心衰(HF)合并心律失常治療蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平2007年5月HF合并房顫的治療(AF)1.AF發(fā)生率隨心功不全加重而增加(KhandAUetal:EurHeartJ2000:21:614-632)2.AF者HF發(fā)生率

(WangJJetal:Circulartion2003:107:2920-5)3.HF者AF發(fā)生率

(WangTJetal:Circulation2003:107:2920-5)4.HF誘發(fā)AF機制(1)HF心房Ito↓、SACS↑ERP縮短(2)HF心房擴大，易化子波折返(3)HF心房肌纖維化，造成非均質(zhì)傳導(dǎo)5.AF誘發(fā)HF(1)心率加快，心室充盈不足、EF↓(2)心房失去收縮功能，A－V不協(xié)調(diào)，心室充盈↓，EF↓(3)HR↑，心室擴大(心速心肌病)、EF↓(4)HR↑，胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)障礙Rynadine受體下調(diào)，胞內(nèi)鈣↑，誘發(fā)AF和CHFSERCa2a酶6.CHF+AF治療方向HF+AF，AF組死亡率高于竇性組但AF控制節(jié)律并未降低死亡率

(CorleySOetal:Circulation2004:109:1509-1513)7.CHF合并AF是否要復(fù)律、維持竇律治療？(1)AFFIRM、RACE試驗證明，CHF+AF給與復(fù)律和維持竇律治療，未見總體死亡率降低(2)AL-khatibSM等人在1000例CHF＋AF分析中，HF節(jié)律控制死亡率反高于室率控制(AmheartJ2005:645-649)(3)但維持竇律者(SotalolAM)生活質(zhì)量優(yōu)于AF者(Singh.BNetal:NEnglJMed2005:352:1861-1871)

因此CHF合并AF是否要復(fù)律和維持竇律尚有爭議8.為何CHF+AF者，不顯出復(fù)律和維持竇律的優(yōu)勢？(1)CHF者對AAD敏感，易顯出負(fù)性肌力作用和促心律失常作用(2)HF房顫者難以用AAD維持竇律，時有AF復(fù)發(fā)，達不到維持竇律效果(WyseDGetal:N.EnglJMde2002:347:1825-1833)(3)AAD維持竇律的優(yōu)點被AAD的失效和毒性反應(yīng)所抵消

因此CHF＋AF者維持竇律治療未能顯出總體死亡率降低9.CHF合并AF治療(1)CHF發(fā)生AF是遲早的問題，重癥HF合并AF占50％以上CHF要維持竇律是困難的，可供選擇的藥物很少(2)CHF合并AF控制室率容易做到控制室率與維持竇律在遠期預(yù)后上相似(3)CHF合并AF治療控制室率＋抗凝治療是常用治療方式維持竇律(也需抗凝)需個體化選擇10.CHF+AF控制室率(1)選用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2)BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3)BBs應(yīng)用方法，服從CHF中應(yīng)用(4)地高辛可與BBs合用，有協(xié)同作用單用地高辛效果不理想(5)心臟手術(shù)后、HF初發(fā)AF，靜注胺碘酮控制室率，安全、有效11.AVN消融控制AF室率(1)CHF者竇律不能維持，室率不能控制(2)AVN消融＋RV起搏，心功能優(yōu)于AF+快速室率心功能惡化占7％(VanderhaydenMetal:PacingClin.Electrophysiol1997:20:2422-2428)(3)CHF+AF，RV起搏，雙心室起搏都能得益，但EF<45%者雙心室起搏得益大(DoshiRNetal:JCardiovasElectrophysiol2005:16:1160-1165)12.CHF+AF維持竇律指征(1)AF首次發(fā)作(2)陣發(fā)性AF有癥狀者，室率難以控制(3)竇房結(jié)功能良好，能應(yīng)用AM者13.CHF維持竇律治療(1)Ⅰ類AAD不能應(yīng)用(2)胺碘酮是常規(guī)選擇的藥物長期應(yīng)用要隨訪心外不良反應(yīng)重癥心衰初始應(yīng)用，也應(yīng)注意負(fù)性肌力的問題(3)多非利特也批準(zhǔn)用于CHF+AF但不降低總體死亡率和住院率(Circulation2001:104:297-296)(4)選擇性Ikr阻滯劑(依布利特等)可用于CHF+AF，但對HF患者特敏感，TdP發(fā)生率高(5)Azimilide(Ikr、Iks阻滯劑)也可應(yīng)用，但不降低總體死亡率和住院率

因此，目前國內(nèi)可選擇用于CHF+AF的藥物只有胺碘酮

14.ACEI/ARB+胺碘酮有助于維持竇律(1)單用胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率41％(2)ARB(Losarton氯沙坦)+胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率19％(p=0.006)(3)ACEI(preindopril培哚普利)+胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率24％(p=0.04)ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治療是維持竇律合理選擇(EurHeartJ2006:27:1841－46)15.CHF+AF的消融治療(1)CHF患者藥物維持竇律未顯出優(yōu)勢消融是否接受？(2)HsuLF等在一個報告中CHF+AF消融維持竇律78％，LV功能、活動能力、生活質(zhì)量、癥狀均有改善(N.EnglJ.Med2004:351:2373-2383)(3)目前在國際AF治療指南中AF消融為二線治療(circulation2006:114:e257)(4)改進消融技術(shù)，使消融變得容易操作，且高成功率、低并發(fā)癥、低費用，到那一天AF消融將是一線治療(HeartRhythmvolume4,2007)16.CHF+AF的抗凝治療(1)CHF+AF栓塞年發(fā)生率高達40％，一般AF者為6％(2)CHF+AF應(yīng)用warfarin年出血率1－2％(3)效益與風(fēng)險比，HFAF者應(yīng)抗凝治療(AFFIRMAmHeartJ2005:149:650-656)(4)﹥75歲老年AF抗凝可采用華法令調(diào)節(jié)INR1.4-2.4(平均2.17)加用ASA300mg/d減少出血并發(fā)癥(Perez-Gome