第53章急腹癥AcuteAbdomen

定義

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。

內(nèi)容提要一、急性腹痛的機制二、急腹癥的病因和分類三、急腹癥的診斷四、急腹癥的治療原那么五、腹間隔綜合征六、臨床常見急腹癥第1節(jié)急性腹痛的機制〔一〕內(nèi)臟痛1．腹腔各器官的病理性刺激，通過內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛感覺；2．主因內(nèi)臟空腔器官的管壁肌層張力改變或?qū)嵸|(zhì)器官的包膜受壓而致；3．具有疼痛定位不準(zhǔn)確、呈彌散性鈍痛的特點；4．常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮病癥?！捕耻|體痛壁層腹膜受刺激后產(chǎn)生的疼痛，受脊神經(jīng)支配；具有定位準(zhǔn)確、痛感敏銳的特點；與病變器官所在部位一致；常伴有明確的腹部壓痛和反跳痛。

〔三〕牽涉痛內(nèi)臟痛到達(dá)一定程度后，牽涉相應(yīng)的淺表部位產(chǎn)生的疼痛；系因病變器官與牽涉痛部位〔皮膚〕具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布，內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動進(jìn)入脊髓后擴散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致；病變器官與牽涉痛部位有一定距離〔遠(yuǎn)離病變器官的腹、胸、背部位〕，如膽絞痛的右肩背部放射痛，輸尿管結(jié)石絞痛的同側(cè)會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射痛。

第2節(jié)急腹癥的病因和分類1.炎癥性疾病

●急性膽囊炎

●急性胰腺炎

●

急性梗阻性化膿性膽管炎

●急性闌尾炎

2.消化道穿孔性疾病

●

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

●

胃癌急性穿孔

●

急性腸穿孔

3.梗阻或絞窄性疾病

●

膽道系統(tǒng)結(jié)石

●

急性腸梗阻

●

腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)

4.腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破裂出血。

5.腹腔血管性病變

●

腸系膜血管缺血性疾病

●

腹主動脈瘤

6.其他疾病

肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。第3節(jié)急腹癥的診斷〔一〕病史收集1．性別和年齡嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎中老年：膽囊炎、膽結(jié)石、消化道腫瘤生育期婦女：異位妊娠破裂

2．發(fā)病誘因與既往史

油膩食物→

膽道疾病暴食、飲酒→胰腺疾病劇烈運動→

腸扭轉(zhuǎn)腹內(nèi)壓增加→嵌頓疝慢性胃病史→潰瘍病穿孔3．腹痛部位腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。根據(jù)腹腔內(nèi)臟器官的解剖位置，一般可初步判斷病變所在臟器。全腹：臟器破裂、穿孔轉(zhuǎn)移性：急性闌尾炎放射性：右肩背部〔肝膽疾病〕，會陰部〔泌尿系結(jié)石〕4．腹痛性質(zhì)持續(xù)性腹痛：炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤陣發(fā)性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙攣，如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加?。貉装Y和梗阻并存，如絞窄性腸梗阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學(xué)性腹膜炎的特點，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病5．伴隨病癥伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱→膽道系統(tǒng)感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便→腸梗阻伴血便→腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿→泌尿系結(jié)石、感染伴腹瀉→急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽→肺炎伴心律失?！慕g痛6．其他月經(jīng)停止→宮外孕破裂月經(jīng)中期→卵巢濾泡或黃體破裂〔二〕體格檢查1.一般檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側(cè)臥蜷曲→腹腔炎癥、胃腸穿孔坐臥不安→陣發(fā)性絞痛〔膽結(jié)石、腎結(jié)石、腸梗阻〕皮膚、結(jié)膜蒼白：休克、腹腔內(nèi)出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎

2.腹部檢查檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝按望、觸、叩、聽順序進(jìn)行是診斷外科急腹癥的重要環(huán)節(jié)

【望診】腹型：彌漫性脹大→胃腸道梗阻局限性膨隆→腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝舟狀腹→胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運動減弱或完全消失→急性腹膜炎胃腸型、蠕動波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈：顯露、曲張→門脈高壓癥【觸診】腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反響腹肌緊張：輕度→早期炎癥、出血中度→細(xì)菌性腹膜炎重度→“木板樣〞強直〔化學(xué)性腹膜炎〕肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動：血管瘤

【叩診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹?jié)嵋艋驅(qū)嵰簦焊箖?nèi)有腫塊、積血、積液移動性濁音：腹腔積液>500ml肝濁音界：縮小或消失→胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹、肺氣腫

【聽診】腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲：機械性腸梗阻腸鳴音減弱、消失：麻痹性腸梗阻、腸管穿孔或壞死震水音：胃腸內(nèi)大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內(nèi)血管病變

【直腸指診】腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿：異位妊娠破裂〔三〕輔助檢查1.血液學(xué)檢查血常規(guī)：腹腔出血、損傷、感染血電解質(zhì)：水、電解質(zhì)代謝狀況血氣分析：酸堿平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎2.尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細(xì)胞增多、膿細(xì)胞：泌尿系統(tǒng)感染糞便帶鮮血：下消化道〔尤其直腸、肛門〕出血柏油樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細(xì)菌性或阿米巴痢疾3.腹腔穿刺適應(yīng)癥：診斷不明確，有移動性濁音禁忌癥：嚴(yán)重腹脹穿刺點：雙側(cè)下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處穿刺液：不凝血→腹腔內(nèi)出血血性腹水→急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻膽汁樣液體→膽道或十二指腸穿孔或破裂無臭混濁液體→胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂惡臭混濁液體→結(jié)直腸穿孔或破裂化驗檢查→明確病因4.X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體→消化道穿孔或破裂多個液氣平面→腸梗阻結(jié)石影→膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、闌尾糞石膈肌位置→腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結(jié)腸梗阻鑒別診斷：肺炎、胸膜炎5.B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變〔炎癥、腫瘤〕闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統(tǒng)：結(jié)石〔腎盂積水、輸尿管擴張及結(jié)石影像〕鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等6.CT檢查強調(diào)針對性、必要性實質(zhì)臟器：破裂、出血腹部腫物：位置、性質(zhì)、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變急性胰腺炎：嚴(yán)重程度〔蜂窩織炎、出血壞死、液體積聚、囊腫形成〕7.核磁共振檢查強調(diào)針對性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變

8.血管造影診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：局部出血性或栓塞性病變，可行選擇性動脈栓塞止血或溶栓治療9.內(nèi)鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍、腫物結(jié)腸鏡：結(jié)腸梗阻、下消化道出血10.腹腔鏡檢查適應(yīng)證：診斷不明確的疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、腹腔積液〔出血或積液〕婦科鑒別診斷：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等第4節(jié)急腹癥的治療原那么急腹癥病情急重，需及時做出診斷，并制定正確、及時、有效的治療方案。1．首先注意患者的全身情況包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快搶救休克，一旦休克好轉(zhuǎn)即可根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如絞窄性腸梗阻時腸壞死繼續(xù)開展，常常需要在搶救休克的同時進(jìn)行手術(shù)治療，去除休克的病因，才能搶救患者的生命。2．診斷明確者，應(yīng)考慮手術(shù)治療①需要立即手術(shù)：急性化膿性或壞疽性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔〔發(fā)生在餐后或有彌漫性腹膜炎〕。

②暫時不需要手術(shù)：急性單純性闌尾炎；急性膽囊炎〔無高熱、黃疸〕；胃十二指腸潰瘍急性穿孔〔發(fā)生在空腹或腹膜炎局限〕。③不需要手術(shù)：水腫型急性胰腺炎；麻痹性腸梗阻。第5節(jié)腹間隔綜合征3．暫時難以明確診斷者，應(yīng)積極對癥治療密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的對癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病情觀察過程中：禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；防止使用瀉劑或灌腸，以免促使病情開展。如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)積極剖腹探查：①疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血；②疑有腸壞死或腸穿孔，呈現(xiàn)全腹腹膜炎者；③經(jīng)非手術(shù)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

4．手術(shù)原那么：爭取徹底手術(shù)：急性膽囊炎→膽囊切除術(shù)，腸壞死→腸切除胃十二指腸潰瘍急性穿孔→胃大部切除術(shù)分期手術(shù)：如病情危重、不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴(yán)重、不適合做徹底手術(shù)，應(yīng)考慮分期手術(shù)，如:急性膽囊炎只能做膽囊造瘺術(shù)，腸梗阻只能做腸造瘺術(shù)，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補術(shù)等，待病情允許時再行徹底手術(shù)。

腹間隔綜合征腹間隔綜合征〔abdominalcompartmentsyndrome,ACS〕腹腔內(nèi)壓力〔intra-abdominalpressure,IAP〕腹腔灌注壓〔abdominalperfusionpressure,APP〕腹腔內(nèi)高壓〔intra-abdominalhypertension,IAH〕正常情況下，IAP為0~5mmHg。IAH：IAP≥12mmHg。ACS是指腹腔內(nèi)高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合征。系因各種原因造成的IAP急劇升高，影響腹腔內(nèi)、外組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而引起一系列病理生理改變所致。2006年世界腹間隔綜合征協(xié)會〔WSACS〕將ACS定義為：●IAP穩(wěn)定升高并>20mmHg，●伴或不伴APP≤60mmHg，●同時合并新的器官功能障礙和衰竭?！惨弧巢∫颌僮园l(fā)性：腹膜炎、胰腺炎、腸梗阻〔特別是腸扭轉(zhuǎn))、腹主動脈瘤破裂等；②創(chuàng)傷后：腹腔內(nèi)或腹膜后出血、空腔臟器破裂等；③手術(shù)后：術(shù)后腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹、巨大腹壁疝修補術(shù)后等；④醫(yī)源性：大量輸液、腹腔填塞止血、腹腔鏡氣腹、腹壁切口高張力縫閉等。

（二）病理生理

IAP過高腹腔內(nèi)器官與鄰近組織受壓引起腹腔內(nèi)及全身器官生理功能受損導(dǎo)致器官功能不全和循環(huán)衰竭

〔三〕臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)心、肺、腎功能不全表現(xiàn)，中心靜脈壓升高。中期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，腹壁緊張，呼吸衰竭，少尿或無尿〔對擴容、襻利尿劑不敏感〕，血壓下降。晚期可引起心、肺、腎為主的多臟器功能障礙。胸片、B超：可見膈肌上抬、腹水等征象。CT檢查：可發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受壓變窄，腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8，腎臟壓迫或移位，腸壁增厚?！菜摹吃\斷依據(jù)臨床表現(xiàn)的ACS診斷要點：①急性腹部膨隆和腹壁緊張；②吸氣壓峰值逐步增加，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥；③液體復(fù)蘇后出現(xiàn)心率加快和〔或〕血壓下降；④少尿或無尿，對擴容、襻利尿劑不敏感；⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膈肌上抬、腹水、下腔靜脈受壓變窄、腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8等。在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷或手術(shù)史根底上，依據(jù)上述診斷要點，當(dāng)IAP>20mmHg時，即可診斷ACS。

WSACS根據(jù)IAP測定值，將IAH分為四級：I級：12~15mmHgII級：16~20mmHgIII級：21~25mmHgIV級：>25mmHg〔五〕治療主要目的：①控制腹內(nèi)高壓；②緩解、糾正重要臟器功能損害；③治療腹內(nèi)高壓的病因。主要原那么：I級IAH：維持有效血容量的保守治療；II級IAH：積極液體復(fù)蘇以維持心排出量；III級IAH：非開腹手術(shù)的腹腔減壓；IV級IAH：開腹減壓術(shù)，同時處理原發(fā)病。第6節(jié)臨床常見急腹癥

臨床常見急腹癥1.急性闌尾炎2.急性膽囊炎3.急性梗阻性化膿性膽管炎4.急性胰腺炎5.胃十二指腸潰瘍急性穿孔6.急性腸梗阻7.消化道出血〔一〕急性闌尾炎1.主要病癥轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)生率70%～80%。2.主要體征右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。隨著闌尾炎癥的開展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征。3．實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)〔>10.0×l09／L〕升高，中性粒細(xì)胞占80%以上。動態(tài)檢驗發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)逐步增高,更具有診斷價值。4.診斷根據(jù)病癥〔轉(zhuǎn)移性右下腹痛〕、體征〔右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛〕、血常規(guī)檢查，一般即可確診。5.治療(1)非手術(shù)治療①單純性闌尾炎，炎癥較輕，患者不同意手術(shù)；②闌尾周圍炎癥性包塊形成，炎癥較局限；③有嚴(yán)重的全身性疾病，患者不能耐受手術(shù)。(2)手術(shù)治療①急性化膿性或壞疽性闌尾炎；②急性闌尾炎穿孔伴發(fā)彌漫性腹膜炎；③有炎癥擴散趨向的闌尾周圍膿腫；④反復(fù)發(fā)作的闌尾炎；⑤急性闌尾炎非手術(shù)治療效果不滿意。急性化膿性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎〔二〕急性膽囊炎1.主要病癥突發(fā)右上腹劇烈絞痛，常在進(jìn)油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛常放射至右肩或右背部，稱為膽絞痛。2.主要體征右上腹明顯壓痛、反跳痛和腹肌緊張。Murphy征〔莫菲征〕陽性，是急性膽囊炎的典型體征。3.輔助檢查(1)血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；(2)肝功：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；(3)B超:膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)強回聲光團(tuán)；(4)CT:膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)結(jié)石征。4.治療(1)非手術(shù)治療①首次發(fā)病且病情較輕；②有心肺疾患或其它嚴(yán)重疾患者；③年老體弱者；④作為術(shù)前準(zhǔn)備。(2)手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者，即使經(jīng)過非手術(shù)治療，病癥得以控制，但膽囊內(nèi)結(jié)石很難得以排出，多數(shù)變成慢性反復(fù)發(fā)作，甚至引起膽總管結(jié)石，因此，只要能耐受手術(shù)，應(yīng)盡可能早期手術(shù)治療，以免發(fā)生膽囊壞疽及穿孔。手術(shù)方法以膽囊切除為有效的根治療法，有腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)兩種，包括急性壞疽性膽囊炎在內(nèi)的大多數(shù)病例均可施行微創(chuàng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。急性壞疽性膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔三〕急性梗阻性化膿性膽管炎〔AOSC〕1.主要病癥右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯〔Charcot〕三聯(lián)征。病情進(jìn)一步開展，出現(xiàn)神志冷淡〔中樞神經(jīng)抑制〕和休克，即稱為雷諾〔Reynolds〕五聯(lián)征。2.主要體征右上腹及劍突下明顯壓痛及腹肌緊張，肝臟腫大、壓痛、叩痛。體溫常高達(dá)40℃以上，脈率達(dá)120~140次／分鐘，血壓降低，呼吸淺快，輕度黃疸。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查

●血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增高

●尿常規(guī)：膽紅素陽性

●肝功：血膽紅素升高，尤其直接膽紅素升高。

(2)影像學(xué)檢查

●

B超：肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管壁增厚，膽囊增大等。

●CT、MRCP檢查：在病情允許情況下，必要時進(jìn)行。

4.治療治療原那么是緊急手術(shù)解除膽道梗阻、通暢膽道引流。(1)非手術(shù)治療建立通暢的靜脈輸液通道，加快補充水、電解質(zhì)，補充有效循環(huán)血量，同時給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓，防止病情惡化。非手術(shù)時間一般控制在6小時之內(nèi)，如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化，應(yīng)緊急手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療手術(shù)方法力求簡單有效，目的在于搶救患者生命。通常采用膽總管切開減壓、T管引流，務(wù)必使膽管引流通暢。近年來，腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管用膽道鏡取膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)一步提高了治療效果。

(3)非手術(shù)方法膽管減壓引流

●經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽管引流術(shù)：通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭開口，置入導(dǎo)管至膽總管梗阻上方。

●經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝膽管引流術(shù)：適用于肝內(nèi)膽管擴張者，特別適用于肝內(nèi)阻塞引起的AOSC。膽囊結(jié)石并急性膽囊炎、膽總管結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管用膽道鏡取膽總管結(jié)石術(shù)〔四〕急性胰腺炎急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，分為單純水腫型和出血壞死型〔重型〕兩大類。單純水腫型：占84%～95%，預(yù)后良好，死亡率不到1%。出血壞死型：占5%～16%，病死率高達(dá)30%～50%。1.病因國內(nèi)以膽道疾病與暴飲暴食為主，國外以酗酒多見。2.主要病癥①腹痛：多在暴飲暴食、酗酒后突發(fā)，呈持續(xù)性劇烈疼痛；②腹脹：常伴隨腹痛出現(xiàn)，多較嚴(yán)重；③惡心、嘔吐：發(fā)病開始即可出現(xiàn)較頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛腹脹并不緩解；④發(fā)熱：開始為中等程度發(fā)熱，體溫38℃左右。胰腺壞死組織并發(fā)感染時，常有寒戰(zhàn)、高熱，體溫在38.5℃以上；⑤黃疸：25%左右出現(xiàn)不同程度黃疸；⑥休克：見于急性出血壞死性胰腺炎。

少數(shù)患者以突發(fā)上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙和全身代謝功能紊亂為發(fā)病特點，稱為爆發(fā)型胰腺炎。3.體征急性水腫性胰腺炎為上腹部局限性壓痛，常無明顯腹肌緊張。急性出血壞死性胰炎時，上腹部或全腹有明顯壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。移動性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。4.實驗室檢查①血、尿淀粉酶測定：血清淀粉酶在發(fā)病1~2小時即開始升高，24小時到達(dá)頂峰，一般2~5天恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12~24小時開始上升，且下降緩慢，可持續(xù)1~2周甚至更長時間。值得注意的是：淀粉酶上下與病變嚴(yán)重程度不一定成正比。

②血清鈣測定：急性出血壞死性胰腺炎時，血清鈣幾乎都下降，其下降程度與預(yù)后密切相關(guān)。5.影像學(xué)檢查●B超：胰腺腫脹、回聲不均、邊緣不規(guī)那么，胰周積液?！馛T：胰腺腫大、皂泡狀低密度區(qū)、胰外侵犯，已成為診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段。6.診斷急性水腫性胰腺炎：臨床病癥，血、尿淀粉酶升高。急性出血壞死性胰腺炎：臨床病癥，增強CT掃描。7.治療原那么急性水腫性胰腺炎：一般采用非手術(shù)治療。急性出血壞死性胰腺炎：在非手術(shù)治療的同時，嚴(yán)密觀察病情變化，對合并壞死感染者，需手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：①禁食、胃腸減壓，②解痙、止痛，③抑制胰腺分泌，④預(yù)防和控制感染，⑤補充體液，⑥營養(yǎng)支持。(2)手術(shù)治療指征：①來勢兇猛，病情開展快，伴有多臟器功能損害者；②胰腺壞死繼發(fā)感染者；③合并膽道疾病者；④胰腺和胰周出現(xiàn)膿腫者；⑤不能排除其他外科急腹癥者。急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫,行胰腺壞死組織清除術(shù)。〔五〕胃十二指腸潰瘍急性穿孔1.主要臨床表現(xiàn)病癥：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣，持續(xù)性。體征：全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板祥〞強直，尤以上腹部為重。約75%的患者肝濁音界縮小或消失，移動性濁音可陽性。腸嗚音減弱或消失。X線檢查：立位腹部平片，約80%的患者見膈下游離氣體。2.診斷根據(jù)既往潰瘍病史，結(jié)合上述病癥、體征、X線檢查，一般即可作出診斷。腹腔穿刺抽出含食物殘渣或膽汁的消化液，有助于診斷。3.治療

(1)非手術(shù)治療指征：

①臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限；

②空腹穿孔；

③不屬于頑固性潰瘍，

④不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、可疑癌變等；

⑤全身條件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者。

主要方法：①禁食、胃腸減壓，②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，③經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等制酸藥物，④經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素。非手術(shù)治療期間，必須嚴(yán)密觀察患者的病癥和腹部體征變化，6~8小時后如病情無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療(2)手術(shù)治療●單純穿孔修補術(shù)：主要適于一般狀態(tài)差、伴心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時間超過12小時，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重的患者。●

徹底性潰瘍手術(shù)：適應(yīng)證：①病史長、反復(fù)發(fā)作；②有潰瘍穿孔或出血病史；③穿孔伴出血、幽門狹窄或修補后易致狹窄；④疑有癌變。徹底性手術(shù)主要是胃大部切除術(shù)，對十二指腸潰瘍穿孔還可選用穿孔修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸潰瘍：胃潰瘍（左），十二指腸潰瘍（中），潰瘍穿孔致膈下游離氣體（右）〔六〕急性腸梗阻1.主要病癥腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。2.主要體征望診：機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻那么腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時，可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音呈陽性。聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻時，腸鳴音減弱或消失。3.輔助檢查

(1)化驗檢查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)

(2)X線檢查：立、臥位腹部平片，可見液平面和氣脹腸袢。

4.診斷●

首先根據(jù)臨床表現(xiàn)特點，確定是否存在腸梗阻，●

進(jìn)一步確定腸梗阻的類型和性質(zhì)，

●

最后明確腸梗阻的部位和原因。

5.治療治療原那么：糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻治療方法：根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度決定。(1)非手術(shù)治療：①禁食、胃腸減壓；②糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；③對癥治療；④應(yīng)用抗生素：單純性腸梗阻，一般不需應(yīng)用抗生素；絞窄性腸梗阻，需用抗生素。(2)手術(shù)治療適應(yīng)癥：

①絞窄性腸梗阻，應(yīng)盡早手術(shù)