附表1流行病學(xué)調(diào)查表一、病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告狀況1.病例的初次發(fā)現(xiàn)單位(具體到科室)：1.1聯(lián)系方式:(1)電話:(2)傳真:(3)E-mail:1.2發(fā)現(xiàn)時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分2.初次報(bào)告單位:2.1接到報(bào)告單位:2.2報(bào)告方式:□電話□傳真□E-mail□網(wǎng)絡(luò)直報(bào)□其它2.3報(bào)告時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分2.4報(bào)告疾病名稱:3.初次報(bào)告時(shí)，與否進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào):□是□否3.1若進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告單位為:3.2報(bào)告時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分3.3報(bào)告疾病名稱:二、病例普通狀況1.病例姓名：家長(zhǎng)姓名(若是小朋友，請(qǐng)?zhí)顚?:2.性別：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不詳，則實(shí)足年紀(jì)：□□歲或□□月)5.身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家長(zhǎng)身份證號(hào)碼)6.戶籍：省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)村(棟)組(單元)號(hào)7.現(xiàn)住址：省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)村(棟)組(單元)號(hào)8.學(xué)習(xí)或工作單位：9.聯(lián)系電話:(1)手機(jī):(2)家庭電話:(3)其它聯(lián)系人電話:10.職業(yè)：□幼托小朋友□散居小朋友□學(xué)生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務(wù)□工人□民工□農(nóng)民□牧民□漁(船)民□干部職工□離退人員□家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員□其它三、病例的發(fā)病與就診通過(guò)1.發(fā)病日期：□□□□年□□月□□日2.發(fā)病地點(diǎn)：□家中□單位□其它3.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，與否自行服藥：□是□否□不懂得3.1若自行服藥，則服藥種類:4.請(qǐng)?zhí)顚懴铝芯驮\狀況:轉(zhuǎn)歸第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床體現(xiàn)1.首發(fā)癥狀(描述)：2.流感樣體現(xiàn):□發(fā)熱：體溫(范疇)℃持續(xù)時(shí)間:□寒戰(zhàn)□咳嗽□咳痰□咽痛□頭痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□乏力□胸悶□氣促□呼吸困難□腹瀉□結(jié)膜炎3.其它臨床體現(xiàn)(描述):五、病例居住環(huán)境及暴露狀況1.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)周邊環(huán)境描述:2.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)周邊3公里內(nèi)與否有:□活禽市場(chǎng)□農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)□喂養(yǎng)場(chǎng)□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□濕地□沼澤□均無(wú)□其它3.與否能見到候鳥或野禽:□經(jīng)常見到□偶然見到□從未見過(guò)□不懂得□其它4.近期與否有死亡候鳥或野禽:□是□否□不懂得4.1若有，常見地點(diǎn):4.2候鳥或野禽近來(lái)死亡時(shí)間:□□□□年□□月□□日5.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民區(qū))動(dòng)物喂養(yǎng)或病死狀況:有□無(wú)□養(yǎng)殖場(chǎng)名稱動(dòng)物種類喂養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時(shí)間解決方式解決時(shí)間6.家禽喂養(yǎng)戶人員狀況:總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)常駐人口喂養(yǎng)家禽戶數(shù)喂養(yǎng)家禽戶人口數(shù)病死家禽戶數(shù)異常體現(xiàn)人數(shù)(流感樣病例/發(fā)熱性疾病等)7.若居住地有養(yǎng)殖場(chǎng),則:養(yǎng)殖場(chǎng)名稱喂養(yǎng)動(dòng)物種類及數(shù)量病/死動(dòng)物種類及數(shù)量8.農(nóng)業(yè)部門與否已經(jīng)證明死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是□否□證明中□不懂得8.1農(nóng)業(yè)部門H5N1型禽流感病毒分離或PCR狀況:分離(PCR)陽(yáng)性標(biāo)本類型采集地點(diǎn)采集時(shí)間分離時(shí)間分離單位本地環(huán)境與否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒:□是□否不懂得9.1若已經(jīng)徹底消毒,則時(shí)間為:□□□□年□□月□□日10.有病死動(dòng)物后,本地有無(wú)流感樣/發(fā)熱/不明因素死亡病例等:□有□無(wú)□不懂得若有,則填寫下列表病例姓名性別年紀(jì)臨床體現(xiàn)發(fā)病/死亡時(shí)間有無(wú)接觸及時(shí)間備注六、病例家居環(huán)境狀況1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等狀況):2.病例家庭:□圍墻院落□半封閉院落□敞開式院落□其它3.病人家居住房類型:□平房□獨(dú)立樓房□公寓□其它4.房屋地板類型:□瓷磚□木地板□土地□其它5.多長(zhǎng)時(shí)間清掃一次房間:6.家中廚房菜板使用:□生肉/熟食加工分開□生肉/熟食混用6.1若混用菜板，則加工完生肉類后:□每次均清洗□偶然清洗1次□從不清洗7.家庭組員的禽流感知識(shí)知曉狀況:□明白□據(jù)說(shuō)過(guò)□從不懂得□其它7.1若明白，則知識(shí)來(lái)于:□電視□報(bào)紙□廣播□宣傳單□入戶宣傳□其它8.家中禽類喂養(yǎng)狀況:動(dòng)物種類喂養(yǎng)數(shù)量喂養(yǎng)時(shí)間活動(dòng)范疇動(dòng)物糞便可見范疇□僅圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室內(nèi)□廚房□廁所□院外□其它□圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室□廚房□廁所□僅圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室內(nèi)□廚房□廁所□院外□其它□圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室□廚房□廁所□僅圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室內(nèi)□廚房□廁所□院外□其它□圈內(nèi)□院內(nèi)□臥室□廚房□廁所9.家禽圈位置，描述與病例居住房間關(guān)系:□室外□廁所內(nèi)□廚房?jī)?nèi)□人居住房間□無(wú)人居住房間□單獨(dú)禽舍□其它10.近期內(nèi)病例家中病死動(dòng)物狀況:動(dòng)物種類喂養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時(shí)間死亡因素解決方式11.農(nóng)業(yè)部門與否證明病死動(dòng)物死于H5N1型禽流感:□是□否□不懂得11.1環(huán)境/病死禽畜采樣狀況:采樣種類采樣時(shí)間采樣地點(diǎn)采樣份數(shù)檢測(cè)成果檢測(cè)單位家庭環(huán)境與否進(jìn)行徹底消毒:□是□否□不懂得12.1若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為:□□□□年/□□月/□□日13.病例家庭組員及與病死動(dòng)物接觸方式:序號(hào)姓名性別年紀(jì)發(fā)病與否接觸病死動(dòng)物種類接觸病死動(dòng)物方式1□喂養(yǎng)□清掃禽舍□宰殺□烹飪□食用□無(wú)2□喂養(yǎng)□清掃禽舍□宰殺□烹飪□食用□無(wú)3□喂養(yǎng)□清掃禽舍□宰殺□烹飪□食用□無(wú)4□喂養(yǎng)□清掃禽舍□宰殺□烹飪□食用□無(wú)5□喂養(yǎng)□清掃禽舍□宰殺□烹飪□食用□無(wú)七、病例生活習(xí)慣、既往健康史1.飯前洗手:□每次均洗手□偶然洗手□從不洗手□其它2.與否抽煙：□是□否3.1若抽煙，每天幾支：□1－4支□5－9支□10－20支□20支以上4.與否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診療,可多選)□哮喘□慢性支氣管炎□其它慢性肺部疾病□冠心病□糖尿病□腎病□免疫缺點(diǎn)□其它慢性疾病:5.一年內(nèi)與否接種流感疫苗：□是□否5.1如有，最后一次接種日期：□□/□□/□□日6.與否曾注射免疫球蛋白：□是□否□記不清6.1如有，最后一次接種日期：□□/□□/□□日八、病例發(fā)病前的暴露狀況1.病前2周內(nèi)與否接觸禽類及其它動(dòng)物：□是□否□不懂得1.1若接觸，則接觸動(dòng)物種類:□雞□鴨□鵝□野禽□其它1.2接觸方式:□喂養(yǎng)□清掃、清洗禽舍□接觸動(dòng)物分泌物□購(gòu)置加工生鮮禽肉□職業(yè)運(yùn)輸□收集或運(yùn)輸禽類糞便□收集或賣雞蛋□清洗禽毛□買賣活禽□宰殺禽類□食用□解決/掩埋禽類1.3接觸時(shí)間:1.4接觸家禽后與否洗手：□每次均洗□偶然洗一次□從不洗手1.5若未接觸過(guò)禽類及其它動(dòng)物，與否在病前2周內(nèi)到過(guò)：□喂養(yǎng)場(chǎng)□農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)□河/湖/塘邊□濕地□公園□其它2.病前2周內(nèi)與否接觸病死禽類：□是□否□不懂得2.1若接觸，則接觸種類：□雞□鴨□鵝□野禽□未接觸□不清晰□其它若接觸，則接觸方式:□宰殺、加工病死動(dòng)物□接觸病死禽排泄物□接觸病死禽分泌物□直接接觸病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接觸時(shí)間:2.4若食用病死禽肉，則所食用時(shí)與否熟透:□是□否□不懂得若參加宰殺、加工病死禽類，則重要方式:□捕獲或固定病死禽類□燙洗死禽□拔除禽毛□接觸死禽血液□清洗/接觸死禽內(nèi)臟□刀切病死禽肉□清洗、解決禽肉3.1接觸病死禽期間，手部傷口狀況:□無(wú)傷口□未愈合舊傷口□解決過(guò)程造成傷口解決病死禽類時(shí)與否采用防護(hù)方法及其它防止方法:□帶手套□穿防護(hù)鞋□帶口罩□服用抗病毒藥品□無(wú)任何防護(hù)方法3.3解決病死禽后與否洗手：□每次均洗□偶然洗一次□從不洗手□其它4.發(fā)病前2周內(nèi)與否與其它發(fā)熱病人有所接觸：□是□否□不懂得4.1若接觸過(guò)，則填寫下表:病例姓名發(fā)病時(shí)間臨床體現(xiàn)診療最后接觸時(shí)間接觸方式及頻率接觸地點(diǎn)與病人接觸時(shí)與否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后與否洗手：□是□否5.發(fā)病前2周內(nèi)，與否到過(guò)禽流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室:□是□否若曾到過(guò)實(shí)驗(yàn)室，與否進(jìn)行防護(hù)：□是□否6.病例旅行史（發(fā)病前2周內(nèi)）:旅行起始地旅行時(shí)間旅行目的地發(fā)病地點(diǎn)以外所到地區(qū)狀況九、親密接觸者狀況（具體見附件4中的表2）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話十、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：第1次檢查:□□月□□日，WBC:×109/L；N%；L%檢測(cè)單位:第2次檢查:□□月□□日，WBC:×109/L；N%；L%檢測(cè)單位:第3次檢查:□□月□□日，WBC:×109/L；N%；L%檢測(cè)單位:2.Ｘ線檢查：第1次檢查:□□月□□日成果：檢測(cè)單位:第2次檢查:□□月□□日成果：檢測(cè)單位:第3次檢查:□□月□□日成果：檢測(cè)單位:3.CT檢查第1次檢查:□□月□□日成果：檢測(cè)單位:第2次檢查:□□月□□日成果：檢測(cè)單位:4.病原學(xué)和血清學(xué)檢查:標(biāo)本類型采集時(shí)間采集時(shí)間檢