顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在腦損傷中的應(yīng)用

自第一次病例淺動脈高血壓的手術(shù)開始以來，唾液正在流致下一個。顱內(nèi)外(extracranial-intracranial,EC-IC)血管搭橋術(shù)在復(fù)雜動脈瘤、顱底腫瘤及煙霧病中的治療作用已得到肯定;在慢性缺血性腦血管病中的治療作用正在重新評估。本文就顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱底腫瘤、動脈瘤及缺血性腦血管病的應(yīng)用作一綜述。1理論基礎(chǔ)1.1腦血流量增加1.2延長血管臨時阻斷時間1.3降低負(fù)荷血管血流壓2手術(shù)適應(yīng)證和禁忌2.1適應(yīng)性證明2.2禁忌證書3手術(shù)方法根據(jù)重建血運方式的不同,分為直接搭橋術(shù)和間接搭橋術(shù)。3.1直接構(gòu)建橋3.1.1低流量橋3.1.2高流量橋3.2間接橋制造4動物模型的優(yōu)點移植血管的選擇取決于以下4個因素:(1)受血血管的大小是決定性因素;(2)可利用的供血血管;(3)移植血管材料的可利用性;(4)所需血流量的大小。4.1自體動脈主要優(yōu)點:(1)內(nèi)膜完整,管壁厚,易于縫合;(2)流量為70~100ml/min,適合腦代謝;(3)與顱內(nèi)受血血管管徑匹配好;(4)通暢率高,取材方便。缺點:易發(fā)生血管痙攣和吻合口狹窄。4.2集體靜脈4.3低溫下的有機尸體4.4血管5手術(shù)期間和術(shù)前評估5.1手術(shù)時間5.2術(shù)前評估5.2.1缺血性腦病5.2.2顱內(nèi)動脈5.2.3腦底腫瘤5.2.4側(cè)支循環(huán)的評估5.2.5血液中殘留血管和供血血管的評估6顯微吻合技術(shù)移植血管閉塞是EC-IC血管搭橋術(shù)最常見的并發(fā)癥,常發(fā)生于術(shù)后早期。多為血液高凝狀態(tài)、移植血管內(nèi)皮受損、搭橋血管流量低、移植血管與受體血管不匹配吻合后形成渦流、移植路徑不當(dāng)導(dǎo)致移植血管受壓扭曲、血管吻合狹窄成角等機械因素和血流動力學(xué)因素引起。術(shù)中及術(shù)后抗凝、抗血小板聚集治療、保持術(shù)中血壓穩(wěn)定及嫻熟的顯微吻合技術(shù),是預(yù)防或減少移植血管閉塞的關(guān)鍵。對于術(shù)后12h內(nèi)發(fā)生的移植血管閉塞,可考慮溶栓治療,術(shù)后超過發(fā)生的移植血管閉塞唯一的處理方法是重新搭橋,而對于遲發(fā)的移植血管閉塞,由于側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立,無需再作特殊處理。因此,高流量搭橋術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙,并行多普勒超聲、CTA和DSA監(jiān)測。其他并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、腦缺血和腦梗死、動脈瘤破裂、吻合口狹窄和再灌注損傷等屢見報道。7ec-ic血管搭橋手術(shù)相關(guān)研究顯示搭橋手術(shù)對腦血流量降低的病人是有效的。StLouis頸內(nèi)動脈閉塞研究是一個前瞻性、雙盲研究,研究認(rèn)為,氧攝取分?jǐn)?shù)頸內(nèi)動脈阻塞患者今后發(fā)生卒中危險評估的唯一有效獨立的預(yù)測因子。Langner等的研究認(rèn)為搭橋手術(shù)后能改善患者神經(jīng)功能損傷,使氧攝取分?jǐn)?shù)和局部腦代謝率明顯恢復(fù)接近正常水平。國內(nèi)馬研等對25例行EC-IC血管搭橋手術(shù)的慢性缺血性腦血管病患者隨訪18個月,發(fā)現(xiàn)局部腦血流量較術(shù)前明顯改善。Nair和Song等報道成人缺血性煙霧病搭橋術(shù)能阻止腦血流灌注惡化,改善臨床癥狀和血液動力學(xué)狀態(tài)。日本成人煙霧病試驗也認(rèn)為EC-IC血管搭橋術(shù)可改善預(yù)后,減少腦出血的發(fā)生率。Starke等對43例北美煙霧病病人實施腦-硬腦膜-動脈融合術(shù)并隨訪(時間4~126個月,平均41個月)后發(fā)現(xiàn),術(shù)后大部分病人神經(jīng)功能狀態(tài)得到保護或提高,且術(shù)側(cè)大腦半球腦缺血事件比對側(cè)下降89%。近年來我國在治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤中使用EC-IC搭橋手術(shù)的報道日漸增多,石祥恩等報道EC-IC血管搭橋術(shù)治療21例蛇形動脈瘤,20例術(shù)后恢復(fù)良好,包括頭痛緩解,癲癇局部發(fā)作或大發(fā)作消失,肢體活動障礙的改善和視力的恢復(fù),1例出院時需要照顧。武琛等報道EC-IC血管搭橋治療20例顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤是安全有效的。北美頸動脈閉塞外科研究試驗認(rèn)為EC-IC旁路手術(shù)在術(shù)后2年內(nèi)并不能降低缺血性腦卒中的發(fā)作,但該實驗存在未使用高流量搭橋術(shù)及僅將大腦中動脈皮層支作為受血血管的缺陷。8ec-ic血管搭橋術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)的進步,神經(jīng)外科醫(yī)師對搭橋技術(shù)進行了改進和創(chuàng)新。Sekhar等發(fā)展了包括從頭顱的一側(cè)到另一側(cè)的閥門式搭橋,對復(fù)雜的大腦中動脈瘤進行多重吻合搭橋,對血管進行臨時阻斷時使用巴比妥類藥物進行腦代謝保護以及血管阻斷期間使用肝素化等技術(shù);其報道了多樣創(chuàng)新和發(fā)展,如將大隱靜脈與1或2分叉段的吻合技術(shù);使用頸內(nèi)動脈或頸外動脈在側(cè)支循環(huán)的基礎(chǔ)上進行近端吻合;術(shù)中載瘤動脈阻斷的監(jiān)測和造影;使用術(shù)中腦血管造影來觀察移植血管通暢情況;低溫循環(huán)狀態(tài)搭橋術(shù)治療巨大基底動脈動脈瘤。Mohit等介紹了橈動脈擴張壓力的技術(shù)以防止移植血管痙攣問題。還有其他作者報道使用顳下窩內(nèi)上頜動脈作為供血血管;應(yīng)用內(nèi)鏡取大隱靜脈,機器人輔助腦血管重建術(shù)和準(zhǔn)分子激光吻合等技術(shù),定量MRA檢查技術(shù)(NOVA系統(tǒng))的應(yīng)用;術(shù)中定量血流監(jiān)測,術(shù)中使用吲哚菁綠等監(jiān)測技術(shù)。評估腦灌注和移植血管血流量的定量檢測方法可能對病人和移植搭橋的選擇及術(shù)中決策有益。類似于準(zhǔn)分子激光技術(shù)的非封閉移植搭橋技術(shù)有待于進一步發(fā)展和應(yīng)用;機器人輔助腦血管重建術(shù)可減少移植搭橋手術(shù)時間,增加了精確度,容許我們在一個相對狹小的手術(shù)空間進行血管吻合,但這些技術(shù)仍需進一步提高和通過遠(yuǎn)期隨訪研究進行評估。當(dāng)前國內(nèi)缺乏EC-IC血管搭橋的基礎(chǔ)研究;今后仍需要進一步探討使用哪些檢查手段來篩選合適的缺血性腦血管病例施行搭橋手術(shù),且術(shù)后患者應(yīng)長期隨訪來評定搭橋手術(shù)在防治腦卒中的療效;制定出成人及兒童煙霧病患者完整的治療指南,使臨床診治規(guī)范化;加強EC-IC血管搭橋治療復(fù)雜動脈瘤術(shù)中腦功能監(jiān)測及腦保護的研究,期待國家相關(guān)部門組織多中心大規(guī)模的臨床試驗。EC-IC血管搭橋術(shù)是將顱外動脈系統(tǒng)的血液直接引向缺血腦組織,提高局部腦血流量,恢復(fù)其正常功能,同時也增加側(cè)支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血,提高腦血管儲備能力和對再次腦梗死的耐受力。為了降低腦動脈瘤和某些顱底腫瘤手術(shù)中破裂出血的可能性以及方便手術(shù)操作,通常需要施行臨時阻斷術(shù)。通過旁路血管代償腦組織血供,可明顯延長臨時阻斷時間,降低術(shù)后腦缺血等并發(fā)癥。出血型煙霧病是豆紋動脈和丘腦穿支動脈異常擴張和扭曲,導(dǎo)致血管壁纖維化和脆性增加,并誘發(fā)形成微小動脈瘤破裂所致。直接血運重建能減少脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈的血流量,從而減輕負(fù)荷血管的血流壓力。(1)間歇性缺血性腦卒中;(2)輕型或中型完全型缺血性腦卒中;(3)腦血管造影發(fā)現(xiàn)下列病變者:頸部手術(shù)(頸內(nèi)動脈剝脫術(shù))不可及的頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞,并側(cè)支循環(huán)供血不良;大腦中動脈、大腦前動脈或椎動脈狹窄或閉塞,并側(cè)支循環(huán)供血不良;(3)煙霧病;顱內(nèi)復(fù)雜性動脈瘤或復(fù)雜性顱底腫瘤,手術(shù)需阻斷腦部主要供血動脈。(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病或糖尿病;(2)重度完全型腦卒中;(3)腦血流量測定正?；驈V泛重度或中度缺血;(4)腦栓塞患者。是指將頸外動脈分支與顱內(nèi)血管直接行端側(cè)吻合,或在供血與受血動脈之間移植一段自體血管(如大隱靜脈、橈動脈等),血流量為20~40ml/min;如顳淺動脈-大腦中動脈搭橋等。高流量搭橋是指通過選擇增加供血動脈或受血動脈血管直徑來增加腦血流量,其間經(jīng)移植血管吻合,血流量為80~90ml/min或以上。搭橋方式有:頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋等。3.1.3原位搭橋原位搭橋是指通過側(cè)-側(cè)吻合,將顱內(nèi)2條動脈連接在一起,或通過端-端吻合,將切除動脈瘤后的載瘤動脈吻合在一起而實現(xiàn)腦血管重建。原位搭橋完全位于顱內(nèi),不需要顱外血管作為供血血管,也不需移植物,只需一次吻合即可完成;但對術(shù)者的顯微操作技術(shù)要求較高。間接搭橋術(shù)是利用大網(wǎng)膜、頭皮動脈、硬腦膜動脈或顳肌與大腦皮層粘連形成血管。主要術(shù)式有:腦-硬腦膜-動脈融合術(shù)、腦-硬腦膜-動脈-顳肌融合術(shù)、腦-顳肌-血管融合術(shù)、帶蒂和帶血管游離大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)及顱骨多處鉆孔術(shù)。主要優(yōu)點:(1)管徑大,流量高,最高可達(dá)250ml/min;(2)移植血管長,取材方便。缺點:(1)易受局部組織壓迫;(2)管徑大,與受血血管匹配性差;(3)因靜脈瓣的存在而具有方向性,閉塞率高。在沒有可利用的或沒有合適的自體大隱靜脈或橈動脈的情況下,可選擇低溫儲藏的尸源性大隱靜脈。Mery等報道了10例病人使用低溫儲藏的尸源性大隱靜脈腦血管重建,其中巨大動脈瘤7例,難治性缺血性腦血管病2例,顱底腫瘤1例,術(shù)后腦血管造影證實所有病人移植通暢,但遠(yuǎn)期通暢率尚需要觀察評估。隨著生物組織工程技術(shù)的發(fā)展,人工血管作為移植物應(yīng)用于臨床已成為現(xiàn)實,但在EC-IC血管搭橋術(shù)中的應(yīng)用尚未見報道。由于搭橋手術(shù)可能加重腦水腫或誘發(fā)腦出血,故在腦卒中急性期一般不主張手術(shù)。對間歇性缺血發(fā)作者在無癥狀期進行手術(shù);對完全性腦卒中者應(yīng)在發(fā)病7周后,病情穩(wěn)定時再考慮手術(shù)。采用腦血管重建術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜性動脈瘤或復(fù)雜性顱底腫瘤,可分期或同期手術(shù)。根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查及特殊檢查結(jié)果,綜合考慮是否進行外科手術(shù)干預(yù)。對于缺血性腦血管病人(包括煙霧病)至少要分析雙側(cè)頸內(nèi)動脈、優(yōu)勢椎動脈和雙側(cè)頸外動脈的腦血管造影數(shù)據(jù)。在使用或不使用乙酰唑胺增加腦血流量的情況下進行單光子發(fā)射計算機體層攝影,使用或不使用CO2的狀態(tài)下應(yīng)用經(jīng)顱多普勒血流測速儀監(jiān)測血流量;如果條件許可,可行氙CT血流動力學(xué)檢查或正電子發(fā)射體層攝影。通過這些檢查確定顱內(nèi)血流量、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、側(cè)支血流儲備等情況。術(shù)前需要常規(guī)做頭顱CTA、DSA檢查。DSA檢查可了解側(cè)支循環(huán)狀態(tài),CTA檢查可了解骨質(zhì)及動脈瘤的鈣化情況。同時也需要考慮與動脈瘤有關(guān)的因素:瘤頸鈣化或粥樣硬化,瘤內(nèi)大量血栓形成,主要分支起源于瘤頸或瘤頂,動脈瘤頂頸比超過1.5,比如水泡樣動脈瘤、梭形動脈瘤等。顱底腫瘤外科治療時是否需要搭橋手術(shù),主要取決于腫瘤能否從顱內(nèi)主要動脈安全分離。術(shù)前MRI檢查可以顯示腫瘤是否局部或完全包裹頸內(nèi)動脈,或血管腔狹窄;后者更有進行供血血管改道的必要。術(shù)前做過放射治療或有過顱內(nèi)手術(shù)史的患者,存在嚴(yán)重的瘢痕粘連,也有必要將供血血管改道。不同類型腫瘤對血管影響不一樣,因此術(shù)前腫瘤的病理學(xué)評估也非常重要。采用移植血管搭橋術(shù)代替頸內(nèi)動脈供血時,需要做同側(cè)頸內(nèi)動脈壓迫和對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈灌注試驗,有助于評估臨時阻斷血流時側(cè)支循環(huán)血流量。對于椎動脈血管重建術(shù),需通過腦血管造影評估兩側(cè)椎動脈的大小;對于基底動脈的血管重建術(shù),需通過腦血管造影驗證后交通動脈的存在及其血管口徑的大小;必要情況下,利用Allcock’s試驗進行分析。(1)受血血管:必須和所需要的血流量及移植血管相匹配,并盡可能選用較大的動脈;通常取大腦中動脈的分支(M2或M3段)、頸內(nèi)動脈床突上段(C2或C3段)、大腦后動脈(P2段)、小腦上動脈或小腦后下動脈。(2)移植血管:移植動脈或靜脈的大小和健康狀態(tài)