第三章骨傷病的臨床診查第一節(jié)損傷的癥狀體征人體遭受外力而發(fā)生損傷后，由于氣血、營(yíng)衛(wèi)、皮肉、筋骨、經(jīng)絡(luò)、臟腑及津液的病理變化，因而出現(xiàn)損傷局部和全身的一系列癥狀體征，這些臨床表現(xiàn)對(duì)于診斷傷病及判斷病情發(fā)展與預(yù)后等均有重要的價(jià)值。一、全身情況輕微損傷一般無(wú)全身癥狀體征。嚴(yán)重?fù)p傷之后，由于氣滯血瘀，往往有神疲納呆、夜寐不安、便秘、形羸消瘦、舌紫暗或有瘀斑、脈浮弦等全身癥狀；婦女可見(jiàn)閉經(jīng)或痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗有塊；若瘀血停聚，積瘀化熱，常有口渴、口苦、心煩、便秘、尿赤、煩躁不安、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈浮數(shù)或弦緊等表現(xiàn)；嚴(yán)重?fù)p傷者可出現(xiàn)面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、口渴、尿量減少、血壓下降、脈搏微細(xì)或消失、煩躁或神情淡漠等休克表現(xiàn)。二、局部癥狀體征(一)一般癥狀體征1.疼痛和壓痛傷后患處經(jīng)脈受損，氣機(jī)凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，可出現(xiàn)不同程度的疼痛。氣滯者因損傷而致氣機(jī)不利，表現(xiàn)為無(wú)形之疼痛，其痛多無(wú)定處，且范圍較廣，忽聚忽散，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。若傷在胸部，多有咳嗽、呼吸不暢、氣急、胸悶脹滿、牽掣作痛。氣閉則因驟然損傷而使氣機(jī)閉塞不通，多為顱腦損傷，出現(xiàn)暈厥、神志昏迷等癥狀。若肝腎氣傷，則痛在筋骨；若營(yíng)衛(wèi)氣滯，則痛在皮肉。傷處可有直接壓痛或間接壓痛(縱軸叩擊痛和骨盆、胸廓擠壓痛等)。2.腫脹和瘀斑傷后患處絡(luò)脈損傷，營(yíng)血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀滯于皮膚媵理，“血有形，病故腫”，因而出現(xiàn)腫脹。若血行之道不得宣通，“離經(jīng)之血”較多，透過(guò)撕裂的肌膜與深筋膜，溢于皮下，一時(shí)不能消散，即成瘀斑。傷血者腫痛部位固定；瘀血經(jīng)久不散，變?yōu)樗迋?；?yán)重腫脹時(shí)還可出現(xiàn)張力性水皰。3.功能障礙由于損傷后氣血阻滯引起劇烈疼痛，肌肉反射性痙攣及組織器官的損害，可引起肢體或軀干發(fā)生不同程度的功能障礙。傷在手臂則活動(dòng)受限，傷在下肢則步履無(wú)力，傷在腰背則俯仰受阻，傷在關(guān)節(jié)則屈伸不利，傷在顱腦則神明失守，傷在胸脅則心悸氣急，傷在肚腹則納呆脹滿。若組織器官僅僅出現(xiàn)機(jī)能紊亂，而無(wú)器質(zhì)性損傷，則功能障礙可以逐漸恢復(fù)。若組織器官有形態(tài)的破壞與器質(zhì)性損傷，則功能障礙將不能完全恢復(fù)，除非采用手術(shù)或其他有效的治療措施。疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑及功能障礙是損傷較普遍的一般癥狀。由于氣血是相輔相成、互相依存的，故臨床多為氣血兩傷、痛腫并見(jiàn)。（二）特殊癥狀體征1.畸形發(fā)生骨折、脫位或嚴(yán)重筋傷時(shí)，由于暴力作用及肌肉、韌帶的牽拉等原因，常使骨折端移位或關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)肢體形狀改變，產(chǎn)生特殊畸形。2.骨擦音無(wú)嵌插的完全性骨折，當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端相互摩擦可發(fā)生響聲或摩擦感。3.異常活動(dòng)受傷前不能活動(dòng)的骨干部位，在骨折后出現(xiàn)屈曲旋轉(zhuǎn)等非正常活動(dòng)。4.關(guān)節(jié)盂空虛原來(lái)位于關(guān)節(jié)盂的骨端脫出，致使關(guān)節(jié)盂空虛，關(guān)節(jié)頭處于異常位置，這是脫位的特征。5.彈性固定脫位后，關(guān)節(jié)周圍的肌肉痙攣收縮，可將脫位后骨端保持在特殊的位置上。對(duì)該關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，仍可輕微活動(dòng)，但有彈性阻力。被動(dòng)活動(dòng)停止后，脫位的骨端又恢復(fù)原來(lái)的特殊位置。這種情況稱為彈性固定。第二節(jié)骨病的癥狀體征骨骼、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉的疾病，稱為骨病。骨病不僅產(chǎn)生局部病損與機(jī)能障礙，而且可能影響整個(gè)機(jī)體的形態(tài)與第二節(jié)骨病的癥狀體征功能。因此，骨病也可出現(xiàn)一系列全身與局部的癥狀和體征。一、全身癥狀體征先天性骨關(guān)節(jié)畸形、良性骨腫瘤、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病等，對(duì)整個(gè)機(jī)體影響較少，故全身癥狀通常不明顯。骨癰疽發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、口渴、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)等全身癥狀；膿腫潰破后體溫逐漸下降，全身癥狀減輕。骨痛發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌紅少苔或無(wú)苔、脈沉細(xì)數(shù)等陰虛火旺的癥狀；后期呈慢性消耗性病容、倦怠無(wú)力、舌淡苔白，脈濡細(xì)等氣血兩虛的癥狀。痹證兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀。痿證多表現(xiàn)為面色無(wú)華、食欲不振、肢體痿軟無(wú)力、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)等癥狀。惡性骨腫瘤晚期可出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白或萎黃、食欲不振、消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥狀。二、局部癥狀體征(一)一般癥狀體征1.疼痛不同類型或病程的骨病發(fā)生疼痛的表現(xiàn)各異。行痹表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)疼痛；痛痹者疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增；著痹者關(guān)節(jié)酸痛、重著，痛有定處；熱痹者患部灼痛，得冷稍舒，痛不可觸；骨癰疽發(fā)病時(shí)疼痛徹骨，痛如錐刺，膿潰后疼痛減輕；骨傍初起時(shí)患部?jī)H酸痛隱隱，繼而疼痛加重，尤其夜間或活動(dòng)時(shí)較明顯；頸椎病可出現(xiàn)頸肩疼痛或上肢放射性疼痛，腰椎間盤突出癥可出現(xiàn)腰腿疼痛或下肢放射性疼痛；骨質(zhì)疏松癥往往全身性酸痛；惡性骨腫瘤后期呈持續(xù)性劇痛，夜間加重，止痛劑不能奏效。2.腫脹骨癰疽、骨痛、痹證等患處常出現(xiàn)腫脹。骨癰疽者局部紅腫；骨痔局部腫而不紅；各種痹證，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、血友病性關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)部位常腫脹。3.功能障礙骨關(guān)節(jié)疾患常引起肢體功能障礙。關(guān)節(jié)本身疾患往往主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；神經(jīng)系統(tǒng)疾患可引起肌肉癱瘓，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好。（二）特殊癥狀體征1.畸形骨關(guān)節(jié)疾患，可出現(xiàn)典型的畸形。如脊柱結(jié)核后期常發(fā)生后凸畸形，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生腕關(guān)節(jié)尺偏畸形、手指鵝頸畸形等，強(qiáng)直性脊柱炎可引起圓背畸形，特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸畸形，先天性肢體缺如、并指、多指、巨指、馬蹄足等均有明顯手足畸形。2.肌肉萎縮肌肉萎縮是痿證最主要的臨床表現(xiàn)。小兒麻痹后遺癥出現(xiàn)受累肢體肌肉萎縮，多發(fā)性神經(jīng)炎出現(xiàn)兩側(cè)手足下垂與肌肉萎縮，進(jìn)行性肌萎縮癥出現(xiàn)四肢對(duì)稱近端肌萎縮，肌萎縮性側(cè)索硬化癥出現(xiàn)雙前臂廣泛萎縮，伴肌束顫動(dòng)等。3.筋肉攣縮身體某群筋肉持久性攣縮，可引起關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)功能障礙。如前臂缺血性肌攣縮，呈爪形手；掌腱膜攣縮癥發(fā)生屈指攣縮畸形；骼脛束攣縮癥出現(xiàn)屈髄、外展、外旋攣縮畸形等。4.腫塊骨腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨突部骨軟骨病等，局部可觸及腫塊。關(guān)節(jié)游離體形成的腫塊忽隱忽現(xiàn)；骨腫瘤形成的腫塊固定不移，質(zhì)較硬。5.瘡口與竇道骨癰疽的局部膿腫破潰后，瘡口流膿，初多稠厚，漸轉(zhuǎn)稀薄，有時(shí)夾雜小塊死骨排出，瘡口周圍皮膚紅腫；慢性附骨疽反復(fù)發(fā)作者，有時(shí)可出現(xiàn)數(shù)個(gè)竇道，瘡口凹陷，邊緣常有少量肉芽組織形成。骨痔的寒性膿腫可沿軟組織間隙向下流注，出現(xiàn)在遠(yuǎn)離病灶處；寒性膿腫破潰后，即形成竇道，日久不愈，瘡口凹陷、蒼白，周圍皮色紫暗，開(kāi)始時(shí)可流出大量稀膿，如豆腐花樣腐敗物，之后則流出稀薄膿水，或夾有碎小死骨。第三節(jié)四診骨傷科辨證是在中醫(yī)診斷學(xué)基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等輔助檢查，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，在收集臨床資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的病因、部位、程度、病性，進(jìn)行分類，聯(lián)系臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、皮肉筋骨等理論，探求其內(nèi)在規(guī)律，加以綜合分析，概括為某種病證。在臨床上，應(yīng)將這幾種辨證方法互相補(bǔ)充，診斷才能臻于完善。在辨證時(shí)，既要求有整體觀念，重視全面檢查，又要結(jié)合骨傷科的特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，才能做到全面了解病情，做出正確診斷。一、望診對(duì)骨傷科患者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)該首先通過(guò)望診來(lái)進(jìn)行全面觀察。骨傷科的望診，除了對(duì)全身的神色、形態(tài)、舌象及分泌物等作全面的觀察檢查外，對(duì)損傷局部及其鄰近部位必須特別認(rèn)真察看。要求暴露足夠的范圍，一般釆用與健肢對(duì)比，進(jìn)行功能活動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察。通過(guò)望全身、望損傷局部、望舌質(zhì)舌苔等方面，以初步確定損傷的部位、性質(zhì)和輕重。（一）望全身1.望神色首先通過(guò)察看神態(tài)色澤的變化來(lái)判斷損傷輕重、病情緩急。如精神爽朗、面色清潤(rùn)者，正氣未傷；若面容憔悴、神氣委頓、色澤晦暗者，正氣已傷，病情較重。對(duì)重傷患者要觀察其神志是否清醒。若神志昏迷、神昏諧語(yǔ)、目暗睛迷、瞳孔縮小或散大、面色蒼白、形羸色敗、呼吸微弱或喘急異常，多屬危候。2.望形態(tài)望形態(tài)可了解損傷部位和病情輕重。形態(tài)發(fā)生改變多見(jiàn)于骨折、關(guān)節(jié)脫位及嚴(yán)重筋傷。如下肢骨折時(shí)，患者多不能直立行走；肩、肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，多用健側(cè)手扶持患側(cè)前臂；額下頜關(guān)節(jié)脫位時(shí)，多用手托住下頜；腰部急性扭傷，身體多向患側(cè)傾斜，且用手支撐腰部慢行。（二）望局部1.望畸形畸形往往標(biāo)志有骨折或脫位存在，因此可通過(guò)觀察肢體標(biāo)志線或標(biāo)志點(diǎn)的異常改變，進(jìn)行判斷。關(guān)節(jié)脫位后，原關(guān)節(jié)處出現(xiàn)凹陷，而在其附近出現(xiàn)隆起，同時(shí)患肢可有長(zhǎng)短粗細(xì)等變化。如肩關(guān)節(jié)前脫位有方肩畸形。四肢完全性骨折因重疊移位而出現(xiàn)不同程度的增粗和縮短，在骨折處出現(xiàn)高突或凹陷等。股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多有典型的患肢縮短與外旋畸形。橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)“餐叉”樣畸形等。2.望腫脹、瘀斑損傷后因氣滯血凝，多伴有腫脹、瘀斑，故需要觀察其腫脹、瘀斑的程度及色澤的變化。腫脹較重而膚色青紫者，為新傷；腫脹較輕而青紫帶黃者多為陳傷。3.望創(chuàng)口對(duì)開(kāi)放性損傷，須注意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)口邊緣是否整齊，是否被污染及有異物，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血情況等。如已感染，應(yīng)注意流膿是否暢通，膿液的顏色及稀稠等情況。4.望肢體功能肢體功能活動(dòng)，對(duì)了解骨關(guān)節(jié)損傷有重要意義。除觀察上肢能否上舉、下肢能否行走外，還應(yīng)進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)能否進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。例如，肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)有外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種活動(dòng)。上肢外展不足90°,而外展時(shí)肩胛骨一并移動(dòng)者，提示外展動(dòng)作受限制。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，肘尖不能接近中線，說(shuō)明內(nèi)收動(dòng)作受限制。若患者梳發(fā)的動(dòng)作受限制，提示外旋功能障礙。若患者手背不能置于背部，提示內(nèi)旋功能障礙。肘關(guān)節(jié)雖僅有屈曲和伸直的功能，但上下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)可產(chǎn)生前臂旋前和旋后活動(dòng)。如有活動(dòng)障礙，應(yīng)進(jìn)一步查明是何種原因。為了明確障礙出現(xiàn)的情況，除囑其主動(dòng)活動(dòng)外，往往與摸法、量法、運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)合進(jìn)行，并通過(guò)與健肢對(duì)比觀察以測(cè)定其主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)情況。（三）望舌亦稱舌診。觀察舌質(zhì)及苔色，雖然不能直接判斷損傷部位及性質(zhì)，但心開(kāi)竅于舌，又為脾胃之外候，它與各臟腑均有密切聯(lián)系?！侗嫔嘀改媳嫔嗫傉摗啡眨骸氨嫔噘|(zhì)，可訣五臟之虛實(shí)；視舌苔，可察六淫之淺深。”所以它能反映人體氣血的盛衰，津液的盈虧，病邪的性質(zhì)，病情的進(jìn)退，病位的深淺，以及傷后機(jī)體的變化。因此望舌是辨證的重要內(nèi)容之一。舌質(zhì)和舌苔都可以診察人體內(nèi)部的寒熱、虛實(shí)等變化，兩者既有密切的關(guān)系，又各有側(cè)重。在舌質(zhì)上以氣血的變化為重點(diǎn)，在舌苔上以脾胃的變化為重點(diǎn)。觀察舌苔的變化，還可鑒別疾病屬表屬里，屬虛屬實(shí)，所以察舌質(zhì)和舌苔可以相互印證。1.察舌質(zhì)(1)正常舌質(zhì)為淡紅色。舌色淡白為氣血虛弱，或陽(yáng)氣不足而伴有寒象。(2)舌色紅絳為熱證，或?yàn)殛幪摗Ｉ嗌r紅，深于正常，稱為舌紅，進(jìn)一步發(fā)展而成為深紅者稱為絳。兩者均表現(xiàn)熱證，但絳者熱勢(shì)更甚，多見(jiàn)于里熱實(shí)證、感染發(fā)熱和較大創(chuàng)傷后。(3)舌色青紫為傷后氣血運(yùn)行不暢，瘀血凝聚。局部紫斑表示血瘀程度較輕，或局部有瘀血。全舌青紫表示全身血行不暢或血瘀程度較重。青紫而滑潤(rùn)，表示陰寒血凝，為陽(yáng)氣不能溫運(yùn)血液所致。舌絳紫而干表示熱邪深重，津傷血滯。2.望舌苔(1)薄白而潤(rùn)滑為正常舌苔，或?yàn)橐话阃鈧麖?fù)感風(fēng)寒，初起在表，病邪未盛，正氣未傷；舌苔過(guò)少或無(wú)苔表示脾胃虛弱；厚白而滑為損傷伴有寒濕或寒痰等兼證；厚白而膩為濕濁，薄白而干燥為寒邪化熱，津液不足；厚白而干燥表示濕邪化燥；白如積粉見(jiàn)于創(chuàng)傷感染、熱毒內(nèi)蘊(yùn)之證。(2)黃苔一般主熱證。在創(chuàng)傷感染、瘀血化熱時(shí)多見(jiàn)。臟腑為邪熱侵?jǐn)_，皆能使白苔轉(zhuǎn)黃，尤其是脾胃有熱。薄黃而干為熱邪傷津，黃膩為濕熱，老黃為實(shí)熱積聚，淡黃薄潤(rùn)表示濕重?zé)彷p，黃白相兼表示由寒化熱，由表入里。白、黃、灰黑色澤變化標(biāo)志著人體內(nèi)部寒熱及病邪發(fā)生變化。若由黃色而轉(zhuǎn)為灰黑苔時(shí)表示病邪較盛，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷感染伴有高熱或失水津涸。(3)舌苔的厚薄與邪氣的盛衰成正比。舌苔厚膩為濕濁內(nèi)盛，舌苔愈厚則邪愈重。根據(jù)舌苔的消長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化，可監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展趨勢(shì)。由薄增厚為病進(jìn)，由厚減薄為病退。但舌紅光剝無(wú)苔則屬胃氣虛或陰液傷，老年人股骨頸骨折后多見(jiàn)此舌象。二、聞診聞診是從聽(tīng)病人的語(yǔ)言、呻吟、呼吸、咳嗽的聲音，以及嗅嘔吐物、傷口、二便或其他排泄物的氣味等方面獲得臨床資料，骨傷科的聞診須注意以下幾點(diǎn)。1.聽(tīng)骨擦音骨擦音是骨折的主要體征之一。注意聽(tīng)骨擦音，不僅可以幫助辨明是否存在骨折，而且還可進(jìn)一步分析骨折屬于何種性質(zhì)。如《傷科補(bǔ)要》日：“骨若全斷，動(dòng)則轆轆有聲。如骨損未斷，動(dòng)則無(wú)聲?；蛴辛阈菙」窃趦?nèi)，動(dòng)則淅淅之聲。”骨髄分離的骨擦音與骨折的性質(zhì)相同，但較柔和。骨擦音出現(xiàn)處即為骨折處。骨擦音經(jīng)治療后消失，表示骨折已接續(xù)。但應(yīng)注意，骨擦音多數(shù)是觸診檢查時(shí)偶然感覺(jué)到的，不宜主動(dòng)去尋找骨擦音，以免增加病人的痛苦和損傷。2.聽(tīng)骨傳導(dǎo)音主要用于檢查某些不易發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)骨骨折，如股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等。檢查時(shí)將聽(tīng)診器置于傷肢近端的適當(dāng)部位，或置于恥骨聯(lián)合，或放在傷肢近端的骨突起處，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠(yuǎn)端骨突起部，可聽(tīng)到骨傳導(dǎo)音。骨傳導(dǎo)音減弱或消失說(shuō)明骨的連續(xù)性遭到破壞。但應(yīng)注意與健側(cè)對(duì)比，檢查時(shí)傷肢不附有外固定物，并與健側(cè)位置對(duì)稱，叩診時(shí)用力大小相同等。3.聽(tīng)入臼聲關(guān)節(jié)脫位在整復(fù)成功時(shí)，常能聽(tīng)到“咯嗒”關(guān)節(jié)入臼聲，《傷科補(bǔ)要》日：“凡上骯時(shí)，骯內(nèi)必有響聲活動(dòng)，其骯已上；若無(wú)響聲活動(dòng)者，其骯未上也。”當(dāng)復(fù)位時(shí)聽(tīng)到此響聲時(shí)，應(yīng)立刻停止增加拔伸牽引力，避免肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織被過(guò)度拔伸而增加損傷。4.聽(tīng)筋的響聲部分筋傷或關(guān)節(jié)病在檢查時(shí)可有特殊的摩擦音或彈響聲，最常見(jiàn)的有以下幾種。(1)關(guān)節(jié)摩擦音術(shù)者一手放在關(guān)節(jié)上，另一手移動(dòng)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的肢體，可檢查出關(guān)節(jié)摩擦音，或有摩擦感。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，一些慢性或亞急性關(guān)節(jié)疾患可出現(xiàn)柔和的關(guān)節(jié)摩擦音；骨關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)粗糙的關(guān)節(jié)摩擦音。(2)肌腱彈響聲與捻發(fā)音屈拇與屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的檢查時(shí)可聽(tīng)到彈響聲，多由于肌腱通過(guò)肥厚之腱鞘產(chǎn)生，所以又把這種狹窄性腱鞘炎稱為彈響指或扳機(jī)指。肌腱周圍炎在檢查時(shí)常聽(tīng)到好似捻干燥頭發(fā)時(shí)發(fā)出的一種聲音，即“捻發(fā)音”。有炎性滲出液的腱鞘周圍可以聽(tīng)到，好發(fā)于前臂的伸肌群、大腿的股四頭肌和小腿的跟腱部。(3)關(guān)節(jié)彈響聲膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時(shí)，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，可發(fā)生較清脆的彈響聲。5.聽(tīng)啼哭聲用于辨別少兒患者的受傷部位。少兒不能夠準(zhǔn)確表達(dá)病情，家屬有時(shí)也不能提供可靠的病史資料。檢查患兒時(shí)，當(dāng)檢查到某一部位時(shí)，少兒啼哭或哭聲加劇，則往往提示該處可能是損傷的部位。6.聽(tīng)皮下氣腫音創(chuàng)傷后發(fā)現(xiàn)皮下組織有大片不相稱的彌漫性腫起時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)皮下氣腫。檢查時(shí)手指分開(kāi)，輕輕揉按患部，當(dāng)皮下組織中有氣體存在時(shí)，可感到一種特殊的捻發(fā)音或捻發(fā)感。肋骨骨折后，若斷端刺破肺臟，皮下組織可能形成皮下氣腫；開(kāi)放骨折合并氣性壞疽時(shí)也可能出現(xiàn)皮下氣腫。7.聞氣味除聞二便氣味外，主要是聞局部分泌物的氣味。如局部傷處分泌物有惡臭，多為濕熱或熱毒；帶有腥味，多屬虛寒。三、問(wèn)診問(wèn)診是骨傷科辨證的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，在四診中占有重要地位。正如《四診抉微》所日：“問(wèn)為審察病機(jī)之關(guān)鍵。”通過(guò)問(wèn)診可以更多更全面地把握患者的發(fā)病情況，更準(zhǔn)確地辨證論治，從而提高療效，縮短療程，減少損傷后遺癥。(一)一般情況了解患者的一般情況，如詳細(xì)詢問(wèn)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、就診日期、病歷陳述者(患者本人、家屬或親朋等)，并建立完整的病案記錄，以利于查閱、聯(lián)系和隨訪。特別是對(duì)涉及交通意外、刑事糾紛等方面的傷者，這些記錄更為重要。(二)發(fā)病情況1.主訴即患者主要癥狀、發(fā)病部位及發(fā)生時(shí)間。主訴是促使患者前來(lái)就醫(yī)的主要原因，可以提示病變的性質(zhì)。骨傷科患者的主訴有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及攣縮等。記錄主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。2.發(fā)病過(guò)程應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的發(fā)病情況和變化的急緩，受傷的過(guò)程，有無(wú)昏厥，昏厥持續(xù)的時(shí)間，醒后有無(wú)再昏迷，經(jīng)過(guò)何種方法治療，效果如何，目前癥狀情況怎樣，是否減輕或加重等。生活損傷一般較輕，工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通事故或戰(zhàn)傷往往比較嚴(yán)重，常為復(fù)合性創(chuàng)傷或嚴(yán)重的擠壓傷等。應(yīng)盡可能問(wèn)清受傷的原因，如跌仆、閃挫、扭披、墜墮等，詢問(wèn)打擊物的大小、重量和硬度，暴力的性質(zhì)、方向和強(qiáng)度，以及損傷時(shí)患者所處的體位、情緒等。如傷者因高空作業(yè)墜落，足跟先著地，則損傷可能發(fā)生在足跟、脊柱或顱底；平地摔倒者，則應(yīng)問(wèn)清著地的姿勢(shì)，如肢體處于屈曲位還是伸直位，何處先著地；若傷時(shí)正與人爭(zhēng)論，情緒激昂或憤怒，則在遭受打擊后不僅有外傷，還可兼有七情內(nèi)傷。3.傷情問(wèn)損傷的部位和各種癥狀，包括創(chuàng)口情況。(1)疼痛詳細(xì)詢問(wèn)疼痛的起始日期、部位、性質(zhì)、程度。應(yīng)問(wèn)清患者是劇痛、酸痛還是麻木；疼痛是持續(xù)性還是間歇性；麻木的范圍是在擴(kuò)大還是縮?。煌袋c(diǎn)固定不移或游走，有無(wú)放射痛，放射到何處；服止痛藥后能否減輕；各種不同的動(dòng)作(負(fù)重、咳嗽、打噴嚏等)對(duì)疼痛有無(wú)影響；與氣候變化有無(wú)關(guān)系；勞累、休息及晝夜對(duì)疼痛程度有無(wú)影響等。(2)腫脹應(yīng)詢問(wèn)腫脹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、范圍、程度。如系增生性腫物，應(yīng)了解是先有腫物還是先有疼痛，以及腫物出現(xiàn)的時(shí)間和增長(zhǎng)速度等。(3)功能障礙如有功能障礙，應(yīng)問(wèn)明是受傷后立即發(fā)生的，還是受傷后一段時(shí)間才發(fā)生的。一般骨折或脫位后，功能大都立即發(fā)生障礙或喪失，骨病則往往是得病后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才影響到肢體的功能。如果病情許可，應(yīng)在詢問(wèn)的同時(shí)，由患者以動(dòng)作顯示其肢體的功能。(4)畸形應(yīng)詢問(wèn)畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過(guò)程。外傷引起的肢體畸形，可在傷后立即出現(xiàn)，亦可經(jīng)過(guò)若干年后才出現(xiàn)。與生俱來(lái)或無(wú)外傷史者應(yīng)考慮為先天性畸形或發(fā)育畸形。⑸創(chuàng)口應(yīng)詢問(wèn)創(chuàng)口形成的時(shí)間、污染情況、處理經(jīng)過(guò)、出血情況，以及是否使用過(guò)破傷風(fēng)抗毒血清等。（三）全身情況1.問(wèn)寒熱惡寒與發(fā)熱是骨傷科臨床上的常見(jiàn)癥狀。除指體溫的高低外，還有患者的主觀感覺(jué)。要詢問(wèn)寒熱的程度和時(shí)間的關(guān)系，惡寒與發(fā)熱是單獨(dú)出現(xiàn)抑或并見(jiàn)。感染性疾病，惡寒與發(fā)熱常并見(jiàn)；損傷初期發(fā)熱多為血瘀化熱，中后期發(fā)熱可能為邪毒感染，或虛損發(fā)熱；骨關(guān)節(jié)結(jié)核有午后潮熱；惡性骨腫瘤晚期可有持續(xù)性發(fā)熱；顱腦損傷可引起高熱抽搐等。2.問(wèn)汗問(wèn)汗液的排泄情況，可了解臟腑氣血津液的狀況。嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染，可出現(xiàn)四肢厥冷、汗出如油的險(xiǎn)象；邪毒感染可出現(xiàn)大熱大汗；自汗常見(jiàn)于損傷初期或手術(shù)后；盜汗常見(jiàn)于慢性骨關(guān)節(jié)疾病、陰疽等。3.問(wèn)飲食應(yīng)詢問(wèn)飲食時(shí)間、食欲、食量、味覺(jué)、飲水情況等。對(duì)腹部損傷應(yīng)詢問(wèn)其發(fā)生于飽食后還是空腹時(shí)，估計(jì)胃腸破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后飽脹，是胃納呆滯的表現(xiàn)，多因傷后血瘀化熱導(dǎo)致脾虛胃熱，或長(zhǎng)期臥床體質(zhì)虛弱所致。口苦者為肝膽濕熱，口淡者多為脾虛不運(yùn)，口膩者屬濕阻中焦，口中有酸腐味者為食滯不化。4.問(wèn)二便傷后便秘或大便燥結(jié)，為瘀血內(nèi)熱。老年患者傷后可因陰液不足，失于濡潤(rùn)而致便秘。大便澹薄為陽(yáng)氣不足，或傷后機(jī)體失調(diào)。對(duì)脊柱、骨盆、腹部損傷者尤應(yīng)注意詢問(wèn)二便的次數(shù)、量和顏色。5.問(wèn)睡眠傷后久不能睡，或徹夜不寐，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，心煩內(nèi)熱?；璩炼人糁葱?，閉眼又睡，多屬氣衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，為顱內(nèi)損傷。（四）其他情況1.過(guò)去史應(yīng)自出生起詳細(xì)追詢，按發(fā)病的年月順序記錄。對(duì)過(guò)去的疾病可能與目前的損傷有關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)記錄主要的病情經(jīng)過(guò)，當(dāng)時(shí)的診斷、治療情況，以及有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。例如，對(duì)先天性斜頸、新生兒臂叢神經(jīng)損傷，要了解有無(wú)難產(chǎn)或產(chǎn)傷史；對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核要了解有無(wú)肺結(jié)核史。2.個(gè)人史應(yīng)詢問(wèn)患者從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件和常處體位，以及個(gè)人嗜好等。對(duì)婦女要詢問(wèn)月經(jīng)、妊娠、哺乳史等。3.家族史詢問(wèn)家族內(nèi)成員的健康狀況。如已死亡，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無(wú)可能影響后代的疾病。這對(duì)骨腫瘤、先天性畸形的診斷尤有參考價(jià)值。四、切診切診又稱脈診，通過(guò)切脈可掌握機(jī)體內(nèi)部氣血、虛實(shí)、寒熱等變化。（一）脈象1.浮脈輕按應(yīng)指即得，重按之后反覺(jué)脈搏的搏動(dòng)力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。在新傷瘀腫、疼痛劇烈或兼有表證時(shí)多見(jiàn)之。大出血及長(zhǎng)期慢性勞損患者，出現(xiàn)浮脈時(shí)說(shuō)明正氣不足，虛象嚴(yán)重。2.沉脈輕按不應(yīng)，重按始得，一般沉脈主病在里，內(nèi)傷氣血、腰脊損傷疼痛時(shí)多見(jiàn)。3.遲脈脈搏至數(shù)緩慢，每息脈來(lái)不足四至，一般遲脈主寒、主陽(yáng)虛，在筋傷攣縮、瘀血凝滯等證常見(jiàn)。遲而無(wú)力者，多見(jiàn)于損傷后期氣血不足，復(fù)感寒邪。4.數(shù)脈每息脈來(lái)超過(guò)五至。數(shù)而有力，多為實(shí)熱；虛數(shù)無(wú)力者多屬虛熱。在損傷發(fā)熱時(shí)多見(jiàn)之。浮數(shù)熱在表，沉數(shù)熱在里。5.滑脈往來(lái)流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑，充實(shí)而有力，主痰飲、食滯。在胸部挫傷血實(shí)氣壅時(shí)及妊娠期多見(jiàn)。6.澀脈指脈形不流利，細(xì)而退，往來(lái)艱澀，如輕刀刮竹，主氣滯、血瘀、精血不足。損傷血虧津少不能濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)的虛證、氣滯血瘀的實(shí)證多見(jiàn)之。7.弦脈脈來(lái)端直以長(zhǎng)，如按琴弦，主諸痛，主肝膽疾病，陰虛陽(yáng)亢。在胸脅部損傷及各種損傷劇烈疼痛時(shí)多見(jiàn)之，還常見(jiàn)于伴有肝膽疾患、動(dòng)脈硬化、高血壓等證的損傷患者。弦而有力者稱為緊脈，多見(jiàn)于外感寒盛之腰痛。8.濡脈浮而細(xì)軟，脈氣無(wú)力以動(dòng)，氣血兩虛時(shí)多見(jiàn)。9.洪脈脈形如波濤洶涌，來(lái)盛去衰，浮大有力，應(yīng)指脈形寬，大起大落。主熱證，傷后邪毒內(nèi)蘊(yùn)，熱邪熾盛，或傷后血瘀化熱時(shí)多見(jiàn)。10.細(xì)脈脈細(xì)如線，多見(jiàn)于虛損患者，以陰血虛為主，亦見(jiàn)于氣虛或久病體弱患者。11.芤脈浮大中空，為失血之脈，多見(jiàn)于損傷出血過(guò)多時(shí)。12.結(jié)、代脈間歇脈的統(tǒng)稱。脈來(lái)緩慢而時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)為結(jié)脈；脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，良久復(fù)動(dòng)，止有定數(shù)為代脈。在損傷疼痛劇烈，脈氣不銜接時(shí)多見(jiàn)。（二）傷科脈診綱要清錢秀昌《傷科補(bǔ)要.脈訣》闡述損傷脈診要領(lǐng)，歸納如下：1.閉合性損傷瘀血停積或阻滯，脈宜洪大，堅(jiān)強(qiáng)而實(shí)者為順證。開(kāi)放性損傷失血之證，難以摸到洪大脈象，或呈克脈，或?yàn)榫徯?，亦屬脈證相符的順脈。反之，如蓄血之證脈見(jiàn)緩小，失血之證脈見(jiàn)洪大，是脈證不相符的逆脈，往往病情復(fù)雜比較難治。2.脈大而數(shù)或浮緊而弦者，往往伴有外邪。3.沉脈、伏脈為氣滯或寒邪凝滯。沉滑而緊者，為痰瘀凝滯。4.乍疏乍數(shù)，時(shí)快時(shí)緩，脈律不齊者，重傷時(shí)應(yīng)注意發(fā)生其他傳變。5.六脈（左右手寸、關(guān)、尺）模糊不清者，預(yù)后難測(cè)，即使傷病較輕，亦應(yīng)嚴(yán)密觀察其變化；和緩有神者，損傷雖危重，但一般預(yù)后較佳。6.嚴(yán)重?fù)p傷，疼痛劇烈，偶爾出現(xiàn)結(jié)、代脈，往往是痛甚或情緒緊張所致，并非惡候。但如頻繁出現(xiàn)，則應(yīng)注意鑒別是否有其他疾病。第四節(jié)骨與關(guān)節(jié)檢查法骨傷科檢查是為了發(fā)現(xiàn)客觀體征，用以診斷有無(wú)骨折、脫位、筋傷等病變，以及病變的部位、性質(zhì)、程度、緩急和有無(wú)并發(fā)癥的一種診斷方法。只有認(rèn)真、細(xì)致地進(jìn)行骨與關(guān)節(jié)檢查，才能避免誤診、漏診。檢查時(shí)要與正常解剖和運(yùn)動(dòng)機(jī)能相對(duì)比，通常使用與健側(cè)對(duì)比法。局部檢查要從病變以外的區(qū)域開(kāi)始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，對(duì)小兒患者更應(yīng)如此，以免小兒因疼痛拒絕檢查。對(duì)于癥狀復(fù)雜而診斷困難者，不僅需要全面系統(tǒng)的檢查，而且需定期、多次、反復(fù)的檢查。特別是神經(jīng)功能的檢查，更應(yīng)如此，以求得出正確的診斷，避免延誤治療。骨傷科檢查要有整體觀念，不可只注意局部或一個(gè)肢體，除了病情簡(jiǎn)單的病例外，都應(yīng)在全身檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病情況，結(jié)合診斷和治療的需要，選擇不同的檢查方法。一、檢查方法和次序首先要熟悉被檢查部位的解剖關(guān)系和生理功能，明確每項(xiàng)檢查的目的。骨與關(guān)節(jié)是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，在不同的體位其表現(xiàn)不一，同時(shí)因肌張力的改變，使鄰近關(guān)節(jié)產(chǎn)生代償性體位的變化。因此，在檢查某關(guān)節(jié)時(shí)，要注意身體的姿勢(shì)、關(guān)節(jié)的體位，并常需在關(guān)節(jié)的不同運(yùn)動(dòng)體位下進(jìn)行檢查。檢查時(shí)應(yīng)遵循“對(duì)比”原則，即患側(cè)與健側(cè)對(duì)比；如果兩側(cè)都有傷病時(shí)可與健康人對(duì)比；對(duì)不能肯定的體征須逬行反復(fù)檢查；對(duì)急性疾患、損傷和腫瘤的患者，手法要輕巧，以減少患者的痛苦和病變擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。骨與關(guān)節(jié)局部檢查一般可按下列次序進(jìn)行：望診-觸診-叩診-聽(tīng)診-關(guān)節(jié)活動(dòng)-測(cè)定肌力-測(cè)量-特殊試驗(yàn)（特殊檢查）-神經(jīng)功能-血管檢查等。結(jié)合病情每項(xiàng)檢查都各有重點(diǎn)，如一些骨與關(guān)節(jié)畸形的檢查，望診、關(guān)節(jié)活動(dòng)、測(cè)量、特殊試驗(yàn)等比較重要；對(duì)腫塊的檢查，則以觸診為主；對(duì)神經(jīng)麻痹如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的檢查，以步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力檢查更為重要。二、測(cè)量檢查對(duì)傷肢診查時(shí)，可用帶尺測(cè)量其長(zhǎng)短、粗細(xì)，量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)角度大小等，并與健側(cè)作比較。通過(guò)量法進(jìn)行對(duì)比分析，能使辨證既準(zhǔn)確又具體。（一）肢體長(zhǎng)度測(cè)量法測(cè)量時(shí)應(yīng)將肢體置于對(duì)稱的位置上，而且先定出測(cè)量的標(biāo)志，并作好記號(hào)，然后用帶尺測(cè)量?jī)蓸?biāo)志點(diǎn)間的距離。如有肢體攣縮而不能伸直時(shí)，可分段測(cè)量。測(cè)量中發(fā)現(xiàn)肢體長(zhǎng)于或短于健側(cè)，均為異常。四肢長(zhǎng)度測(cè)量方法如下圖：肢體長(zhǎng)度測(cè)量肢體長(zhǎng)度測(cè)量1.上肢長(zhǎng)度從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。2.上臂長(zhǎng)度肩峰至肱骨外上顆。3.前臂長(zhǎng)度肱骨外上顆至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。4.下肢長(zhǎng)度骼前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髓部病變時(shí)使用）。5.大腿長(zhǎng)度骼前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。6.小腿長(zhǎng)度膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣。（二）肢體周徑測(cè)量法兩肢體取相應(yīng)的同一水平測(cè)量，測(cè)量腫脹時(shí)取最腫處，測(cè)量肌萎縮時(shí)取肌腹部。如下肢常在館上10?15cm處測(cè)量大腿周徑，在小腿最粗處測(cè)定小腿周徑等。通過(guò)肢體周徑的測(cè)量，可了解其腫脹程度或有無(wú)肌肉萎縮等。肢體周徑變化可見(jiàn)如下幾種情況：1.粗于健側(cè)較健側(cè)顯著增粗并有畸形者，多屬骨折、關(guān)節(jié)脫位。如無(wú)畸形而量之較健側(cè)粗者，多系筋傷腫脹等。2.細(xì)于健側(cè)多由于陳傷誤治或有神經(jīng)疾患而致筋肉萎縮。（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量法主要測(cè)量各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的角度?？捎锰刂频牧拷瞧鱽?lái)測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并以角度記錄其屈伸旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，如小于健側(cè)，多屬關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)應(yīng)將量角器的軸心對(duì)準(zhǔn)關(guān)節(jié)的中心，量角器的兩臂對(duì)準(zhǔn)肢體的軸線，然后記載量角器所示的角度（沒(méi)有量角器時(shí)，也可用目測(cè)并用等分的方法估計(jì)近似值），與健肢的相應(yīng)關(guān)節(jié)比較（表3-1）。目前臨床應(yīng)用的記錄方法多為中立位0°法。對(duì)難以精確測(cè)量角度的部位，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可用測(cè)量長(zhǎng)度的方法以記錄關(guān)節(jié)的相對(duì)移動(dòng)范圍。例如，頸椎前屈活動(dòng)可測(cè)量下亥頁(yè)至胸骨柄的距離，腰椎前屈測(cè)量下垂的中指尖與地面的距離等。1.中立位0°法先確定每一關(guān)節(jié)的中立位為0°,如肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)定為0°,完全屈曲時(shí)可成140°。2.鄰肢夾角法以兩個(gè)相鄰肢體所構(gòu)成的夾角計(jì)算。如肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)定為180°,完全屈曲時(shí)可成40°,那么關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是140°（180°?40°）。表：人體各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍（中立位0°法）（四）常見(jiàn)畸形的測(cè)量1.肘內(nèi)翻或肘外翻上肢伸直前臂旋后位，測(cè)量上臂與前臂所形成的角度。2.膝內(nèi)翻兩內(nèi)踝并攏，測(cè)兩膝間距離。3.膝外翻兩側(cè)股骨內(nèi)顆并攏，測(cè)兩個(gè)內(nèi)踝間的距離。（五）測(cè)量注意事項(xiàng)1.測(cè)量前應(yīng)注意有無(wú)先天、后天畸形，防止混淆。2.患肢與健肢須放在完全對(duì)稱的位置上，如患肢在外展位，健肢必須放在同樣角度的外展位。3.定點(diǎn)要準(zhǔn)確，可在起點(diǎn)及止點(diǎn)做好標(biāo)記，帶尺要拉緊。三、肌力檢查（一）肌力檢査內(nèi)容1.肌容量觀察肢體外形有無(wú)肌肉萎縮、攣縮、畸形。測(cè)量肢圍（周徑）時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，規(guī)定測(cè)量的部位。如測(cè)量腫脹時(shí)取最腫處，測(cè)量肌萎縮時(shí)取肌腹部。2.肌張力在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力。檢查時(shí)，囑病人肢體放松做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以測(cè)其阻力，亦可用手輕捏病人的肌肉，以體驗(yàn)其軟硬度。如肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減低或消失，關(guān)節(jié)松弛而活動(dòng)范圍擴(kuò)大，稱為肌張力減低；反之，肌肉緊張，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，稱為肌張力增高。3.肌力是指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度。肌力檢查可以測(cè)定肌肉的發(fā)育情況和用于神經(jīng)損傷的定位，對(duì)神經(jīng)、肌肉疾患的預(yù)后和治療也有一定價(jià)值。肌力降低時(shí)，需要對(duì)肌力進(jìn)行測(cè)定。（二）肌力測(cè)定方法與測(cè)定標(biāo)淮1.肌力測(cè)定方法是通過(guò)囑患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)或施加以阻力的方法，來(lái)了解肌肉（或肌群）收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，從而判斷肌力是否正常、稍弱、弱、甚弱或完全喪失。在作肌力檢查時(shí)，要耐心指導(dǎo)患者，分別做各種能表達(dá)被檢查肌肉（或肌群）作用的動(dòng)作，必要時(shí)檢查者可先做示范動(dòng)作。對(duì)于小兒及不能合作的患者尤應(yīng)耐心反復(fù)地進(jìn)行檢查。對(duì)于尚不能理解術(shù)者吩咐的幼兒，可用針尖輕輕地給以刺激，以觀察患兒逃避痛刺激的動(dòng)作，可判斷其肌肉有無(wú)麻痹。檢查時(shí)應(yīng)兩側(cè)對(duì)比，觀察和觸摸肌肉、肌腱，了解收縮情況。2.肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)可分為以下6級(jí)。0級(jí)：肌肉無(wú)收縮（完全癱瘓）。I級(jí)：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動(dòng)關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）。II級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗地心吸引力（重度癱瘓）。HI級(jí)：能抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）。IV級(jí)：能抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力（接近正常）。V級(jí)：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體（正常）。四、臨床檢查法(一)摸法摸法，又稱摸診。通過(guò)術(shù)者的手對(duì)損傷局部進(jìn)行認(rèn)真觸摸，以了解損傷的性質(zhì)、程度，判斷有無(wú)骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。摸法的用途極為廣泛，在骨傷科臨床上的作用十分重要。《醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨》日：“以手捫之，自悉其情”，“摸者，用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨整、骨軟、骨硬、筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱，以及表里虛實(shí)，并所患之新舊也”。在缺少影像設(shè)備的情況下，依靠長(zhǎng)期臨床實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用摸法，亦能對(duì)許多骨傷科疾患作出比較正確的診斷。1.主要用途(1)摸壓痛根據(jù)壓痛的部位、范圍、程度來(lái)鑒別損傷的性質(zhì)種類，直接壓痛可能是局部有骨折或筋傷，而間接壓痛(如縱軸叩擊痛)常提示骨折的存在。長(zhǎng)骨干完全骨折時(shí)，在骨折部出現(xiàn)環(huán)狀壓痛。斜形骨折時(shí)，壓痛范圍較橫斷骨折大。壓痛面積較大，程度相仿，表示是筋傷的可能。(2)摸畸形當(dāng)發(fā)現(xiàn)有畸形時(shí)，結(jié)合觸摸體表骨突變化，可以了解骨折或脫位的性質(zhì)、移位方向，以及呈現(xiàn)重疊、成角或旋轉(zhuǎn)畸形等情況。(3)摸膚溫根據(jù)局部皮膚冷熱的程度，可以辨別是熱證或是寒證，并可了解患肢血運(yùn)情況。熱腫一般表示新傷或局部積瘀化熱、感染；冷腫表示寒性疾患；傷肢遠(yuǎn)端冰涼、麻木，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則表示血運(yùn)障礙。摸膚溫時(shí)一般用手背測(cè)試并與對(duì)側(cè)比較。(4)摸異?；顒?dòng)在肢體沒(méi)有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)了類似關(guān)節(jié)的活動(dòng)，或關(guān)節(jié)原來(lái)不能活動(dòng)的方向出現(xiàn)了活動(dòng)即為異?；顒?dòng)，多見(jiàn)于骨折和韌帶斷裂。檢查骨折病人時(shí)，不要主動(dòng)尋找異?；顒?dòng)，以免增加患者的痛苦和加重局部組織的損傷。(5)摸彈性固定脫位的關(guān)節(jié)常保持在特殊的畸形位置，在摸診時(shí)手中有彈力感。這是關(guān)節(jié)脫位特征之一。(6)摸腫塊首先應(yīng)區(qū)別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。其次是區(qū)別腫塊是骨性的或囊性的。其他還須觸摸其大小、形狀、硬度，邊界是否清楚，推之是否可以移動(dòng)及表面光滑度等。2.常用手法(1)觸摸法以拇指或拇、食、中三指置于傷處，稍加按壓之力，細(xì)細(xì)觸摸。范圍先由遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸移向傷處，用力大小視部位而定。觸摸時(shí)仔細(xì)體驗(yàn)指下感覺(jué)，古人有“手摸心會(huì)”的要領(lǐng)。通過(guò)觸摸可了解損傷和病變的確切部位，病損處有無(wú)畸形、摩擦感，皮膚溫度、軟硬度有無(wú)改變，有無(wú)波動(dòng)征等。觸摸法往往在檢查時(shí)最先使用，然后在此基礎(chǔ)上再根據(jù)情況選用其他手法。(2)擠壓法用手掌或手指擠壓患處上下、左右、前后，根據(jù)力的傳導(dǎo)作用來(lái)診斷骨骼是否折斷。如檢查肋骨骨折時(shí)，常用手掌擠按胸骨及相應(yīng)的脊骨，進(jìn)行前后擠壓；檢查骨盆骨折時(shí)，常用兩手?jǐn)D壓兩側(cè)骼骨翼；檢查四肢骨折，常用手指擠捏骨干。此法有助于鑒別是骨折還是挫傷。但檢查骨腫瘤或感染患者，不宜在局部過(guò)多或過(guò)于用力擠壓。(3)叩擊法以掌根或拳頭對(duì)肢體遠(yuǎn)端的縱向叩擊所產(chǎn)生的沖擊力，來(lái)檢查有無(wú)骨折的一種方法。檢查股骨、脛腓骨骨折，有時(shí)采用叩擊足跟的方法。檢查脊椎損傷時(shí)可釆用叩擊頭頂?shù)姆椒āz查四肢骨折是否愈合，亦常釆用縱向叩擊法。(4)旋轉(zhuǎn)法用手握住傷肢下端，做輕輕的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，以觀察傷處有無(wú)疼痛、活動(dòng)障礙及特殊的響聲。旋轉(zhuǎn)法常與屈伸關(guān)節(jié)的手法配合應(yīng)用。(5)屈伸法用一手握關(guān)節(jié)部，另一手握傷肢遠(yuǎn)端，做緩慢的屈伸活動(dòng)。若關(guān)節(jié)部出現(xiàn)劇痛，說(shuō)明有骨與關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，可出現(xiàn)骨摩擦音。此外，患者主動(dòng)的屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)常與被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，以此作為測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的依據(jù)。(6)搖晃法用一手握于傷處，另一手握傷肢遠(yuǎn)端，做輕輕的搖擺晃動(dòng)，結(jié)合問(wèn)診與望診，根據(jù)患部疼痛的性質(zhì)、異常活動(dòng)、摩擦音的有無(wú)，判斷是否有骨與關(guān)節(jié)損傷。臨床運(yùn)用摸法時(shí)應(yīng)該重視對(duì)比，并注意“望、比、摸”的綜合應(yīng)用，只有這樣才能正確地分析通過(guò)摸診所獲得的資料。應(yīng)用四診辨證時(shí)也常采用“對(duì)比”的方法來(lái)幫助診斷。如望診與量法主要是進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)形態(tài)、長(zhǎng)短、粗細(xì)、活動(dòng)功能等比較。此外，治療前后的對(duì)比，如對(duì)骨折、脫位復(fù)位前后的對(duì)比，功能恢復(fù)過(guò)程的對(duì)比，對(duì)全面了解患者情況有幫助。(二)特殊檢查法1.頸部(1)分離試驗(yàn)檢查者一手托住患者須下部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽(yáng)性。多見(jiàn)于神經(jīng)根型頸椎病。該試驗(yàn)可以牽拉開(kāi)狹窄的椎間孔，緩解肌肉痙攣，減少對(duì)神經(jīng)根的擠壓和刺激，從而減輕疼痛。(2)頸椎間孔擠壓試驗(yàn)患者坐位，檢查者雙手手指相扣，以手掌面壓于患者頭頂部，同時(shí)向左右或前后屈伸頸椎，若出現(xiàn)頸部或上肢放射痛加重，即為陽(yáng)性。多見(jiàn)于神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。該試驗(yàn)是使椎間孔變窄，從而加重對(duì)頸神經(jīng)根的刺激，出現(xiàn)疼痛或放射痛。(3)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者坐位，頭微屈，檢查者立于患者被檢查側(cè)，一手推頭部向?qū)?cè)，同時(shí)另一手握該側(cè)腕部做相對(duì)牽引，此時(shí)臂叢神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木，則為陽(yáng)性。多見(jiàn)于神經(jīng)根型頸椎病患者。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(4)深呼吸試驗(yàn)患者端坐凳上，兩手置于膝部，先比較兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)力量，然后讓患者盡力抬頭做深吸氣，并將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時(shí)下壓患側(cè)肩部，再比較兩側(cè)脈搏或血壓，若患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血壓降低，即為陽(yáng)性。說(shuō)明鎖骨下動(dòng)脈受到擠壓，同時(shí)往往疼痛加重。相反，抬高肩部，頭面轉(zhuǎn)向前方，則脈搏恢復(fù)，疼痛緩解。主要用于檢查有無(wú)頸肋和前斜角肌綜合征。(5)超外展試驗(yàn)患者取站立位或坐位，將患側(cè)上肢被動(dòng)地從側(cè)方外展高舉過(guò)肩過(guò)頭，若橈動(dòng)脈脈搏減弱或消失，即為陽(yáng)性。用于檢查鎖骨下動(dòng)脈是否被喙突及胸小肌壓迫，即超外展綜合征。2.胸腰背部患者取坐位或站立位，檢查者站于側(cè)方，一手抵住其脊柱，另一手壓迫胸骨，輕輕地相對(duì)擠壓。若在胸側(cè)壁上某處出現(xiàn)疼痛，即為陽(yáng)性。是診斷外傷性肋骨骨折的重要體征。(1)壓胸試驗(yàn)(2)直腿抬高試驗(yàn)患者仰臥位，兩下肢伸直靠攏，檢查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐漸抬高患者下肢，正常者可以抬高70°?90°而無(wú)任何不適感覺(jué)；若小于以上角度即感該下肢有放射性疼痛或麻木者為陽(yáng)性。多見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤突出癥患者。若將患者下肢直腿抬高到開(kāi)始產(chǎn)生疼痛的高度，檢查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝關(guān)節(jié)，放射痛加重者為直腿抬高踝背伸試驗(yàn)(亦稱“加強(qiáng)試驗(yàn)”)陽(yáng)性。該試驗(yàn)用以鑒別是神經(jīng)受壓還是下肢肌肉等原因引起的抬腿試驗(yàn)陽(yáng)性。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(3)拾物試驗(yàn)讓小兒站立，囑其拾起地上物品。正常小兒可以兩膝微屈，彎腰拾物；若腰部有病變，可見(jiàn)腰部挺直、雙股和膝關(guān)節(jié)盡量屈曲的姿勢(shì)去拾地上的物品，此為該試驗(yàn)陽(yáng)性。常用于檢查兒童脊柱前屈功能有無(wú)障礙,用于診斷腰椎結(jié)核等疾病。圖：拾物試驗(yàn)(4)仰臥挺腹試驗(yàn)通過(guò)增加椎管內(nèi)壓力，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，以診斷椎間盤突出癥，具體操作分4個(gè)步驟。第1步：病人仰臥，雙手放在腹部或身體兩側(cè)，以頭枕部和雙足跟為著力點(diǎn)，將腹部及骨盆用力向上挺起，若患者感覺(jué)腰痛及患側(cè)放射性腿痛即為陽(yáng)性。若放射性腿痛不明顯，則進(jìn)行下一步檢查。第2步：患者保持挺腹姿勢(shì)，先深吸氣后停止呼吸，用力鼓氣，直至臉面潮紅約30秒鐘左右，若有放射性腿痛即為陽(yáng)性。第3步：在仰臥挺腹姿勢(shì)下，用力咳嗽，若有放射性腿痛即為陽(yáng)性。第4步：在仰臥挺腹姿勢(shì)下，檢查者用手輕壓雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，若出現(xiàn)患側(cè)放射性腿痛即為陽(yáng)性。背伸試驗(yàn)患者站立位，讓患者腰部盡量背伸，如有后背疼痛為陽(yáng)性。說(shuō)明病人腰肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、棘突、棘上或棘間韌帶有病變，或有腰椎椎管狹窄癥。3.骨盆(1)骨盆擠壓試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者用雙手分別于骸骨翼兩側(cè)同時(shí)向中線擠壓骨盆；或患者側(cè)臥，檢查者擠壓其上方的信靖。如果患處出現(xiàn)疼痛，即為骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有骨盆骨折或甑體關(guān)節(jié)病變。(2)骨盆分離試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)骼前上棘前面，兩手同時(shí)向外下方推壓，若出現(xiàn)疼痛，即為骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性。表示有骨盆骨折或甑露關(guān)節(jié)病變。(3)骨盆縱向擠壓試驗(yàn)患者仰臥位，檢查側(cè)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)半屈曲位，檢查者將兩手分別置于骼前上棘和大腿根部，雙手用力擠壓，若出現(xiàn)疼痛，即為骨盆縱向擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示單側(cè)骨盆骨折。(3)骨盆縱向擠壓試驗(yàn)患者仰臥位，檢查側(cè)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)半屈曲位，檢查者將兩手分別置于骼前上棘和大腿根部，雙手用力擠壓，若出現(xiàn)疼痛，即為骨盆縱向擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示單側(cè)骨盆骨折。(4)屈膝屈髄試驗(yàn)患者仰臥位，雙腿靠攏，囑其盡量屈曲髄、膝關(guān)節(jié)，檢查者也可兩手推膝使髄、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使臀部離開(kāi)床面，腰部被動(dòng)前屈，若腰甑部發(fā)生疼痛，即為陽(yáng)性。若行單側(cè)髓、膝屈曲試驗(yàn)，患者一側(cè)下肢伸直，檢查者用同樣方法，使對(duì)側(cè)髄、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，則腰甑關(guān)節(jié)和甑信關(guān)節(jié)可隨之運(yùn)動(dòng)，若有疼痛即為陽(yáng)性。提示有閃筋扭腰、勞損，或者有腰椎椎間關(guān)節(jié)、腰瓠關(guān)節(jié)或者瓠體關(guān)節(jié)等病變。但腰椎間盤突出癥患者該試驗(yàn)為陰性。(5)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位，伸直患肢，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，若有坐骨神經(jīng)放射痛，再迅速外展、外旋患肢，若疼痛立刻緩解即為陽(yáng)性。說(shuō)明有梨狀肌綜合征。(6)床邊試驗(yàn)患者靠床邊仰臥位，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健側(cè)下肢屈膝屈髄，貼近腹壁，患者雙手抱膝以固定腰椎。醫(yī)生一手扶住骼前上棘以固定骨盆，另一手用力下壓于床邊的大腿，使髖關(guān)節(jié)盡量后伸。若甑信關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛則為陽(yáng)性征，說(shuō)明甑骼關(guān)節(jié)病變。(6)床邊試驗(yàn)患者靠床邊仰臥位，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健側(cè)下肢屈膝屈髄，貼近腹壁，患者雙手抱膝以固定腰椎。醫(yī)生一手扶住骼前上棘以固定骨盆，另一手用力下壓于床邊的大腿，使髖關(guān)節(jié)盡量后伸。若甑信關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛則為陽(yáng)性征，說(shuō)明甑骼關(guān)節(jié)病變。(7)髓外展外旋試驗(yàn)(“4”字試驗(yàn))患者仰臥位，被檢查一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，將足架在另一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使雙下肢呈“4”字形。檢查者一手放在屈曲的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手放在對(duì)側(cè)骼前上棘前面，然后兩手向下按壓，如被檢查側(cè)甑骼關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)性。說(shuō)明有甑信關(guān)節(jié)病變。(8)斜扳試驗(yàn)患者側(cè)臥位，下面腿伸直，上面腿屈髓、屈膝各90°,檢查者一手將肩部推向背側(cè)，另一手推上面膝部向腹側(cè)，內(nèi)收并內(nèi)旋該側(cè)髖關(guān)節(jié)，使骨盆內(nèi)旋，若發(fā)生甑信關(guān)節(jié)疼痛即為陽(yáng)性，表示該側(cè)甑骼關(guān)節(jié)有病變。4.肩部(1)搭肩試驗(yàn)(肩關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗(yàn))囑患者端坐位或站立位，肘關(guān)節(jié)取屈曲位，將手搭于對(duì)側(cè)肩部，如果手能夠搭于對(duì)側(cè)肩部，且肘部能貼近胸壁即為正常。如果手能夠搭于對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁；或者肘部能貼近胸壁，但手不能夠搭于對(duì)側(cè)肩部，均為試驗(yàn)陽(yáng)性，提示可能有肩關(guān)節(jié)脫位。(2)肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)患者屈肘90°,檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘，前臂旋后，檢查者拉前臂抗屈肘，如果結(jié)節(jié)間溝處疼痛為試驗(yàn)陽(yáng)性。表示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或肱二頭肌腱滑脫。(3)直尺試驗(yàn)以直尺貼上臂外側(cè)，正常時(shí)不能觸及肩峰，若直尺能觸及肩峰則為陽(yáng)性。說(shuō)明有肩關(guān)節(jié)脫位，或其他因素引起的方肩畸形，如三角肌萎縮等。(4)疼痛弧試驗(yàn)囑患者肩外展或被動(dòng)外展其上肢，當(dāng)肩外展到60°~120°范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性(圖3-5)。這一特定區(qū)域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩峰下摩擦所致，說(shuō)明肩峰下的肩袖有病變，多見(jiàn)于岡上肌腱炎。(4)疼痛弧試驗(yàn)囑患者肩外展或被動(dòng)外展其上肢，當(dāng)肩外展到60°~120°范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。這一特定區(qū)域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩峰下摩擦所致，說(shuō)明肩峰下的肩袖有病變，多見(jiàn)于岡上肌腱炎。疼痛弧試驗(yàn)（5）岡上肌腱斷裂試驗(yàn)囑患者肩外展，當(dāng)外展30°～60°時(shí)，可以看到患側(cè)三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動(dòng)外展患肢超過(guò)60°,則患者又能主動(dòng)上舉上肢，這一特定區(qū)的外展障礙即為試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。5.肘部(1)腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)囑患者屈腕屈指，檢查者將手壓于各指的背側(cè)做對(duì)抗，再囑患者抗阻力伸指及背伸腕關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)肱骨外上顆部疼痛即為陽(yáng)性。多見(jiàn)于肱骨外上顆炎。(2)密耳征(Mill征)患者坐位，檢查者一手握住肘部，囑患者肘關(guān)節(jié)伸直位握拳，然后另一手使患者前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲，若患者肱骨外上顆部疼痛，則為陽(yáng)性，提示肱骨外上顆炎。(3)屈肌緊張?jiān)囼?yàn)讓患者握住檢查者的手，強(qiáng)力伸腕握拳，檢查者手與患者握力做對(duì)抗，如出現(xiàn)肱骨內(nèi)上顆部疼痛則為陽(yáng)性，多見(jiàn)于肱骨內(nèi)上顆炎。(4)叩診試驗(yàn)用手指或叩診錘自遠(yuǎn)端向病變區(qū)輕叩神經(jīng)干，可在該神經(jīng)分布區(qū)的肢體遠(yuǎn)端產(chǎn)生如蟻?zhàn)呋虼掏吹犬悩痈杏X(jué)，這是神經(jīng)再生或機(jī)能恢復(fù)的癥狀，用以再生的感覺(jué)纖維的檢查。另外，本試驗(yàn)也用來(lái)檢查神經(jīng)內(nèi)有無(wú)神經(jīng)瘤。如尺神經(jīng)有神經(jīng)瘤時(shí)，輕叩神經(jīng)結(jié)節(jié)處，會(huì)產(chǎn)生向遠(yuǎn)端放射痛，甚至由前臂達(dá)手的尺神經(jīng)分布區(qū)。(5)肘三角與肘直線試驗(yàn)正常人肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，肱骨內(nèi)上顆、外上顆與尺骨鷹嘴突三點(diǎn)形成一個(gè)等腰三角形，稱為肘三角；肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，三點(diǎn)在一條直線上，稱為肘直線。當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位或有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，三角形狀改變，伸直時(shí)三點(diǎn)不在一條直線上。6.腕和手部(1)握拳試驗(yàn)又稱為尺偏試驗(yàn)。囑患者拇指內(nèi)收，然后屈曲其余各指，在緊握拳后向尺側(cè)傾斜屈曲，若橈骨莖突部出現(xiàn)疼痛，即為陽(yáng)性。有些患者在拇指內(nèi)收時(shí)，即可產(chǎn)生疼痛，尺偏時(shí)疼痛加重，表示患有橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。(2)腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)囑患者端坐，檢查者一手握住患者前臂下端，另一手握住手部，用力將手腕極度掌屈、旋后并向尺側(cè)偏斜，并施加壓力旋轉(zhuǎn)，若在尺側(cè)遠(yuǎn)端側(cè)方出現(xiàn)疼痛，即為陽(yáng)性體征。說(shuō)明有三角軟骨損傷。(3)舟狀骨叩擊試驗(yàn)使患手偏向橈側(cè)，叩擊第3掌骨頭部，若舟狀骨骨折時(shí)，可產(chǎn)生劇烈的叩擊痛，有時(shí)叩擊第2掌骨頭時(shí)也可出現(xiàn)劇烈疼痛，即為陽(yáng)性征。在叩擊第4?5掌骨頭時(shí)則無(wú)疼痛出現(xiàn)。(4)腕管叩擊試驗(yàn)輕叩或壓迫腕部掌側(cè)的腕橫韌帶近側(cè)緣中點(diǎn)，若出現(xiàn)和加劇患側(cè)手指刺痛及麻木等異常感覺(jué)時(shí)，即為陽(yáng)性。提示有腕管綜合征。(4)腕管叩擊試驗(yàn)輕叩或壓迫腕部掌側(cè)的腕橫韌帶近側(cè)緣中點(diǎn)，若出現(xiàn)和加劇患側(cè)手指刺痛及麻木等異常感覺(jué)時(shí)，即為陽(yáng)性。提示有腕管綜合征。(5)指淺屈肌試驗(yàn)將患者的手指固定于伸直位，然后囑患者屈曲需檢查的手指的近端指間關(guān)節(jié)，這樣可以使指淺屈肌單獨(dú)運(yùn)動(dòng)。如果關(guān)節(jié)屈曲正常，則表明指淺屈肌是完整的；若不能屈曲，則該肌有斷裂或缺如。(6)指深屈肌試驗(yàn)將患者掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)固定在伸直位，然后讓患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。若能正常屈曲，則表明該肌腱有功能；若不能屈曲，則該肌可能有斷裂或該肌肉的神經(jīng)支配發(fā)生障礙。7.髖部(1)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)患者取仰臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使腰部代償性前凸消失，囑患者分別將兩腿伸直，注意腿伸直過(guò)程中，腰部是否離開(kāi)床面，向上挺起。如某一側(cè)腿伸直時(shí)，腰部挺起，本試驗(yàn)為陽(yáng)性。本試驗(yàn)常用于檢查髖關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病所引起髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。(2)托馬斯征(Thomas征)患者仰臥，盡量屈曲健側(cè)大腿貼近腹壁，使腰部緊貼于床面，克服腰前凸增加的代償作用。再讓患者伸直患肢，如患肢不能伸直平放于床面，即為陽(yáng)性?；贾笸扰c床面所形成的角度即韻屈曲畸形的角度。(3)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)患者俯臥位，屈膝90°,檢查者一手握踝部，將下肢提起，使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，若骨盆亦隨之抬起，即為陽(yáng)性，說(shuō)明有腰大肌膿腫、髖關(guān)節(jié)早期結(jié)核或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。(4)“望遠(yuǎn)鏡”試驗(yàn)患兒仰臥位，髓、膝關(guān)節(jié)伸直，一助手固定骨盆，檢查者一手置于大轉(zhuǎn)子部，另一手持小腿或膝部將大腿抬高約30°,并上推下拉股骨干，若股骨頭有上下活動(dòng)或打氣筒的抽筒樣感，即為陽(yáng)性。用于檢查嬰幼兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，往往進(jìn)行雙側(cè)對(duì)照檢查。(5)蛙式試驗(yàn)患兒仰臥位，使雙膝雙股屈曲90°,并使患兒雙髄做外展、外旋至蛙式位，雙下肢外側(cè)接觸到檢查床面為正常。若一側(cè)或兩側(cè)下肢的外側(cè)不能接觸到床面，即為陽(yáng)性，提示有先天性髖關(guān)節(jié)脫位。(6)下肢短縮試驗(yàn)患者取仰臥位，兩腿屈髖屈膝并攏，兩足并齊，放于床面，觀察兩膝的高度，如兩膝等高為正常。若一側(cè)膝部比另一側(cè)低，即為陽(yáng)性。表明有髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨、脛骨短縮、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。8.膝部(1)回旋擠壓試驗(yàn)仰臥位，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分屈曲，盡量使足跟碰觸臀部。檢查內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，檢查者一手握膝部以穩(wěn)定大腿及注意膝關(guān)節(jié)內(nèi)的感覺(jué)，另一手握足部使小腿在充分內(nèi)收、外旋位伸直膝關(guān)節(jié)，在伸直過(guò)程中，股骨顆經(jīng)過(guò)半月板損傷部位時(shí)，因產(chǎn)生摩擦可感觸到或聽(tīng)到彈響聲，同時(shí)患者感覺(jué)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有彈響和疼痛。檢查外側(cè)半月板時(shí)，在使小腿充分外展、內(nèi)旋位伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)有彈響和疼痛。用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無(wú)損傷(圖3-6)。(2)擠壓研磨試驗(yàn)又稱膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉或旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)。患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°,檢查者用小腿壓在患者大腿下端后側(cè)做固定，在雙手握住足跟沿小腿縱軸方向施加壓力的同時(shí)做小腿的外展外旋或內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)，若有疼痛或有彈響，即為陽(yáng)性，表明外側(cè)或內(nèi)側(cè)的半月板損傷；提起小腿做外展外旋或內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)而引起疼痛，表示外側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(圖3-7)。圖：回旋擠壓試驗(yàn)圖：擠壓研磨試驗(yàn)(3)抽屜試驗(yàn)患者取坐位或仰臥位，膝部屈曲90°,檢查者一肘壓住患者足踝部，雙手握住小腿上段推拉，如能明顯拉向前方約1cm,即前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有前交叉韌帶損傷；若能推向后約1cm,即后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，則為后交叉韌帶損傷；若前后均能推拉1cm,即為前后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明有前后交叉韌帶損傷(圖3-8)。(4)側(cè)方擠壓試驗(yàn)又稱為膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、側(cè)位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、波勒征?；颊呱煜?，并固定大腿，檢查者用一只手握踝部，另一手扶膝部，做側(cè)位運(yùn)動(dòng)檢查內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶，若有損傷，檢查牽扯韌帶時(shí)，可以引起疼痛或異?；顒?dòng)。(5)浮髕試驗(yàn)囑患者取仰臥位，下肢伸直，股四頭肌處于松弛狀態(tài)。檢查者一手虎口壓在館上囊部，向下擠壓使積液局限于關(guān)節(jié)腔。然后另一手拇、中指固定髕骨內(nèi)、外緣，食指按壓髕骨，即感髕骨有漂浮感，重壓時(shí)下沉，松指時(shí)浮起，為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液(圖3-9)。圖：抽屜試驗(yàn)圖：浮髕試驗(yàn)9.踝部(1)踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)患者屈曲膝關(guān)節(jié)，由于腓腸肌起點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)線上，此時(shí)腓腸肌松弛，踝關(guān)節(jié)能背伸；當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，踝關(guān)節(jié)不能背伸，說(shuō)明腓腸肌攣縮。若伸膝或屈膝時(shí)，踝關(guān)節(jié)均不能背伸，說(shuō)明比目魚肌攣縮。比目魚肌起點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)線以下，所以伸膝或屈膝時(shí)做此試驗(yàn)結(jié)果相同。該試驗(yàn)是鑒別腓腸肌與比目魚肌攣縮的方法。(2)伸踝試驗(yàn)檢查時(shí)讓患者伸直小腿，然后用力背伸踝關(guān)節(jié)，如小腿肌肉發(fā)生疼痛，則為陽(yáng)性。在小腿肌肉深部觸診時(shí)出現(xiàn)疼痛，更證實(shí)小腿有深靜脈血栓性靜脈炎。(3)足內(nèi)、外翻試驗(yàn)將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻引起外側(cè)疼痛，表示外側(cè)副韌帶損傷；踝關(guān)節(jié)外翻引起內(nèi)側(cè)疼痛，表示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。(3)足內(nèi)、外翻試驗(yàn)將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻引起外側(cè)疼痛，表示外側(cè)副韌帶損傷；踝關(guān)節(jié)外翻引起內(nèi)側(cè)疼痛，表示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。(4)提踵試驗(yàn)患足不能提踵30°站立，僅能提踵60°站立，為試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明跟腱斷裂。因?yàn)?0°提踵是跟腱的作用，而60°提踵站立是脛后肌、腓骨肌的協(xié)同作用。(5)跖骨頭擠壓試驗(yàn)檢查者一手握患足跟部，另一手橫行擠壓5個(gè)跖骨頭，若出現(xiàn)前足放射樣疼痛者為陽(yáng)性?？赡転轷磐窗Y、扁平足、莫頓病等。(6)跟軸線測(cè)量正常站立時(shí)，跟腱長(zhǎng)軸應(yīng)與下肢長(zhǎng)軸相平行。足外翻時(shí)，跟腱長(zhǎng)軸向外偏斜，偏斜程度和外翻程度成正比。第五節(jié)影像學(xué)檢查一、X線檢查(一)x線檢査應(yīng)用原理X線檢查是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段之一。骨組織是人體的硬組織，含鈣量多，密度高，X線不宜穿透，與周圍軟組織形成良好的對(duì)比條件，使X線檢查時(shí)能顯出清晰的影像。通過(guò)X線檢查，不僅可以了解骨與關(guān)節(jié)傷病的部位、類型、范圍、性質(zhì)、程度和周圍軟組織的關(guān)系，進(jìn)行一些疾病的鑒別診斷，為治療提供可靠的參考，還可在治療過(guò)程中知道骨折脫位的手法整復(fù)、牽引、固定等治療效果，病變的發(fā)展及預(yù)后的判斷等。此外，還可以通過(guò)X線檢查觀察骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的情況，以及某些營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾病對(duì)骨骼的影響。(二)x線檢查在骨傷科的應(yīng)用1.X線檢查的位置選擇(1)正位又分前后正位和后前正位，X線球管在患者前方、照相底片在體后是前后位；若球管從患者后方向前投照，則為后前位。(2)側(cè)位X線球管置側(cè)方，底片置另一側(cè)，投照后獲得側(cè)位照片，和正位照片結(jié)合起來(lái)，即可獲得被檢查部位的完整影像。(3)斜位側(cè)位片上重疊陰影太多時(shí)，可以拍攝斜位片。為顯示椎間孔或椎板病變，在檢查脊柱時(shí)也拍攝斜位片。甑骼關(guān)節(jié)在解剖上是偏斜的，也只有斜位片方能看清甑骼關(guān)節(jié)間隙。(4)開(kāi)口位第1?2頸椎正位被門齒和下頜重疊，無(wú)法看清，開(kāi)口位X線片可以看到寰樞椎脫位、齒狀突骨折、齒狀突發(fā)育畸形等病變。(5)脊椎運(yùn)動(dòng)檢查頸椎或腰椎，除常規(guī)X線檢查外，為了解椎間盤退變情況，椎體間穩(wěn)定情況等，可將X線球管由側(cè)方投照，令患者過(guò)度伸展和屈曲頸椎或腰椎，拍攝X線側(cè)位片。(6)斷層攝影檢查利用X線焦距的不同，使病變影像分層顯示，減少組織重疊，可以觀察到病變中心的情況，如腫瘤、椎體爆裂性骨折檢查中有時(shí)采用。2.X線片的閱讀技能(1)X線片的質(zhì)量評(píng)價(jià)首先要評(píng)價(jià)此X線片質(zhì)量如何，質(zhì)量不好的X線片常常會(huì)使一些病變顯示不出，或無(wú)病變區(qū)看似有病變，引起誤判。高質(zhì)量的X線片黑白對(duì)比清晰，骨小梁、軟組織的紋理清楚。(2)骨骼的形態(tài)及大小比例因?yàn)閄線檢查對(duì)各部位檢查的焦距和片距是一定的，所以X線片上的影像大體也一致，只要平時(shí)掌握了骨骼的正常形態(tài)，閱片時(shí)對(duì)異常情況很容易分辨出來(lái)，大小比例雖按年齡有所不同，但也大致可以看出正?；虿徽?，必要時(shí)可與健側(cè)對(duì)比。(3)骨結(jié)構(gòu)骨膜在X線下不顯影，若在骨皮質(zhì)外有骨膜陰影，是骨過(guò)度生長(zhǎng)的表現(xiàn)，惡性腫瘤可先有骨膜陰影，雅司病、青枝骨折或疲勞骨折時(shí)也會(huì)出現(xiàn)陰影。骨皮質(zhì)是致密骨，呈透亮白色，骨干中部厚、兩端較薄，表面光滑，但肌肉韌帶附著處可有局限性隆起或凹陷，是解剖上的凹溝或骨靖，不要誤認(rèn)為是骨膜反應(yīng)。長(zhǎng)管狀骨的內(nèi)層或兩端，扁平骨如信骨、椎體、跟骨等處均系松質(zhì)骨，良好X線片上可以看到按力線排列的骨小梁；若排列紊亂可能有炎癥或新生物；若骨小梁透明，皮質(zhì)變薄，可能是骨質(zhì)疏松。有時(shí)在松質(zhì)骨內(nèi)看到有局限的疏松區(qū)或致密區(qū)，可能是無(wú)臨床意義的軟骨島或骨島，但要注意隨訪。在干髄端看到有一條或數(shù)條橫形的白色骨致密陰影，這是發(fā)育期發(fā)生疾病或營(yíng)養(yǎng)不良等原因產(chǎn)生的發(fā)育障礙線。(4)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織關(guān)節(jié)面透明軟骨不顯影，故X線片上可看到關(guān)節(jié)間隙，此間隙有一定寬度，過(guò)寬可能有積液，變窄表示關(guān)節(jié)軟骨有退變或破壞。骨關(guān)節(jié)周圍軟組織，如肌腱、肌肉、脂肪，雖顯影不明顯，但它們的密度不一樣，若X線片質(zhì)量好，可以看到關(guān)節(jié)周圍脂肪陰影，并可判斷關(guān)節(jié)囊是否腫脹，胭窩淋巴結(jié)是否腫大等，對(duì)診斷關(guān)節(jié)內(nèi)疾患有幫助。(5)兒童骨髄注意兒童生長(zhǎng)的骨髄骨化中心出現(xiàn)年齡。在長(zhǎng)管狀骨兩端為骨髄，幼兒未骨化時(shí)為軟骨，X線不顯影；出現(xiàn)骨化后，骨化核由小逐漸長(zhǎng)大，此時(shí)X線片上只看到關(guān)節(jié)間隙較大，在骨化核和干髄端也有透明的髄板，當(dāng)幼兒發(fā)生軟骨病或維生素A中毒時(shí)，髄板出現(xiàn)增寬或杯狀等異常形態(tài)。(6)脊椎上頸椎開(kāi)口位要看齒狀突有無(wú)骨折線，側(cè)塊是否對(duì)稱；側(cè)位觀察寰椎的位置，一般寰椎前弓和齒突前緣的距離，成人不超過(guò)3mm,幼兒不超過(guò)5mm,若超過(guò)可能有脫位。寰椎后弓結(jié)節(jié)前緣和第二頸椎棘突根前緣相平，否則可能是脫位。齒突后緣和第二頸椎體后緣相平，否則可能是骨折脫位。其他頸椎正位呈兩側(cè)稍突起，若鉤椎關(guān)節(jié)突起較尖而高，甚或呈雞嘴樣側(cè)方突出，臨床上可壓迫神經(jīng)根或椎動(dòng)脈。側(cè)位片先看椎體、小關(guān)節(jié)的排列，全頸椎生理弧度是否正常，有無(wú)中斷現(xiàn)象，還要看椎間隙有無(wú)狹窄，椎體緣有無(wú)增生，運(yùn)動(dòng)照片上頸椎弧度有無(wú)異常，椎體間有無(wú)前后錯(cuò)位形成臺(tái)階狀。還要測(cè)量椎管的前后徑，椎弓根的橫徑，過(guò)大可能是椎管內(nèi)腫瘤，過(guò)小可能是椎管狹窄。頸椎前方為食道、氣管，側(cè)位片上椎體和氣管間軟組織陰影有一定厚度，若增厚應(yīng)懷疑有血腫或炎癥。胸腰椎正位片要注意椎體形態(tài)、椎弓根的厚度和距離。若椎弓根變狹窄，椎弓根距離增大，可能椎管內(nèi)有新生物，正位片上要注意全長(zhǎng)脊柱是否正常，椎體是否正?；蛴袩o(wú)異常的半椎體，還要注意兩側(cè)軟組織陰影，寒性膿腫常使椎旁出現(xiàn)陰影或腰大肌腫脹。下腰椎正位片還要注意有無(wú)先天異常，如隱形甑裂、鉤棘、浮棘、腰5橫突不對(duì)稱、腰椎甑化或甑椎腰化等。胸腰椎側(cè)位片觀察椎體排列弧度和椎間隙有無(wú)狹窄。下腰椎有時(shí)會(huì)看到過(guò)度前凸，這可能是腰痛的原因之一，如有滑脫或反向滑脫，可能是椎間盤退變的結(jié)果。多個(gè)下胸椎楔形或扁平可能是青年性骨軟骨炎的后果。單個(gè)的變形以外傷多見(jiàn)，但要注意排除轉(zhuǎn)移病變。在質(zhì)量好的X線片，椎體骨小梁清晰可見(jiàn)，若看不見(jiàn)骨小梁或透明樣變化，可能有骨質(zhì)疏松癥。胸腰椎斜位片上可以看到小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)對(duì)合情況，如果小關(guān)節(jié)面致密或不整齊，可能是小關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或小關(guān)節(jié)綜合征。腰椎運(yùn)動(dòng)側(cè)位X線片可發(fā)現(xiàn)椎體間某一節(jié)段有過(guò)度運(yùn)動(dòng)或不穩(wěn)情況。二、CT檢查(一)CT圖像形成的原理CT即電子計(jì)算機(jī)X線橫斷體層掃描(computedtomography,CT)。X線通過(guò)人體時(shí)，因人體組織的吸收和散射而衰減。X線衰減的程度取決于組織密度，密度高的人體組織比密度低的能夠吸收更多的X線。CT圖像中黑的區(qū)域表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)；白的表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)。CT圖像就是由幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)個(gè)由黑到白不同灰度的微小方塊按矩陣排列而組成的，檢測(cè)器將此信息由光電轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，并通過(guò)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理形成吸收系數(shù)矩陣；經(jīng)數(shù)字/橫擬轉(zhuǎn)換器把數(shù)字矩陣中的每個(gè)數(shù)字轉(zhuǎn)為由黑到白不等灰度的小方塊，即像素，并按矩陣排列，即構(gòu)成CT圖像。(二)CT在骨傷科中的應(yīng)用高分辨率CT機(jī)能夠從軀干橫斷面圖像觀察脊柱、骨盆、四肢關(guān)節(jié)較復(fù)雜的解剖部位和病變，還有一定分辨軟組織的能力，且不受骨骼重疊及內(nèi)臟器官遮蓋的影響，為骨傷科疾病診斷、定位、確定性質(zhì)和范圍等提供一種非侵入性輔助檢查手段。1.脊柱(1)檢查方法根據(jù)病變選擇合適的掃描厚度和間距，一般病變小需要薄的斷層。正常腰椎間盤厚度為8?15mm,檢查時(shí)斷層厚度5mm左右；頸椎及胸椎的椎間盤較薄，斷層厚度2?3mm。CT檢查時(shí)注入造影劑稱造影增強(qiáng)法。主要用于不夠清楚或難以顯示的組織病變，如脊髓病變和損傷、血管疾病等加造影劑可以增加病變與正常組織之間的對(duì)比度。⑵CT圖像下脊柱解剖結(jié)構(gòu)①椎管：頸部椎管略呈三角形，從頸1到頸2逐漸縮小，其余椎管差別不大。正常頸1前后徑為16?27mm,頸2以下為12?21mm,一般認(rèn)為小于12mm為狹窄。頸段椎管內(nèi)脂肪組織很少，普通CT對(duì)硬膜囊顯示不清楚。但蛛網(wǎng)膜腔比較寬大，脊髓橫斷面前后徑約2:lo胸段椎管的外形大小比較一致，上胸段略呈橢圓形，下胸段略呈三角形，椎管內(nèi)脂肪稍多于頸段，僅限于背側(cè)及椎間孔部位。上腰段椎管呈圓形或卵圓形，下段為三角形，前后徑CT測(cè)量正常范圍為15?25mm,椎弓間距離為20?30mm,腰4?5段均大于腰1?3平面。②椎間盤：頸胸段椎間盤平均厚度為3?5mm，腰段為15mm,而腰5髄1椎間盤厚度一般不超過(guò)10mm。頸椎間盤橫切面近乎圓形，胸椎及上四個(gè)腰椎間盤后緣呈長(zhǎng)弧形凹陷，腰4?5椎間盤后緣弧形中部變淺，腰5髄1椎間盤后緣呈平直狀或輕度隆凸，此段與頸段不同，椎管內(nèi)有豐富的脂肪組織分布在硬膜囊周圍和側(cè)隱窩內(nèi)，厚度可達(dá)3?4mm,由于脂肪的CT值稍低于椎間盤組織，所以普通CT掃描大都可以清楚看出椎間盤及硬膜囊的關(guān)系。③脊髓：頸段脊髓橫斷面呈橢圓形，前緣稍平，在前正中可見(jiàn)淺凹陷為正中裂，后緣隆凸，后中溝看不清楚。胸段脊髓橫斷面為圓形，大約相當(dāng)于胸9?12段為脊髓膨大，其遠(yuǎn)側(cè)很快縮小成為脊髓圓錐。④側(cè)隱窩（神經(jīng)根管）：側(cè)隱窩是由前壁椎體和椎間盤、后壁上下關(guān)節(jié)突、外側(cè)壁椎弓根所構(gòu)成，在椎弓根上緣處最窄，為神經(jīng)根到達(dá)神經(jīng)根孔的通道，正常前后徑為5?7mm,一般小于5mm考慮為狹窄。⑤黃韌帶：正常厚度為2?4mm,在椎管及腰神經(jīng)孔部位稍變薄。2.椎管及椎管內(nèi)軟組織因?yàn)檠刀斡材つ彝獾闹窘M織豐富，CT掃描能夠識(shí)別蛛網(wǎng)膜腔、神經(jīng)、黃韌帶，有時(shí)可以顯示出椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)、圓錐、硬膜外靜脈。而頸段和胸段椎管的正常解剖常常不能清楚顯示出來(lái)，這與該段椎管的大小、形態(tài)不同及硬膜外脂肪組織較少有關(guān)。3.椎間盤突出(1)腰椎間盤突出發(fā)生在腰4?5及腰5甑1間隙的約占90%。CT掃描可以顯示突出位置，如側(cè)方、中央、中間偏側(cè)和最外側(cè)的較小突出。突出鄰近的硬膜外脂肪消失，硬膜囊受壓變形，神經(jīng)根位移、增粗、變形及突出髓核鈣化等，因?yàn)榧怪馄蕛蓚?cè)自然對(duì)稱，所以容易發(fā)生異常變化。椎間盤術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，CT掃描可以幫助區(qū)別骨或軟組織的壓迫，了解病變部位上、下椎間盤的情況。(2)胸椎間盤突出由于椎管相對(duì)較小，硬膜外脂肪也少，普通CT掃描不易發(fā)現(xiàn)突出，必要時(shí)可采用注入水溶性造影劑增強(qiáng)檢查法，但一般常規(guī)脊髓造影也可以顯示出來(lái)。(3)頸椎間盤突出頸椎管雖然比胸椎管寬大，但脂肪組織也少，有時(shí)普通CT掃描可以顯示頸椎間盤突出，是由于椎間盤組織的CT值比硬膜囊高。為顯示清楚，注射造影劑逬行檢查較好。4.椎管狹窄椎管狹窄由先天性骨發(fā)育異常、脊柱退行性變或多種混合因素壓迫脊髓、馬尾和神經(jīng)根而引起癥狀，最多見(jiàn)的是腰椎椎管狹窄，其次為頸椎管狹窄，胸椎管狹窄很少見(jiàn)。腰椎椎管狹窄表現(xiàn)為上下關(guān)節(jié)突增生肥大，椎管呈三葉狀改變，通常椎管矢狀徑12?15mm和側(cè)隱窩小于5mm者則為狹窄，黃韌帶增厚是造成椎管狹窄的重要因素之一；當(dāng)椎間盤退變伴有椎間盤膨出時(shí)，CT圖像可見(jiàn)椎體周圍呈均勻性膨隆，有時(shí)呈多節(jié)段性，這與腰椎間盤局限性突出不同，椎間盤膨隆在脊柱原有退變的基礎(chǔ)上可加重脊髓神經(jīng)的壓迫。CT掃描能分清大多數(shù)椎管狹窄是發(fā)育型、退變型或混合型。頸椎管狹窄與腰椎椎管狹窄的原因基本相同，但由于頸椎解剖部位關(guān)系，臨床癥狀比較復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用測(cè)量椎管矢狀中徑作為判斷狹窄的依據(jù)，但不能作為診斷椎管狹窄的唯一依據(jù)。5.軟組織及骨腫瘤CT掃描有助于腫瘤定位和受累范圍的確定，還可了解腫瘤與鄰近神經(jīng)干、大血管的解剖關(guān)系。CT掃描不受骨組織和內(nèi)臟器官遮疊的影響，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)脊柱、骨盆等解剖部位復(fù)雜的腫瘤有獨(dú)特的作用。CT可觀察脊柱腫瘤骨質(zhì)破壞程度、范圍及與軟組織等關(guān)系。對(duì)外向生長(zhǎng)的骨腫塊，CT掃描可以明確腫塊基底部與骨質(zhì)的關(guān)系，有助于判斷切除后局部骨質(zhì)是否需要重建等情況。CT掃描軟組織腫瘤，可以從腫瘤密度的差異、邊緣是否完整和有無(wú)包膜等區(qū)別惡性或良性腫瘤，如脂肪瘤、血管瘤等，但并不能夠鑒別所有腫瘤。6.脊柱結(jié)核一般正側(cè)位X線片可以明確脊柱結(jié)核的診斷，但對(duì)椎間隙正常、骨質(zhì)破壞和椎旁寒性膿腫陰影不明顯者，X線片往往不能明確診斷，CT掃描檢查可提供重要幫助。7.骨折常規(guī)X線片基本上都能滿足骨折臨床診斷的需要。但普通X線平片不能滿足脊柱、骨盆等部位骨折的檢查，CT掃描可以發(fā)現(xiàn)X平片很難辨認(rèn)的小碎骨片，如陷入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的股骨頭或髓臼緣骨折的小碎片，能夠較好地顯示出骨折片與椎管、脊髓的關(guān)系及脊柱后側(cè)骨折累及的范圍。應(yīng)用CT掃描顯示椎體爆裂骨折效果十分滿意，能看到椎體破壞程度及骨折片穿入椎管壓迫脊髓神經(jīng)等，為計(jì)劃手術(shù)方案摘除骨碎片提供重要依據(jù)。三、MRI檢查(―)MRI應(yīng)用原理MRI即磁共振成像術(shù)(magneT1cresonanceimaging,MRI)。質(zhì)子從外加的射頻脈沖中獲得能量，受激發(fā)而發(fā)生“共振效應(yīng)”，并以共振頻率將能量放射至周圍環(huán)境，這種能量可被檢測(cè)出來(lái)，稱為磁共振信號(hào)。信號(hào)的強(qiáng)弱在人體各部分根據(jù)質(zhì)子的不同差數(shù)、活動(dòng)質(zhì)子的密度、質(zhì)子的分子環(huán)境、溫度與黏稠度等因素而有差異。磁共振器中的電子計(jì)算機(jī)利用磁共振信號(hào)的強(qiáng)弱重組信息，從而得到各種臟器顯示出來(lái)的各種不同圖像。不同組織在MRI圖像上可顯示不同的灰階，其信號(hào)強(qiáng)度有高低不同。(二)MRI在骨傷科的應(yīng)用1.骨折目前MRI多以組織中的