臨床營養(yǎng)新進(jìn)展EICU周穎云是介于營養(yǎng)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的學(xué)科是研究和應(yīng)用食物、營養(yǎng)素和營養(yǎng)制劑等措施是對營養(yǎng)相關(guān)疾病預(yù)防、治療和促進(jìn)健康的學(xué)科

新興的、交叉性學(xué)科

臨床營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)不良--因能量、蛋白及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生影響--包括營養(yǎng)不良〔proteion-energyMalnutrition,PEM)和肥胖〔超重〕營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)--現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的時(shí)機(jī)〔ESPEN)--營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念內(nèi)涵與臨床結(jié)局緊密相

概念界定概念界定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≠營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI)主觀性全面評(píng)價(jià)(SGA)微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具〔NRS-2002〕人體測量學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查膳食調(diào)查營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法缺乏單一金標(biāo)準(zhǔn)單一項(xiàng)指標(biāo)難以準(zhǔn)做出定量評(píng)價(jià)應(yīng)全面綜合評(píng)定營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法腸外營養(yǎng)---經(jīng)靜脈道途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)---經(jīng)胃腸道途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素營養(yǎng)支持途徑概念：既不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)禁忌癥：無絕對禁忌癥并發(fā)癥：①導(dǎo)管并發(fā)癥②感染并發(fā)癥③代謝并發(fā)癥全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕--胃腸道沒有功能靜脈高營養(yǎng)概念全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕--胃腸道沒有功能護(hù)理配制輸注護(hù)理病情觀察專人負(fù)責(zé)-藥劑師設(shè)備-靜脈藥物配置中心配制順序腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)---途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管判斷胃管位置抽取胃液法，PH值測定聽氣過水聲法胃管末端浸入水中，觀察氣泡X-ray抽取胃液法，PH值測定--最常用，最直觀①胃管側(cè)孔不能完全浸入胃液，抽不出胃液。②只有當(dāng)胃管到達(dá)胃體或胃幽門部且胃液量較多時(shí)才能抽出③氣道粘液抽不出不能說明置管不成功

腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管聽氣過水聲法

胃管側(cè)孔完全浸入胃液，才能聽到氣過水聲，且容易與腸鳴音及空氣注入氣管、支氣管產(chǎn)生的聲音混淆腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管觀察氣泡溢出法

容易與胃內(nèi)氣體相混淆，且又存在誤吸的危險(xiǎn)。如無氣泡溢出，不能排除胃管盤曲和折疊的情況，從而不能準(zhǔn)確判斷胃管是在胃內(nèi)還是在氣管內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管床旁X線

明確胃管位置腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻胃管右主支氣管食管內(nèi)盤曲胃管異位屈氏韌帶：位于橫結(jié)腸系膜根部第二腰椎左側(cè)

使空回腸的內(nèi)容物不易返流入十二指腸或胃腔腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管被動(dòng)鼻空腸管置入術(shù)主動(dòng)鼻空腸管置入術(shù)

①盲插法

②X線輔助

③胃鏡輔助腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管全長140CM具有記憶功能管道頭部四個(gè)側(cè)孔不透X光水激活潤滑被動(dòng)鼻空腸管置入術(shù)床旁置管至胃：胃動(dòng)力好，被動(dòng)等待過幽門或應(yīng)用藥物促進(jìn)快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，8~12h內(nèi)通過幽門無禁忌時(shí)：q2h注溫水30ml，有助于管道推進(jìn)12h未到達(dá)，重復(fù)應(yīng)用胃內(nèi)注氣法胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門口翻開及促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入小腸腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管盲插法用物準(zhǔn)備

手電筒、免洗手消毒液、聽診器、浸泡消毒碗、無菌巾、一次性50ml注射器、一次性20ml注射器、螺旋鼻腸管、模擬病人、靠枕、利多卡因膠漿、PE薄膜手套腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管盲插法腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管盲插法置管流程操作〔第一步：置管至胃〕①做好解釋，進(jìn)食6h并吸凈口鼻分泌物，病人半坐位②引導(dǎo)鋼絲插入管道固定，測定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離為第一標(biāo)記，以此為起點(diǎn)在50CM處為第二標(biāo)記③濕潤鼻腸管頭部，將鼻腸管沿鼻腔壁慢慢插入至第一標(biāo)記，確定在胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管盲插法操作〔第二步：置管自胃到空腸〕①協(xié)助病人右側(cè)臥位，床頭搖平②注入10ml/kg的氣體〔不超過500ml〕300ml③繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至第二標(biāo)記處，快速注入20ml空氣，再聽診，如無氣過水聲，那么鼻腸管可能已進(jìn)入十二指腸④初步確定后向鼻腸管注入20ml生理鹽水后抽出引導(dǎo)絲，再次聽診確定。將鼻腸管固定于鼻翼部。立刻行X線腹平片檢查

腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管盲插法四度三沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)---鼻空腸管護(hù)理濃度不能過高速度不能過快〔100~120ml/h〕溫度不能過低〔37℃左右〕分別、逐漸增加速度、濃度、劑量床頭高度大于30°喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時(shí)沖洗推薦意見1、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液〔B〕2、高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可明顯降低導(dǎo)管堵管率〔B〕3、連續(xù)鼻飼時(shí)至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次，鼻飼藥物前后溫水沖管〔C〕腸內(nèi)營養(yǎng)---預(yù)防堵管護(hù)理指南推薦意見1、意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分者及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率〔A〕2、推薦鼻飼時(shí)假設(shè)病情允許抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位〔A〕3、每4h測定胃剩余，大于150ml,應(yīng)延緩EN使用〔A〕腸內(nèi)營養(yǎng)---預(yù)防誤吸護(hù)理指南1、鼻飼時(shí)抬高床頭30~40°，鼻飼時(shí)保持病人體位相對穩(wěn)定，防止翻身叩背2、采取左側(cè)臥位時(shí)病人胃食管反流減少[1]3、選擇適宜管徑大小胃管，成人14號(hào)，相對于管徑細(xì)能降低誤吸發(fā)生率4、檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動(dòng)，測定腹腔壓力[1]HerwaardenMA,KatzkaDA,SmoutAJ,etal.Effectofditterentrecumbentpoitionsonpostprandialgastroesophagealrefluxinnormalsubjects[J].AmJGastroenterol,2000,95(10):2731-2736腸內(nèi)營養(yǎng)---預(yù)防誤吸護(hù)理措施推薦意見1、ASPEN2021指出：氧供缺乏情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸＞2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN〔A〕2、防止不恰當(dāng)終止EN，胃剩余＜500ml時(shí)，假設(shè)沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN〔B〕腸內(nèi)營養(yǎng)---預(yù)防胃潴留護(hù)理指南1、血壓保持在90/60mmhg以上2、監(jiān)測指脈氧，血?dú)夥治鲇^察病人氧供情況3、對EN耐受不良的患者可用促胃動(dòng)力藥物，如胃復(fù)安，嗎丁啉，新斯的明等護(hù)理措施腸內(nèi)營養(yǎng)---預(yù)防胃潴留推薦意見1、對應(yīng)用EN患者，尤其是重癥患者，血糖目標(biāo)控制在6.1~10mmol/L范圍〔A〕2、危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥〔B〕3、EN開始后的12~24h，血糖控制于目標(biāo)血糖之前必須每0.5~1h監(jiān)測血糖〔B〕4、選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖〔B〕腸內(nèi)營