第十一章泌尿系統(tǒng)疾病1精選ppt組成腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。功能排泄、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)、維持酸堿平衡，產(chǎn)生EPO、腎素和前列腺素的生物活性物。疾病

性質(zhì)：炎癥、腫瘤、代謝性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天性畸形等。

部位：腎小球疾病、腎小管/腎間質(zhì)疾病和腎血管性疾病。2精選ppt第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)：腎單位:約100萬(wàn)個(gè)腎單位/腎腎小管血管球：20-40個(gè)盤(pán)曲毛細(xì)血管袢腎球囊〔Bowmanscapsule〕：臟層上皮細(xì)胞〔足細(xì)胞〕壁層上皮細(xì)胞腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管3精選ppt濾過(guò)膜：腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞系膜組織:系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成，將毛細(xì)血管袢連接一起，有收縮、吞噬、合成系膜基質(zhì)和膠原，及分泌細(xì)胞因子等功能。4精選ppt濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)：◆內(nèi)皮細(xì)胞：70-100nm窗孔，外表帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白?！艋ぃ孩粜湍z原、LN、硫酸肝素樣蛋白多糖、FN、內(nèi)動(dòng)蛋白等，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?！糇慵?xì)胞：外表帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白。足突間有膜狀電子致密物，稱(chēng)為濾過(guò)隙膜。5精選ppt濾過(guò)膜特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。6精選ppt腎小球超微結(jié)構(gòu)7精選ppt腎小球基膜超微結(jié)構(gòu)

基膜網(wǎng)狀構(gòu)造，有負(fù)電荷位點(diǎn)8精選ppt腎小球疾病(腎小球腎炎)

主要由免疫機(jī)制導(dǎo)致的以腎小球損害為主的一組疾病，臨床主要表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。分類(lèi)：

原發(fā)性：原發(fā)于腎小球的獨(dú)立疾病。

繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變，如紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、高血壓腎病，糖尿病腎病等。第二節(jié)腎小球疾病9精選ppt●抗原抗體反響是腎小球損傷的主要原因〔可檢測(cè)到Ig和補(bǔ)體〕●細(xì)胞免疫參與或協(xié)同作用發(fā)病機(jī)制(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積(二)原位免疫復(fù)合物形成(三)細(xì)胞免疫參與或協(xié)同作用(四)多種炎癥介質(zhì)的作用一、病因及發(fā)病機(jī)制10精選ppt(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積相關(guān)抗原〔非腎小球性抗原〕外源性：感染產(chǎn)物〔細(xì)菌、病毒〕、藥物、異種蛋白等內(nèi)源性：DNA、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等

致病機(jī)制可溶性Ag＋Ab→→循環(huán)免疫復(fù)合物形成→→沉積于腎小球→→引起腎小球損傷(Ⅲ型變態(tài)反響)。11精選ppt影響免疫復(fù)合物沉積的因素1.復(fù)合物分子大?。褐械却笮　睞g稍多于Ab〕2.溶解度：中等〔Ag稍多于Ab〕3.所攜帶電荷的種類(lèi)：正電荷4.大量Ag持續(xù)存在，復(fù)合物不斷形成并沉積。12精選pptEC與BM之間：含陰離子復(fù)合物不易通過(guò)BMBM與足C之間：含陽(yáng)離子復(fù)合物易穿過(guò)BM系膜區(qū)：含中性電荷復(fù)合物免疫復(fù)合物沉積部位〔電鏡〕：13精選ppt免疫熒光沿基底膜或在系膜區(qū)出現(xiàn)顆粒狀熒光14精選ppt致病機(jī)制Ab＋Ag〔腎小球性、植入性〕→→腎小球原位免疫復(fù)合物形成→→腎小球損傷〔二〕原位免疫復(fù)合物形成15精選ppt1.腎小球性抗原①腎小球基膜抗原→抗GBM性腎炎、肺出血腎炎綜合征

成分：層粘連蛋白、膠原的α鏈、Ⅳ型膠原α3鏈羧基端的非膠原區(qū)(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等②β1整合素等上皮細(xì)胞抗原→→膜性腎小球腎炎③系膜抗原〔系膜基質(zhì)抗原、細(xì)胞外表抗原Thy1.1〕→→系膜增生性腎小球腎炎④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抗原→→抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體16精選ppt2.植入性抗原

非腎小球抗原+腎小球某一固有成分→→植入性抗原→→抗體→→免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)形成→腎小球損傷成分：細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)等感染產(chǎn)物，藥物，免疫球蛋白。17精選ppt抗GBM性腎炎形成機(jī)制免疫熒光呈連續(xù)線(xiàn)性18精選pptHeymann腎炎

抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，

引起膜性腎病19精選ppt致敏T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)物→→腎炎發(fā)生開(kāi)展1.腎小球腎炎中TC、巨噬C激活2.腎小球腎炎中去除激活TC，損傷減輕或消退3.腎小球腎炎中TC移植可引起受者相同改變4.抗腎小球基膜抗體可激活TC亞型啟動(dòng)、促進(jìn)損傷5.TC、巨噬C釋放L因子、C因子→系膜C增生→硬化〔三〕細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用20精選ppt1.補(bǔ)體的激活●免疫復(fù)合物→→激活補(bǔ)體→→生物活性●C5b--C9

→→

膜攻擊復(fù)合物→C溶解破壞●補(bǔ)體水解片段、產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)→→炎癥●C3a、C4a、C5a→→C釋放組胺→→Cap通透性增加●C5a→→

趨化白細(xì)胞〔四〕腎小球腎炎發(fā)生中炎癥介質(zhì)的作用21精選ppt2.細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起腎小球損傷

免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體→→炎癥介質(zhì)致敏TC→→細(xì)胞因子包括：中性粒C、單核/巨噬C、TC、NK細(xì)胞和血小板，腎小球系膜C、內(nèi)皮C和上皮C→→多種炎癥介質(zhì)→→腎小球損傷。炎癥介質(zhì)：補(bǔ)體成分，細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、趨化因子、凝血因子及代謝產(chǎn)物。趨化激活細(xì)胞22精選ppt腎小球疾病在臨床上常表現(xiàn)為以下某一組綜合征：1.急性腎炎綜合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血壓和輕度水腫,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。2.快速進(jìn)行性腎炎綜合征：起病急、進(jìn)展快，出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿后，快速進(jìn)展為少尿、無(wú)尿和腎衰,新月體性腎炎。3.慢性腎炎綜合征：急性腎炎病程﹥半年，緩慢發(fā)展為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥,硬化性腎炎。二、臨床表現(xiàn)23精選ppt

4.腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥、高脂血癥和脂尿。膜性、膜增生性、系膜增生性、輕微病變性腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化。5.反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性血尿：肉眼血尿，IgA腎病。6.隱匿性腎炎綜合征：無(wú)病癥，鏡下血尿或蛋白尿。系膜增生性腎小球腎炎。腎小球腎炎臨床表現(xiàn)與病理類(lèi)型有密切聯(lián)系，但并不完全對(duì)應(yīng)。24精選ppt(一)根本病變1.變質(zhì)性變化：腎小球毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，腎小球玻璃樣變，腎小管玻璃樣變和脂肪沉積。2.滲出性變化：中性粒C、單核C及纖維素滲出。3.增生性病變：任何細(xì)胞和基質(zhì)都可以增生。1〕EC、系膜C增生為主→Cap內(nèi)增生性GN2〕腎小囊上皮C增生為主→新月體性GN3〕系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生→系膜增生性或膜增生性GN三、根本病變和病理學(xué)分類(lèi)25精選ppt

根據(jù)病變腎小球的分布和增生細(xì)胞的種類(lèi)分類(lèi)輕微病變性腎小球病

局灶性增生性腎小球腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球硬化

彌漫性腎小球腎炎

膜性腎小球腎炎

增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球炎新月體性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎IgA腎病未分類(lèi)腎小球腎炎(二)病理學(xué)分類(lèi)26精選ppt腎小球疾病病理學(xué)檢查腎穿刺活檢：光鏡：HE染色特染：PAS－基膜、基質(zhì)

PASM－基膜

Masson－膠原，免疫復(fù)合物

Fibrin－血栓、纖維素樣壞死電鏡：超微結(jié)構(gòu)、免疫復(fù)合物沉積免疫熒光：IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體沉積27精選ppt四、原發(fā)性腎小球疾病28精選ppt輕微病變性腎小球腎炎(minimalchangeglomerulonephritis)

1.腎小球無(wú)明顯病變，腎小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)沉積－脂性腎病。彌漫性足細(xì)胞足突融合－足突病。小球內(nèi)無(wú)Ig和補(bǔ)體沉積。2.兒童腎病綜合征最常見(jiàn)原因，選擇性蛋白尿，90%皮質(zhì)類(lèi)固醇治療效果好。3.呼吸道感染、接種、過(guò)敏、TC免疫↓、遺傳有關(guān)免疫異常→→濾過(guò)膜陰離子喪失→→選擇性蛋白尿

nephrin蛋白基因突變→→輕微腎小球病變有關(guān)。(一)輕微腎小球病變29精選ppt輕微病變性腎小球腎炎30精選ppt輕微病變性腎小球腎炎31精選ppt輕微病變性腎小球腎炎32精選ppt1.局灶性增生性腎小球腎炎〔1〕病變腎小球＜50%以下，〔2〕繼發(fā)性多見(jiàn)〔SLE、過(guò)敏紫癜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎〕〔3〕臨床表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征或肉眼血尿?！?〕病變特點(diǎn)：局灶性節(jié)段性系膜增生伴纖維素樣壞死或硬化；IgG和補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積；局部可見(jiàn)系膜區(qū)有電子致密沉積物。(二)局灶性節(jié)段性腎小球病變33精選ppt局灶性增生性腎小球腎炎〔Masson染色〕34精選ppt〔1〕局部腎小球節(jié)段性系膜基質(zhì)增多硬化，內(nèi)有IgM和C3沉積，足細(xì)胞足突融合?！?〕臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿，皮質(zhì)類(lèi)固醇治療效果不佳?！?〕病變?yōu)槁赃M(jìn)行性，約半數(shù)在5年內(nèi)開(kāi)展為硬化性腎小球腎炎〔腎衰〕?！?〕HIV、海洛因成癮、嚴(yán)重肥胖、IgA腎病、遺傳性nephrin和podocin蛋白基因突變等有關(guān)。2.

局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥

35精選ppt局灶性節(jié)段性腎小球硬化36精選ppt局灶性節(jié)段性腎小球硬化→→硬化性腎炎37精選ppt1.腎小球炎癥改變不明顯，又稱(chēng)膜性腎病。2.彌漫性基膜增厚，上皮下大量電子致密物〔IgG、C3〕沉積，足突消失，沉積物之間基膜樣物質(zhì)增多，形成釘狀突起或梳齒狀，沉積物逐漸被包裹、溶解吸收，形成蟲(chóng)蝕狀。3.成人腎病綜合征的最常見(jiàn)類(lèi)型，為非選擇性蛋白尿。85%為原發(fā)性。4.多呈慢性進(jìn)行性，激素治療不敏感，約50%病人10年左右開(kāi)展為硬化性腎小球腎炎〔腎衰〕。〔三〕膜性腎小球腎炎38精選ppt膜性腎小球腎炎39精選ppt膜性腎小球腎炎40精選ppt膜性腎小球腎炎41精選ppt膜性腎小球腎炎免疫熒光顯示IgG或C3呈顆粒性熒光42精選ppt1.彌漫性系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)有電子致密物沉積，免疫熒光顯示IgG或IgM和C3。2.臨床主要表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征，局部表現(xiàn)為腎病綜合征或復(fù)發(fā)性血尿。3.局部可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化，出現(xiàn)腎衰。(四)系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerulonphritis)43精選ppt系膜增生性腎小球腎炎〔Masson染色〕44精選ppt1.〔鏈球菌〕感染后腎炎，兒童、青少年好發(fā)2.大體為大紅腎或蚤咬腎3.腎小球球大數(shù)多,毛細(xì)血管腔受擠壓狹窄；內(nèi)皮C、系膜C增生，中性粒C和單核C浸潤(rùn)；節(jié)段性纖維素樣壞死；基膜與足細(xì)胞之間電子致密物沉積呈駝峰狀；免疫熒光IgG和C3呈顆粒狀。4.臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，多數(shù)愈后較好，少數(shù)變慢性，極少轉(zhuǎn)為新月體性。(五)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)45精選ppt毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎〔大紅腎,蚤咬腎〕46精選ppt毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎47精選ppt毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎IgG和C3沉積呈顆粒狀熒光。48精選ppt毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎49精選ppt1.系膜組織增生，插入足細(xì)胞和BM之間，BM增厚,呈雙軌狀或多層狀〔新的基膜樣物形成〕。2.Ⅰ型：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積〔IgG,C3〕－系膜毛細(xì)血管性GN〔90%〕，系膜區(qū)擴(kuò)大-腎小球呈分葉狀；Ⅱ型：大量電子致密物在BM內(nèi)呈帶狀沉積〔C3〕，－致密沉積物病〔10%〕，50-60%血清低補(bǔ)體－低補(bǔ)體血性腎小球腎炎，系膜組織增生輕。3.多表現(xiàn)為腎病綜合征，局部為血尿或蛋白尿。4.50-70%在10年內(nèi)進(jìn)展為慢性腎衰，Ⅱ型預(yù)后差。(六)膜增生性腎小球腎炎

membranoproliferativeglomerulonephritis50精選ppt膜增生性腎小球腎炎Ⅰ型51精選ppt膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型52精選pptⅠ型膜性增生性腎小球腎炎〔免疫熒光IgG/C3〕53精選ppt膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型54精選ppt膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型免疫熒光C355精選pptⅠ、Ⅱ型膜性增生性腎小球腎炎模式圖56精選ppt1.臨床為快速進(jìn)行性腎炎綜合征，快速進(jìn)展為腎衰－快速進(jìn)行性腎小球腎炎。2.腎小球壁層上皮細(xì)胞增生〔含纖維蛋白、單核C、中性粒C〕→→新月體形成，－cap外增生性GN，3.新月體→纖維化→腎小球囊閉塞。(七)新月體性腎小球腎炎(crescenticglomerulonephritis)57精選ppt3.分型Ⅰ型：抗GBM抗體，IgG和C3呈連續(xù)線(xiàn)性熒光Ⅱ型：免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，顆粒性熒光〔SLE等〕Ⅲ型：血管炎型，ANCA〔抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體〕Ⅳ型：抗基底膜和血管炎混合型，抗GBM抗體＋ANCAⅤ型：特發(fā)型，

58精選ppt新月體性腎小球腎炎59精選ppt新月體性腎小球腎炎60精選ppt新月體性腎小球腎炎61精選ppt新月體性腎小球腎炎62精選ppt新月體性腎小球腎炎模式圖63精選ppt肺出血腎炎綜合癥〔Goodpasturesyndrome〕自身免疫性疾病，青年男性多見(jiàn)抗腎小球基底膜病〔anti-GBMdisease〕