止凝血機(jī)理概述

1止血是機(jī)體的重要的生理性保護(hù)功能，如果止血功能異常，那么可導(dǎo)致病理性出血或血栓形成。正常的止血功能是由血管、血小板和血液的凝固性來完成的。三者相互聯(lián)系，協(xié)同作用。

2影響血液凝固的6個(gè)方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng)各系統(tǒng)相互制約處于動(dòng)態(tài)平衡保持血液流通第一局部血管壁的止血功能

41、血管壁的結(jié)構(gòu)

血管壁的完整性及通透性是保證血流通暢的前提。如果血管內(nèi)皮損傷，膠原物質(zhì)暴露那么可促進(jìn)血小板粘附和聚集，加速血栓的形成。5

內(nèi)膜〔intima〕中膜〔media〕外膜〔advertitia〕

血管壁的結(jié)構(gòu)1.內(nèi)膜〔intima〕：內(nèi)皮層和內(nèi)皮下組織棒管狀小體（特有）（Weibel-Paladebody）a.vWF〔vonWillabrandFactor〕b.P選擇素〔P-selectin〕①內(nèi)皮細(xì)胞Endothelialcells1.內(nèi)膜〔intima〕：內(nèi)皮層和內(nèi)皮下組織②內(nèi)皮下組織〔subendothelium〕——基底膜基底膜Basementmembrane內(nèi)膜：生理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞緊密排列在基底膜上，內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜共同構(gòu)建起了雙重防止血液外滲的屏障。內(nèi)皮下組織那么由少量平滑肌細(xì)胞和零散的巨噬細(xì)胞及其中填充的細(xì)胞外間質(zhì)所組成的內(nèi)皮下基質(zhì)所構(gòu)成。2.中膜〔media〕：彈性蛋白、平滑肌和基底膜參與血管的舒縮支

誘持

導(dǎo)血

Plt管

粘

附②平滑肌細(xì)胞smoothmusclecells③基底膜basallamina①彈性蛋白①彈性蛋白

Elasticfibres中膜大血管的中膜〔media〕是較厚的一層。往往由一層根本的彈性蛋白質(zhì)〔elasticlamina〕來隔離內(nèi)膜，并最大限度地保持血管壁的形狀和維持血管壁的質(zhì)地。中膜層還具有相當(dāng)數(shù)量的平滑肌細(xì)胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。3.外膜〔advertitia〕：疏松結(jié)締組織疏松結(jié)締組織纖維細(xì)胞fibrocyte網(wǎng)狀纖維

reticularfibres外膜處在中膜外的一層疏松結(jié)締組織被稱為外膜〔advertitia〕。外膜中有些神經(jīng)末梢和滋養(yǎng)血管，其主要作用是完整地、連續(xù)地將血管與周圍組織器官分隔開。

總結(jié)：①內(nèi)膜〔intima〕②中膜〔media〕③外膜〔advertitia〕血管壁的結(jié)構(gòu)：2.血管收縮作用血管收縮血管收縮是血管參與止血最快速的反響?？芍苯右鹧鳒p慢、血管損傷處的閉合、血管斷端的回縮，以及出血的終止。這種反響，最快時(shí)僅需0.2秒左右。對(duì)大血管而言，血管收縮通常是中膜層平滑肌細(xì)胞在神經(jīng)調(diào)節(jié)下完成的，這種血管收縮不至于導(dǎo)致血管閉合，只會(huì)影響血流；小血管收縮，那么依賴于內(nèi)膜層中的內(nèi)皮細(xì)胞，這種收縮是強(qiáng)烈的，主要依賴體液中的活性物質(zhì)，發(fā)生持續(xù)的收縮反響，在血栓止血中具有重要作用。3、血管舒縮的調(diào)節(jié)

微循環(huán)中的小血管舒縮狀態(tài)對(duì)止血起著一定的作用。血管收縮血流減慢時(shí)，局部凝血物質(zhì)的積聚可致局部高凝狀態(tài)，有利于止血，甚至導(dǎo)致血栓形成。假設(shè)血管擴(kuò)張，血流加速，凝血物質(zhì)易被沖走，那么不利于止血，阻止血栓形成。影響血管舒縮的因素如下：17血管收縮：縮血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)兒茶酚胺乙酰膽堿去甲腎上腺素激肽血管緊張素核苷酸（腺嘌呤）血管加壓素前列環(huán)素（PGI2）內(nèi)過氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）低血氧血栓烷A2（TXA2）H+增高纖維蛋白肽（FPA、FPB）CO2增高腎上腺素（也擴(kuò)張血管）K+增高5-羥色胺（5-HT，也擴(kuò)張血管）組胺（也有縮血管作用）內(nèi)皮素NO體液因素：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT等均可影響血管的舒縮。多肽類：血管緊張素、血管加壓素可使血管收縮激肽類使血管擴(kuò)張?；ㄉ南┧岬拇x產(chǎn)物：前列環(huán)素〔PGI2〕可使血管明顯擴(kuò)張，而血栓素A2〔TXA2〕使血管收縮。19在正常情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的血管舒縮物質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，因此血流通暢、流速穩(wěn)定，如果上述物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。例如縮血管物質(zhì)增多，那么有利于血管損傷后的止血。但假設(shè)持續(xù)太久，那么可導(dǎo)致局部血栓的形成。20動(dòng)脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動(dòng)脈

TMPGI2預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療靜脈血栓形成

低流速對(duì)血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主4、血管壁與血小板的相互作用

體內(nèi)一定數(shù)量的血小板是有保護(hù)血管壁完整性的功能。當(dāng)血小板明顯減少時(shí)，皮膚毛細(xì)血管脆性增高，可出現(xiàn)紫瘢，其原因與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變有關(guān)?！仓饕敲?xì)血管的通透性〕，因?yàn)檠“逯旅茴w粒內(nèi)含有的5-HT可使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，從而維持血管壁的完整性。另外內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的Ⅷ相關(guān)抗原〔即VW因子〕是血小板粘附功能所必需的因子。如果VW因子缺乏，那么血小板的粘附功能降低，即會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象。23正常內(nèi)皮細(xì)胞層具有生物屏障功能，可阻止血漿中的大分子物質(zhì)，包括一些凝血因子和血小板與內(nèi)皮下層接觸。此外，內(nèi)皮細(xì)胞和血小板外表均有一層含唾液酸的糖蛋白和糖脂的細(xì)胞外衣，兩者均帶負(fù)電荷。故可阻止兩者相互緊密接觸。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到某些因素的刺激或損傷時(shí)，血小板與血管壁即可發(fā)生過強(qiáng)的相互作用，如血小板粘附、聚集和釋放反響增強(qiáng)，從而導(dǎo)致病理作用。24激活血小板激活血小板作用內(nèi)皮細(xì)胞在補(bǔ)體、纖維蛋白、葡萄糖，甚至某些藥物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素〔DDAVP〕的作用下可增加vWF的合成和釋放，進(jìn)而激活血小板，使血小板通過vWF粘附在內(nèi)皮細(xì)胞外表。膠原、凝血酶、腫瘤壞死因子〔tumournecrosisfactor,TNF〕等均可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子〔plateletactivatingfactor,PAF〕，而PAF是迄今最強(qiáng)的血小板誘聚劑，可誘導(dǎo)血小板活化、聚集。當(dāng)血中PAF濃度到達(dá)相當(dāng)高的時(shí)候，可直接引發(fā)血栓形成。內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2021(34)4:417-42835X109導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損的病因

281、血管內(nèi)血流狀態(tài)的改變

在血管分枝處血流呈旋渦狀，?？梢鹧“逭掣交蚓奂蓤F(tuán)。血流受到障礙之處血流減慢，使一些有害物質(zhì)，如代謝產(chǎn)物、抗原抗體復(fù)合物等在局部停留，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生病理作用?！踩缪ǖ男纬伞?92、內(nèi)皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板的粘附、聚集、多見于以下情況：血流受阻血液淤滯引起內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大、細(xì)胞水腫。30化學(xué)物理及生物因素：高膽固醇可改變內(nèi)皮層的功能，促使血小板與血管壁相互作用增強(qiáng)，另外還有吸煙、病毒、內(nèi)毒素、膽鹽、放射線和免疫復(fù)合物都可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。免疫因素：內(nèi)皮細(xì)胞的自身特異抗體或致敏淋巴細(xì)胞可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，主要是激活補(bǔ)體，特別是C5a吸引WBC粘附于內(nèi)皮層并釋放脂質(zhì)過氧化物，造成內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷。31血小板釋放產(chǎn)物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用：

血小板與受損的內(nèi)皮細(xì)胞或皮下層相互接觸可使血小板釋放一些因子，如腎上腺素。5-HT使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，使粘附聚集的血小板軒脫落，如ADP、組胺可增加內(nèi)皮層的通透性，PGE2〔前列腺素內(nèi)過氧化物E2〕可使內(nèi)皮層生物屏障功能破壞，使血漿中的凝血因子直接與皮下層接觸，引起血栓形成。32受損血管的止血作用

受損血管在止血過程中所起的作用有以下幾個(gè)方面：331、血管收縮

血管受損時(shí)立即發(fā)生明顯的收縮，所有的血管都有這種功能。血管的收縮使血流減慢，使凝血物質(zhì)在局部堆積，并使血小板粘附、聚集增加，有利于止血。血管的收縮包括神經(jīng)的因素和體液的因素。342、內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能減弱

在正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞能合成分泌一些抗凝物質(zhì)，如PGI2、tpA、血栓調(diào)節(jié)蛋白〔加速蛋白C的活化〕AT-Ⅲ等，如果內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重，上述一些抗凝物質(zhì)減少，那么常導(dǎo)致血栓形成。35促進(jìn)血液凝固作用人類的14個(gè)凝血因子中有9個(gè)存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞破損時(shí)，組織因子(tissuefactor,TF)、因子V和纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)可進(jìn)入血液，在局部引起快速的凝血激活和纖維蛋白形成。另外，在細(xì)胞因子和其他尚不明確的因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)因子IX、因子X，促進(jìn)血液凝固。內(nèi)皮細(xì)胞中的Ca2+，可自由進(jìn)出內(nèi)皮細(xì)胞膜內(nèi)外，對(duì)調(diào)節(jié)血液凝固速度有著重要作用。

內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，由它合成和分泌入血的纖溶酶原活化抑制劑(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)特別多，遠(yuǎn)大于組織纖溶酶原活化物(tissueplasminogenactivator,t-PA)的合成和釋放。PAI活性的增高，顯然在血液凝固調(diào)節(jié)中起到阻止血液凝塊溶解的作用，可以加強(qiáng)止血作用。在內(nèi)毒素、凝血酶、TNFα和IL-1的刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞都能合成PAI。缺氧時(shí)，又能促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放PAI。3、內(nèi)皮細(xì)胞的促凝功能增強(qiáng)

實(shí)驗(yàn)證明，內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)毒素的刺激下，可增加組織因子的釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)促進(jìn)凝血過程，最近研究提示，內(nèi)皮細(xì)胞還能促進(jìn)內(nèi)源性X因子的激活和凝血酶原酶復(fù)合物的形成。384、激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)

受損的血管壁釋放組織因子啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)。內(nèi)皮下組織暴露雙可激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)形成凝血酶促進(jìn)凝血過程，有利于止血。395、局部血粘度增高

血管內(nèi)皮受損后，內(nèi)皮下層組織不僅可以激活Ⅻ因子，并通過Ⅻa激活激肽酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，后者再將激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る?，使毛?xì)血管通透性增加，此外，血小板激活后釋放血小板通透因子亦可使毛細(xì)血管通透性增加，使血漿外滲、局部血液濃縮、血粘度增高，使血流變慢，有利于局部止血。

40第二局部血小板的止血功能

411.血小板的粘附功能機(jī)制：直接粘附血管內(nèi)皮下成分機(jī)制：依賴于vWF、血小板膜糖蛋白2.血小板聚集功能血小板血小板活化血小板聚集3.血小板釋放功能溶酶體、a-顆粒和致密顆粒內(nèi)容物參與凝血、溶栓和組織修復(fù)4.血小板促凝功能血小板能與血漿凝血蛋白反響的過程5.血塊收縮功能釋放血小板收縮蛋白6.維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性凝血酶、ADP血小板膜糖蛋白血小板的止血作用Ca2+、Ⅰ血小板功能1.粘附功能2.聚集功能

3.釋放反響4.促凝作用

5.血塊收縮作用

內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附血小板聚集血小板釋放纖維蛋白形成鞏固的凝血塊ADP血小板的促凝血塊收縮1、血小板初期止血功能

正常的初期止血，首先是血管壁收縮改變了局部的血液動(dòng)力學(xué)特性，流動(dòng)在血管內(nèi)的血小板在血漿VWF〔血管性假血友病因子〕存在下，粘附于受損的內(nèi)皮下組織，在ADP和TXA2〔血栓烷A2或血栓素A2〕的作用下引起血小板聚集，加上血漿纖維蛋白原的參與，形成白色血栓，血小板在初期止血過程中發(fā)生粘附—變形—釋放—聚集等反響，這些是血小板的根本反響，統(tǒng)稱為血小板的活化反響。452、血小板的粘附反響

血小板的粘附反響是指血小板粘附于血管壁或其它的異物外表的特性，目前認(rèn)為血小板的粘附除了流變學(xué)的因素外。起主要作用的成份有三個(gè)：血小板膜的糖蛋白I、血漿因子Ⅷ相關(guān)蛋白和皮下組分〔膠原或纖維〕。糖蛋白I6缺乏的病人血小板粘附有缺陷，多見于巨大血小板病。血漿Ⅷ由兩種蛋白分子組成，因子Ⅷ凝血蛋白〔簡稱Ⅷ：C〕其缺損者為血友病甲；因子Ⅷ相關(guān)蛋白〔簡稱Ⅷ：R〕亦稱VonWillebrand因子〔簡稱VWF〕。它不僅在血漿中作為Ⅷ：C的載體，而且與血小板粘附功能有關(guān)、Ⅷ：R缺損者為血管性假血友病，即VonWillebrand病〔VWD〕。46血管內(nèi)皮下組織有許多成份如膠原、微纖維、彈性蛋白纖維連接蛋白，但與血小板粘附有關(guān)的主要是膠原和微纖維，尤其是膠原中的Ⅲ型，被認(rèn)為是引起血小板粘附與聚集的活性中心。而微纖維引起的血小板粘附與聚集要依賴于Ⅷ因子相關(guān)蛋白的存在。血小板的粘附功能可因損傷處的血流發(fā)生渦流而引起血小板外表活性增加，可促使血小板的激活，同時(shí)也可損傷紅細(xì)胞。血小板的這種功能是機(jī)體止血和血栓形成的啟動(dòng)步驟。473、血小板的聚集反響

粘附的血小板立即發(fā)生變形、釋放和聚集等一系列活化反響，血小板聚集是指活化粘附血小板相互作用聚集成團(tuán)的特性。研究證實(shí)ADP是誘導(dǎo)血小板聚集的主要介質(zhì)。目前認(rèn)為血小板聚集至少可通過三條途徑：①ADP途徑，②前列環(huán)素內(nèi)過氧化物及TXA2途徑，③PAF途徑〔血小板激活因子〕。4870年代中期，人們研究證實(shí)前列腺素環(huán)內(nèi)過氧化物和TXA2是引起血小板聚集的主要介質(zhì)。阿斯匹林的藥理作用就是通過抑制環(huán)氧化酶，從而影響血小板的聚集反響，一些研究提示PAF具有鈣離子載體的作用抑制鈣流的藥物如異博定、三氟拉嗪等均能通過阻斷PAF的作用而引起抑制血小板聚集的作用。在血小板聚集過程中，除了Fib和鈣離子以外，血小板膜糖蛋白Ⅱb和Ⅲa也起著重要作用。缺失GPⅡb或Ⅲa將出現(xiàn)血小板無力癥而使血小板不能聚集。49生理特性☆粘附——血小板與非血小板物體外表的粘著過程。暴露膠原纖維→血小板粘著在膠原纖維上〔以vWF為橋梁〕→吸附凝血因子→促凝血酶原激活物的形成→松軟血栓。

☆聚集——血小板彼此粘連聚集成聚合體。

4、血小板的釋放反響

血小板在各種誘導(dǎo)劑的作用下，將其顆粒內(nèi)容物釋放出的反響稱為釋放反響，也有稱之為分泌反響。這是表達(dá)血小板生理功能的重要反響，因?yàn)榇缶植垦“宓墓δ苁峭ㄟ^釋放反響時(shí)形成或釋放出的物質(zhì)所產(chǎn)生的生物效應(yīng)得以實(shí)現(xiàn)的。52血小板的釋放反響主要由血小板內(nèi)的致密斑顆粒和α顆粒來完成，致密斑顆粒主要釋放ADP和5-HT。而α顆粒主要釋放血小板第4因子〔PF4〕和β血小板球蛋白〔βTG〕。53血小板的二期止血功能

血小板除了具有初期止血功能外，在血液凝固中亦起著重要作用。血小板外表吸附有各種凝血因子，如血漿Fib，因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，此外還含有“內(nèi)源性〞凝血因子〔如血小板Fib、Ⅴ、Ⅷ/VWF、Ⅺ、ⅩⅢ等〕這些因子在血小板活化時(shí)都參與凝血過程。另外血小板膜外表具有的促凝活性稱為血小板第3因子〔PF3〕、PF3參與了Ⅹ的活化及凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅姆错?，促使產(chǎn)生大量的凝血酶。血小板的α顆粒分泌的PF4具有中和肝素的作用，保護(hù)了凝血酶免受肝素的破壞。54

除了促凝活性外，血小板還有促使血塊收縮和維護(hù)血管內(nèi)皮完整的生理功能。激活的血小板在纖維蛋白網(wǎng)中伸出偽足聯(lián)接到相鄰的血小板或纖維蛋白原上，當(dāng)偽足收縮時(shí)，擠出纖維網(wǎng)中血清，使血塊得以加固，有利傷口愈合。血小板與內(nèi)皮細(xì)胞緊密結(jié)合，阻止RBC從毛細(xì)血管逸出，降低毛細(xì)血管的脆性具有保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性的作用。55血小板激活的同時(shí)使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結(jié)合；GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：①通過“搭橋〞使血小板聚集；②通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。血栓形成過程

激活的血小板表現(xiàn)帶負(fù)電荷的磷脂，促進(jìn)血凝塊。磷脂凝血酶↑↑凝血因子纖維蛋白網(wǎng)

凝血塊

血細(xì)胞

血小板血小板生理功能1.參與生理性止血過程時(shí)相：血管收縮〔血管相〕血小板止血栓形成〔細(xì)胞相〕血液凝固〔血漿相〕2.促進(jìn)血液凝固的作用

吸附多種凝血因子，加速凝血過程。3.保持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性

血小板對(duì)毛細(xì)血管壁具有營養(yǎng)和支持作用。第三局部凝血因子的凝血作用60〔一〕凝血系統(tǒng)及其功能凝血因子－血漿和組織中直接參與凝血過程的各種物質(zhì)．Ⅰ－纖維蛋白原Ⅱ－凝血酶原Ⅲ－組織因子Ⅳ－Ca2+Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ凝血因子特點(diǎn):①除FⅢ由組織損傷釋放，其他均在血漿中．②除FⅣ外其余的都是蛋白質(zhì)，其中大局部以酶原形式存在的蛋白酶，須被激活。

③Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都是在肝臟合成的，合成時(shí)需要ＶK參與。

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

Ⅹ

Ⅹa凝血酶原

凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原

纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血液凝固凝血三個(gè)期凝血過程的三個(gè)期：1.凝血酶原酶復(fù)合物〔也稱凝血酶原激活復(fù)合物/凝血活酶〕形成期；2.凝血酶形成期；3.纖維蛋白形成期。凝血酶原復(fù)合物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血液凝固

第一期凝血活酶形成期內(nèi)源性凝血途徑

外源性凝血途徑兩者的主要區(qū)別在于啟動(dòng)方式和參與的凝血因子不同。但兩條途徑并不各自完全獨(dú)立，兩條途徑的某些凝血因子可以相互激活。血液凝固內(nèi)源性凝血途徑intrinsicpathway

參與凝血的因子全部來自血液，通常因血液與帶負(fù)電荷的異物〔玻璃、白陶土、硫酸酯、膠原等〕外表接觸而啟動(dòng)，啟動(dòng)因子為FXII。血液凝固外源性凝血途徑extrinsicpathway

來自于血液之外的組織因子〔TF〕暴露于血液而啟動(dòng)的凝血過程，啟動(dòng)因子為FIII。血液凝固ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫa

ⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)〔一〕內(nèi)源凝血途徑〔intrinsicpathway〕FⅦa

+TF固、液Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor〔TF〕ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系統(tǒng)〔二〕外源凝血途徑〔extrinsicpathway〕Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途徑〔三〕共同途徑ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor〔TF〕ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)共同途徑Injurytovesselexposescollagenfiber凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：①外源性凝血途徑：由組織因子啟動(dòng)的凝血過程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少〔Ⅲ、Ⅶ、Ca2+〕，反響速度快〔15秒以內(nèi)〕。②內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子Ⅻ激活開始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原〔HMWK〕、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成。血液凝固限速因子在凝血過程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，〔FVIIIa作為輔因子，使FIXa對(duì)FX的激活速度提高20萬倍；FVa作為輔因子可使FXa對(duì)凝血酶原的激活速度提高10000倍〕血液凝固bloodcoagulation血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凝狀態(tài)的過程。其實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白的過程。纖維蛋白交織成網(wǎng)，把血細(xì)胞及血液中的其他成分網(wǎng)羅在內(nèi)，從而形成血凝塊。Bloodcoagulation血液凝固bloodcoagulation血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凝狀態(tài)的過程。其實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白的過程。纖維蛋白交織成網(wǎng)，把血細(xì)胞及血液中的其他成分網(wǎng)羅在內(nèi)，從而形成血凝塊。Bloodcoagulation第四局部抗凝及纖溶系統(tǒng)

79正?？鼓菣C(jī)體防止在血管內(nèi)形成血栓，保證血液能在血循環(huán)中正常運(yùn)行的重要功能。因?yàn)榧词乖谡Ｇ闆r下，不可防止地會(huì)有極少量的凝血因子被激活或促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，形成凝血酶，使Fib轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。凝血過程需要有抗凝功能來對(duì)抗，已形成的纖維蛋白要通過纖溶系統(tǒng)使其溶解。故抗凝及纖溶與凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，假設(shè)平衡遭到破壞，那么會(huì)發(fā)生出血，相反引起血栓形成。

80抗凝的機(jī)理

正常的抗凝是由細(xì)胞及體液兩方面的作用完成的。81一、細(xì)胞的抗凝機(jī)理

821、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

進(jìn)入血液循環(huán)中的組織凝血活酶、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素、RBC溶解產(chǎn)物〔磷脂〕FDP等誘導(dǎo)激活凝血的物質(zhì)都可被單核巨噬系統(tǒng)所去除，已被激活的凝血因子如Ⅸa、Ⅹa、Ⅶa可被肝細(xì)胞的有關(guān)抑制物所滅活，肝臟還可形成α2巨球蛋白，AT-Ⅲ等起抗凝作用。832、血管內(nèi)皮細(xì)胞

血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠形成和釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶而溶解血栓并能產(chǎn)生前列環(huán)素〔PGI2〕抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生肝素，促進(jìn)AT-Ⅲ滅活凝血酶。血管內(nèi)皮細(xì)胞還能結(jié)合一種血栓調(diào)節(jié)蛋白與凝血酶形成復(fù)合物后，激活蛋白C在防止微血管血栓中起重要作用。另外，纖維蛋白原組織因子進(jìn)入肺血循環(huán)中可被單核巨噬細(xì)胞所去除。84血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用抗凝物理屏障抑制血小板聚集(ＰＧＩ2,ＮＯ，ＡＤＰase)抗凝作用(ＴＦＰＩ,ＴＭ，ＨＳ+ＡＴⅢ)纖溶作用(tPA)促凝分泌ＴＦ、Ⅴ和Ⅷ等分泌vWF分泌ＰＡＩ二、體液的抗凝機(jī)理

861、抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕

很早以前道血液凝固后，凝血酶很快被滅活。這是由于所形成的凝血酶被抗凝血酶活性所中和的緣故。AT共有六種，但真正具有抑制凝血酶作用的只有AT-Ⅲ。AT-Ⅲ主要在肝臟合成，肝臟病人的AT-Ⅲ減少，AT-Ⅲ抗原的正常血漿水平為180—300mg/L，新生兒妊娠期，服用雌激素時(shí)AT-Ⅲ也降低。AT-Ⅲ的最適溫度為35℃—40℃、70℃以上迅速被滅活，在4℃下可放置4-12周，-25℃可保存數(shù)月活性不變。AT-Ⅲ與凝血酶按1：1的比例結(jié)合成復(fù)合物，使其失去活性，1ml的AT