化放療。(2)無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胰腺癌，如果患者普通狀況允許，應當予以同時化放療，盼望獲得可手術切除的機會或延長患者生存時間。(3)非根治性切除有腫瘤殘存患者，應當予以術后同時化放療。(4)如果術中發(fā)現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后同時化放療。(5)胰腺癌根治性切除術后無遠處轉移患者能夠考慮予以術后同時化放療。(6)不可手術晚期胰腺癌出現嚴重腹痛、骨或其它部位轉移灶引發(fā)疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果患者身體狀況允許，通過同時化放療或單純放療可起到較好的姑息減癥作用。(7)術后同時化放療在術后4-8周患者身體狀況基本恢復后進行。(8)放療應采用三維適形或調強適形放療技術以提高治療的精確性以及保護胰腺周邊的重要的正常組織和器官，骨轉移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術。2.防護采用常規(guī)的放療技術，應注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。介入治療1.介入治療原則。(1)含有數字減影血管造影機。(2)必須嚴格掌握臨床適應證。(3)必須強調治療的規(guī)范化和個體化。2.介入治療適應證。(1)影像學檢查預計不能手術切除的局部晚期胰腺癌。(2)因內科因素失去手術機會的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝臟轉移。(4)控制疼痛、出血等疾病有關癥狀。(5)灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。(6)術后防止性灌注化療或輔助化療。(7)梗阻性黃疸(引流術、內支架置入術)。3.介入治療禁忌證。(1)相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。②KPS評分<70分。③有出血和凝血功效障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細胞<4000，血小板<7萬。(2)絕對禁忌證：①肝腎功效嚴重障礙：總膽紅素>51umol/L、ALT>120U/L。②大量腹水、全身多處轉移。③全身狀況衰竭者。4.介入治療操作規(guī)范。(1)將導管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經該動脈灌注化療。(2)若未見腫瘤供血動脈，則根據腫瘤的部位、侵及范疇及供血狀況擬定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療;胰體尾部腫瘤多經腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。(3)如伴有肝臟轉移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。(4)用藥：普通采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯合應用。藥品劑量根據患者體表面積、肝腎功效、血常規(guī)等指標具體決定。5.經動脈介入治療(TAIT)為主的“個體化”方案。(1)伴有梗阻性黃疸的患者可行內支架置入術。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴結轉移且引發(fā)癥狀的患者，可聯合放射治療。支持治療支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質量1.控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的因素，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協助。另首先要明確疼痛的程度，根據患者的疼痛程度，準時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥;中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎上聯合弱嗎啡類如可待因，慣用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次;重度疼痛應及時應用口服嗎啡，必要時請放射治療科協助止痛;避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時解決口服止痛藥品的不良反映如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質。慣用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現和糾正肝腎功效不全和水、電解質紊亂。胰腺癌分期治療模式1.可手術切除胰腺癌，能夠考慮術后4-8周輔以同時化放療。2.可手術胰腺癌術后有腫瘤殘存，建議術后4-8周同時化放療。3.如果術中發(fā)現腫瘤無法手術切除或無法徹底手術時，可考慮術中局部照射再配合術后同時化放療。4.不可手術切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功效明顯異常，患者身體狀況較好，建議穿刺活檢，再予以同時化放療。5.局部晚期不可手術患者，存在黃疸和肝功效明顯異常者，膽管內置支架或手術解除黃疸梗阻，改善肝功效后，如果患者身體狀況允許，建議(5-Fu/吉西他濱)同時化放療/單純化療。6.術后局部復發(fā)患者，無黃疸和肝功效明顯異常，身體狀況較好，建議(5-Fu/吉西他濱)同時化放療，存在膽道梗阻和肝功效異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功效再考慮治療。7.不可手術晚期胰腺癌出現嚴重腹痛、骨或其它部位轉移灶引發(fā)疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果患者身體狀況允許，可考慮同時化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。疾病預后與其它某些常見的惡性腫瘤相比，如乳腺癌、甲狀腺癌以及結直腸癌，胰腺癌的治療效果確實差某些。但隨著醫(yī)療水平的提高、外科手術的進步以及新藥品的出現，總的治療效果已有了明顯的提高。在某些大的胰腺中心，接受根治性手術患者的5年生存率已超出20%