各類抗菌藥物的臨床應(yīng)用楊曉杰

主要內(nèi)容抗菌藥物的分類各類抗菌藥物的作用特點小結(jié)我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向

重復(fù)使用

過大劑量使用

過長時間使用

過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足

抗菌活性

抗菌譜

藥代藥效特征

毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.人用抗生素的廣泛使用

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%

廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%

住院藥費占總額比例＞50%

我國ADR死亡率20萬人/年

其中40%～抗菌藥物

我國3萬兒童/年藥物性耳聾

其中＞95%～氨基糖苷類《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查抗微生物藥物分類青霉素

頭孢菌素類

?-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

?-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類

多肽類抗微生物藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗細(xì)菌藥磺胺類呋喃類

抗真菌藥物

抗病毒藥

常用抗菌藥物的特點及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.天然青霉素

革蘭陽性球菌和桿菌、革蘭陰性球菌、螺旋體有強(qiáng)大的殺菌作用對病毒、支原體、立克次體、真菌無效，對大多數(shù)革蘭陰性桿菌不敏感

2.耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林

用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林等

對革蘭陽性菌和陰性菌均有殺滅作用，不耐酶

阿莫西林對幽門螺桿菌作用較強(qiáng)，常與奧美拉唑、甲硝唑聯(lián)合治療

4.抗銅綠假單胞菌青霉素

羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林

對銅綠假單胞菌、變形桿菌抗菌活性強(qiáng)，對厭氧菌有一定作用

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類美西林、匹美西林、替莫西林

窄譜抗生素，對革蘭陰性菌抗菌譜廣、作用強(qiáng)(二)頭孢菌素類

第1代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫瞇對青霉素酶穩(wěn)定用于G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染；可被G-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞；對腎臟有一定毒性；對銅綠假單胞菌、厭氧菌、耐藥腸桿菌無效；腸球菌和腦膜炎感染不宜選用第2代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢丙烯、頭孢尼西

抗G-菌作用增強(qiáng)，但對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差；對多種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；腎毒性較第一代小第3代頭孢菌素頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢克肟

對革蘭陽性菌作用較一二代弱；對革蘭陰性菌包括腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；組織穿透能力強(qiáng)，有一定量滲入炎癥腦脊液中；對腎基本無毒性；出現(xiàn)不耐乙醇現(xiàn)象（雙硫侖樣反應(yīng)）

雙硫侖樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)，表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失，反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌顯示廣譜抗菌活性，與三代相比，對G+球菌作用增強(qiáng)

頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑

抗厭氧菌，用于盆腔、腹腔和婦科的需氧和厭氧菌的混合感染氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢、氟氧頭孢對銅綠假單胞菌作用不如頭孢他啶，但抗厭氧菌作用強(qiáng)，用藥后可至明顯出血單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜，耐酶，對需氧革蘭陰性菌有較強(qiáng)抗菌作用，宜用于青霉素、頭孢菌素過敏者碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜；用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染，對酶穩(wěn)定（但對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌作用差）

碳青霉烯類

亞胺培南

美羅培南

帕尼培南

G+菌+++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++腎脫氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)定穩(wěn)定尚穩(wěn)定中樞毒性+++

+

β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用，對葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但不適用于MRSA和銅綠假單胞菌的感染，抑菌強(qiáng)度為克拉維酸〈舒巴坦〈他唑巴坦替卡西林/阿莫西林/氨芐西林+克拉維酸頭孢派酮/氨芐西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用

鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、大觀霉素等其中卡那霉素耳毒性最大，新霉素腎毒性及神經(jīng)肌肉阻斷毒性最大對需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌有強(qiáng)大的抗菌活性，對腸球菌和厭氧菌無效

對敗血癥、肺炎、腦膜炎等革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗革蘭陰性桿菌的抗菌藥，如廣譜半合成青霉素、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類聯(lián)合用藥治療革蘭陽性菌的感染，主要用于腸球菌屬和草綠色鏈球菌所致的心內(nèi)膜炎，金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌所致的敗血癥、