1整理課件臨床藥師營養(yǎng)治療小組簡介臨床營養(yǎng)支持是臨床醫(yī)學實踐及不斷進步的表達，美國在20世紀80年代即成立了營養(yǎng)支持治療小組，據(jù)統(tǒng)計1983年全美就有521家醫(yī)院成立NST。NST的最終目標是提供合理有效的營養(yǎng)支持2整理課件吉林大學第一醫(yī)院藥學部在科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，以強大的靜脈配液中心硬件為依托，在國內(nèi)首先創(chuàng)新建立了由臨床營養(yǎng)藥師、處方審核藥師、配液藥師〔士〕三維一體化的臨床藥師營養(yǎng)治療小組，為營養(yǎng)支持小組進行了全新的定義和詮釋3整理課件NST的人員組成NST團隊領(lǐng)導(dǎo)：藥學部主任NST團隊組長：配液中心組長NST團隊技術(shù)支持負責人：臨床營養(yǎng)藥師NST團隊成員：處方審核藥師〔士〕營養(yǎng)液配置藥師〔士〕4整理課件NST的人員職責NST團隊由藥學部主任及靜脈配液中心組長直接領(lǐng)導(dǎo)，負責團隊硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團隊建立提供強大的硬件支持5整理課件NST團隊由藥學部主任及靜脈配液中心組長直接領(lǐng)導(dǎo)，負責團隊硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團隊建立提供強大的硬件支持6整理課件78整理課件NST團隊技術(shù)支持由臨床營養(yǎng)藥師構(gòu)建，以中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)診療指南、臨床技術(shù)操作標準手冊為技術(shù)藍本，形成腸外營養(yǎng)液處方審核三級原那么、腸外營養(yǎng)液配制SOP、無菌操作SOP作為NST小組技術(shù)支持標準由臨床營養(yǎng)藥師定期向處方審核藥師及配液藥師進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強其知識儲藏9整理課件營養(yǎng)處方三級審核原那么第一層面-處方審核藥師、配液藥師、臨床藥師I.脂肪乳劑穩(wěn)定性審核II.審查TPN處方配伍禁忌III.估算營養(yǎng)液滲透壓、PH值第二層面—臨床藥師I.審核TPN處方合理性、藥物經(jīng)濟學II.處方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、維生素類用量……第三層面—臨床藥師I.患者個體化層面審核〔體重、疾病、輸注途徑、制劑選擇〕II.患者用藥教育、護士用藥輔導(dǎo)III.解答醫(yī)護患提出的藥學問題IV.藥學監(jiān)護10整理課件技術(shù)支持的指南1112整理課件13整理課件14整理課件15整理課件16整理課件17整理課件NST團隊中處方審核藥師由優(yōu)秀配液藥師中選取2-3名，在日常配液實踐的根底上接受臨床營養(yǎng)藥師的培訓(xùn)，逐步替代營養(yǎng)藥師承擔我院腸外營養(yǎng)液處方的審核工作，并嘗試對不合理處方進行處方的事前干預(yù)18整理課件19整理課件20整理課件21整理課件22整理課件不合理因素百分比處方張數(shù)營養(yǎng)組分缺失糖缺失氨基酸缺失影響脂肪乳穩(wěn)定性電解質(zhì)離子超量合用醋酸鈉林格液特殊營養(yǎng)制劑丙氨酰谷氨酰胺ω-3魚油脂肪乳糖脂比不當重復(fù)用藥1.3%3%4.3%0.17%0.86%0.85%1.8%2.1%4089130726255462現(xiàn)已承擔80%TPN處方審核工作，干預(yù)率達80%以上23整理課件24整理課件NST團隊其他所有參與腸外營養(yǎng)液配制藥師都參與成為小組成員，在處方審核藥師的支持下，在排液、配液過程中對處方穩(wěn)定性原那么進一步認識，從而潛移默化在日常配液實際操作中，提供營養(yǎng)液的配制質(zhì)量。在營養(yǎng)液審核的根底上，提升至不斷對所有配制的輸液都進行常規(guī)審核25整理課件不合格處方分類載體種類或稀釋量不適宜劑量濃度不適宜給藥頻次時間不當26整理課件27整理課件28整理課件29整理課件臨床營養(yǎng)藥師小組已發(fā)表論文中國藥房2021年10期?臨床藥師對1例克羅恩病患者營養(yǎng)治療的藥學監(jiān)護?實用藥物與臨床2021年17期?臨床藥師對一例口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療的藥學監(jiān)護實踐?2021年吉林省醫(yī)院藥學學術(shù)年會大會論文匯報?腫瘤化療患者營養(yǎng)支持治療的藥學監(jiān)護?中國藥物警戒2021年02期?藥師對全腸外營養(yǎng)液處方不合理因素實例分析?實用藥物與臨床〔已接受〕?品管圈降低靜脈配液中心藥品破損率的應(yīng)用分析?30整理課件31整理課件NST團隊的臨床營養(yǎng)藥師日常的處方審核工作由團隊中處方審核藥師及配液藥師承擔，營養(yǎng)藥師可以從中解放出來，從而走進臨床，完成臨床藥師對患者的藥學監(jiān)護、患者藥學會診等更深一層次的藥學效勞32整理課件臨床營養(yǎng)藥師目前已小兒腫瘤科為合作根底科室，重點對小兒腫瘤科患者進行營養(yǎng)藥學效勞已開設(shè)全院患者營養(yǎng)藥學會診效勞，已完成藥學會診20余例，為神經(jīng)內(nèi)科、放療科、小兒腎病科等多名患者進行會診，表達了臨床藥師的藥學效勞價值33整理課件病例簡介

男，70歲主訴：進食后腹脹3月余，嘔吐1月，發(fā)熱2周臨床營養(yǎng)藥師會診病例展示06-17當?shù)蒯t(yī)院就診胃鏡提示：胃竇遠端環(huán)幽門可見巨大不規(guī)那么隆起潰瘍型腫物幽門顯示不清，胃鏡不能通過，取活檢5塊，質(zhì)脆病理：胃竇中分化腺癌身高160cm,體重45.5kg,BMI17.5kg/m234整理課件營養(yǎng)狀況受損評分疾病嚴重程度評分年齡評分體重下降>5%/3個月或上一周進食量為正常需要量的50-75%1分輕（髖部骨折、慢性病、腫瘤）1分年齡超過70歲，則加1分。體重下降>5%/2個月或BMI18.5-20.5+上一周進食量為正常需要量的25-50%2分中（大手術(shù)、中風、嚴重肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤）2分體重下降>5%/1個月（>15%/3個月）或BMI<18.5+一般情況差或上一周進食量為正常需要量的0-25%3分重（顱腦外傷、骨髓移植，ICU患者）3分總分<3分，每周進行營養(yǎng)風險篩查總分≥3分應(yīng)結(jié)合臨床，啟動營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)風險(NRS)總評分:6分35整理課件

腸外營養(yǎng)支持

幽門梗阻+術(shù)前準備>2w

途徑選擇：外周靜脈或PICC(使用時間>2w?血管條件?化療?)

腸外營養(yǎng)制劑選擇：

能量910~1200kcal/d(20~25kcal/kg/d)

葡萄糖2~4g/kg.d，脂肪1~1.5g/kg.d，氨基酸0.6~1.5g/kg.d術(shù)前營養(yǎng)治療36整理課件8-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治術(shù)、胃空腸R-Y吻合、空腸穿刺置管術(shù)37整理課件

日期

腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

能量（kcal）POD1-2力保肪寧20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋<腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA>（20-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入）1250POD3力保肪寧20%100ml10%GS1000ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1150POD4-5停用維沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1250出院POD13-14停用