角層下膿皰病13例報(bào)告

角層下膿皰是一種慢性復(fù)發(fā)性膿皰，臨床上罕見，容易被診斷和診斷錯(cuò)誤。該病可能與膿皰型銀屑病、良性或惡性IgA異常蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、壞疽性膿皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病相關(guān),目前認(rèn)為它是一種獨(dú)立的疾病?，F(xiàn)將筆者接診的3例角層下膿皰病及國內(nèi)近年來10例資料完整的病例報(bào)道進(jìn)行綜合分析,結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1發(fā)病時(shí)間及皮膚組織病例1女,37歲。頸部、雙側(cè)腋下及雙大腿內(nèi)側(cè)皮疹反復(fù)發(fā)作1年余,加重1周。曾在外院以“局限性膿皰型銀屑病”予以阿維A10mg/d,左西替利嗪、雷公藤多甙片及外用尤卓爾等治療,后好轉(zhuǎn),但停藥后再次復(fù)發(fā)。既往無尋常性銀屑病史,家族中也無銀屑病患者及類似病史。皮膚科情況:頸部及雙側(cè)腋窩、腹股溝、乳房下及雙下肢屈側(cè)面可見境界清楚的片狀紅斑,表面上為卵圓形、蠶豆大小的膿皰,皰壁松弛,膿皰部分融合形成環(huán)狀。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常,皮膚活檢行組織病理檢查,符合角層下膿皰病病理改變,直接免疫熒光檢查為陰性。例2女,23歲。全身膿皰伴疼痛反復(fù)發(fā)作5年,加重1周。病程中伴有低熱?；颊?年前曾有類似皮疹出現(xiàn),外院考慮“膿皰型銀屑病”予以阿維A30mg/d,DXM15mg/d治療,癥狀緩解,停藥后多次反復(fù)發(fā)作?；颊呒韧】?無尋常性銀屑病及家族史。皮膚科情況:軀干、雙側(cè)大腿及雙上肢屈側(cè)可見散在粟粒至蠶豆大小膿皰,少量松弛性薄壁大皰、膿皰,皰內(nèi)可見半月狀積膿,部分膿皰干燥結(jié)痂,脫落處可見少許色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查:CRP40.65mg/L,ESR21mm/h;局部膿液培養(yǎng)為陰性。皮膚組織病理示:角層下膿皰病。間接免疫熒光檢查示:外周血中未檢測(cè)到與表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)或表皮基底膜帶成分相結(jié)合的IgA型自身抗體。直接免疫熒光檢查均為陰性。例3男,33歲。軀干部紅斑、膿皰伴瘙癢反復(fù)發(fā)作10余年,加重半月。10年前無明顯誘因開始出現(xiàn)軀干部紅斑、膿皰,逐漸向外蔓延,伴明顯瘙癢,但無發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力等癥狀,皮疹反復(fù)發(fā)作,每次均自行外用藥膏好轉(zhuǎn),此次發(fā)病較前明顯加重。平時(shí)健康,無尋常性銀屑病病史,家族成員中也無類似病史。皮膚科情況:雙側(cè)腋下、腹股溝及軀干部可見片狀紅斑,其上及邊緣可見多數(shù)針尖大小膿皰及片狀脫屑(圖1)。面部、黏膜、掌跖及指甲均未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:CRP53.48mg/L;ESR71mm/h;ENA多肽譜示ANA(+)顆粒型。皮損組織病理符合角層下膿皰病病理改變(圖2)。直接免疫熒光檢查陰性。膿皰分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長。治療情況:例1予以阿維A30mg/d及外用復(fù)方曲安奈德乳膏1周后皮疹好轉(zhuǎn)出院,2年后皮疹復(fù)發(fā),加用窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射治療后緩解;例2予以復(fù)方甘草酸苷、阿維A30mg/d,強(qiáng)的松40mg/d及NB-UVB照射隔日1次等治療1月后好轉(zhuǎn);例3予以頭孢西丁鈉抗感染及NB-UVB隔日1次照射治療,1周后皮疹消退好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。1.2病例報(bào)道與相關(guān)文獻(xiàn)的比較以檢索詞“角層下膿皰病”在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》檢索自1995年以來的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)其中有完整臨床資料的病例報(bào)道與筆者收集的3例一起納入綜合對(duì)比分析(共13例)。分析內(nèi)容包括發(fā)病年齡、性別、自覺癥狀、有無并發(fā)癥、皮損分布、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理、免疫病理特點(diǎn)及治療方法等。2結(jié)果2.1患者臨床資料綜合分析共檢索到自1995年以來的相關(guān)文獻(xiàn)共21篇,其中有完整臨床資料的病例報(bào)道10篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11],與筆者收集的3例一起納入綜合對(duì)比分析(共13例)。2.2臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢測(cè)13例角層下膿皰病患者中,男3例,女10例;發(fā)病年齡11～79歲,平均(34.9±18.8)歲,發(fā)病年齡各年齡段均有,但多數(shù)患者發(fā)病年齡為中年階段;就診時(shí)病程1個(gè)月～20年,平均5年,病程慢性,呈反復(fù)遷延趨勢(shì)。其中2例有糖尿病等基礎(chǔ)疾病,1例有過敏性疾患,1例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。大部分患者與環(huán)境因素?zé)o明顯相關(guān)性,僅有1例表現(xiàn)為每次吃海鮮后發(fā)生皮疹。僅有3例(23.08%)無任何臨床癥狀,76.92%的患者有不同程度的瘙癢及疼痛癥狀,還有3例患者(包括例2)在病程中伴有發(fā)熱。就診時(shí)患者皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性和局限性,皮損僅限于皺褶部位5例(38.46%)、軀干部3例(23.08%)和全身泛發(fā)5例(38.46%)。皮損都表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上散在或密集分布粟粒大的膿皰或膿湖,與周圍正常皮膚的界限清晰,尼氏征為陰性或陽性,初診時(shí)都曾考慮過“濕疹、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病或膿皰性銀屑病”等疾患,治療效果不佳,好轉(zhuǎn)后多遺留有色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有4例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高(30.77%);其中9例進(jìn)行了膿皰內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng),均為陰性;組織病理學(xué)特征均為角層下膿皰病,直接免疫熒光檢查均為陰性。所有病例治療效果均較理想,其中3例(包括例2)采用多種藥物綜合治療(包括中藥雷公藤、阿維A、激素等),4例采用PUVA,UVA聯(lián)合UVB及NB-UVB治療效果理想,單純使用氨苯砜、阿維A、激素、四環(huán)素及甲砜霉素治愈各1例,另外2例未采用上述系統(tǒng)用藥,僅使用外用藥及免疫調(diào)節(jié)劑亦獲得較佳療效。3角層下細(xì)胞炎角層下膿皰病又稱為Sneddon-Wilkinson病,是一種良性慢性復(fù)發(fā)性膿皰性皮膚病。目前,其病因及發(fā)病機(jī)制不明,可能和感染、變態(tài)反應(yīng)、精神因素、新陳代謝或者內(nèi)分泌機(jī)能紊亂及自身免疫等因素有關(guān),臨床上需要與皮損為小膿皰的皮膚病相鑒別,如:膿皰瘡、膿皰型銀屑病、IgA型天皰瘡和皰疹樣膿皰病等。該3例患者需與膿皰型銀屑病和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病等進(jìn)行鑒別。膿皰型銀屑病常有銀屑病病史,有時(shí)可見到典型銀屑病皮損,組織病理改變可在棘層上部出現(xiàn)Kogoj膿瘍,該3例患者均無銀屑病病史,組織病理改變?yōu)榻菍酉履摪?未見Kogoj膿瘍,故可排除膿皰型銀屑病。而急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病表現(xiàn)為突然發(fā)病,初發(fā)于掌跖,很快泛發(fā)全身,以肢端為多,皮損可自行消退,無復(fù)發(fā)傾向,主要依據(jù)在組織病理學(xué)上見到膿皰與白細(xì)胞碎裂性血管炎同時(shí)存在而診斷,而該3例患者病情反復(fù)發(fā)作,病理上不符合,故可除外此病。另外直接免疫熒光檢查表皮細(xì)胞間均未見到免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積,也可排除IgA型天皰瘡等疾病。從資料分析結(jié)果不難發(fā)現(xiàn),該病多見于中老年女性,平均發(fā)病年齡為(34.9±18.8)歲,病程為慢性,膿皰呈反復(fù)發(fā)作趨勢(shì),平均持續(xù)時(shí)間為5年。一般健康狀態(tài)良好,僅少數(shù)(2例)患者伴有其他基礎(chǔ)疾病。皮損主要累及腋下、腹股溝、乳房下、軀干和四肢屈側(cè)等皺褶部位,掌跖很少受累,不侵犯頭面部與黏膜部位。皮損大多表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的小膿皰,或者初為小水皰,很快發(fā)展為膿皰,常成批出現(xiàn),皰壁松弛,混濁皰液常滯積于水皰下半部呈半月形,形成膿湖。皮損早期周圍可有紅暈,膿皰散在或者群集,傾向于互相融合,形成環(huán)狀。皮損好轉(zhuǎn)后大部分先遺留色素沉著斑,之后完全消退,不發(fā)生萎縮與瘢痕。多數(shù)患者局部可有輕微瘙癢或者灼熱感,但很少伴有全身癥狀,極少數(shù)患者在病程中伴有發(fā)熱,同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查有血象增高等,提示感染因素可能參與了該病發(fā)生。但少數(shù)患者血象增高,完整膿皰皰液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,提示該病為無菌性膿皰病。組織病理示膿皰位于表皮角層下,皰底由顆粒層與棘層的最上層構(gòu)成,皰液含較多中性粒細(xì)胞,偶見松解的棘刺細(xì)胞,但沒有海綿狀膿皰形成。直接和間接免疫熒光檢查均為陰性。角層下膿皰病是一種慢性復(fù)發(fā)性膿皰性皮膚病,與其他疾病之間的鑒別比較困難,通過分析皮疹分布特性、病程特點(diǎn)、膿液培養(yǎng)、組織病理及直接免疫熒光檢查可與其他膿皰性皮膚病進(jìn)行鑒別。目前還無療效確切的治療方法,文獻(xiàn)報(bào)道的用于治療角層下膿皰病有效的藥物有系統(tǒng)應(yīng)用氨苯砜、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、維A酸類和免疫抑制劑,外用他卡西醇軟膏、英夫利昔單抗和光療法等[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。資料所