風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床途徑一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床途徑原則（一）合用對(duì)象。第一診療為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第8版，人民衛(wèi)生出版社，）、ESC和AHA/ACC“瓣膜性心臟病管理指南”。1.臨床體現(xiàn)：可有呼吸困難、咳嗽、咯血、聲嘶和右心衰竭癥狀以及心律失常、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。2.體格檢查：心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音、低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音、可觸及舒張期震顫。可有肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等有對(duì)應(yīng)體現(xiàn)。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第8版，人民衛(wèi)生出版社，）、ESC和AHA/ACC“瓣膜病管理指南”。1.內(nèi)科治療。（1）普通治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適宜應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等（2）解決急性肺水腫。（3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治：抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率。（4）抗風(fēng)濕治療。（5）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。2.外科治療。直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。（四）原則住院日4-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。2.只需要內(nèi)科治療，進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張者，需要無(wú)禁忌證（需要外科手術(shù)治療者，進(jìn)入外科有關(guān)途徑）。3.進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張：（1）含有二尖瓣狹窄癥狀：二尖瓣口面積≤1.5cm2或二尖瓣口面積>1.5cm2，癥狀不能用其它因素解釋；（2）無(wú)二尖瓣狹窄癥狀：二尖瓣口面積≤1.0cm2或二尖瓣口面積≤1.5cm2伴新發(fā)心房顫動(dòng)。4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”、C反映蛋白（CRP）、血生化、凝血功效、心肌酶、pro-BNP（BNP）。（3）心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)狀況可選擇的檢查項(xiàng)目：血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心臟CT等。（七）治療方案與藥品選擇。1．評(píng)定患者是單純內(nèi)科藥品治療、二尖瓣球囊擴(kuò)張還是需要外科手術(shù)治療（進(jìn)入外科手術(shù)途徑）。2.單純內(nèi)科藥品治療：（1）抗風(fēng)濕治療；（2）合并心房顫動(dòng)患者：轉(zhuǎn)復(fù)能夠使用普羅帕酮、胺碘酮等；控制心室率能夠使用?-受體阻斷劑，非二氫吡啶類類鈣離子拮抗劑和洋地黃類；抗凝能夠使用華法林等。（3）合并慢性心力衰竭：可使用利尿劑和硝酸酯類藥品等。3.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。（八）出院原則。1.患者癥狀明顯緩和，心功效I-Ⅲ級(jí)。2.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者，沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。超聲心動(dòng)圖證明瓣膜功效良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。（九）變異及因素分析。1.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥：腦卒中、瓣膜功效障礙、心功效不全、栓塞、心包壓塞、出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功效不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出途徑。2.出現(xiàn)治療有關(guān)不良反映時(shí)，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療。3.患者入院后已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功效不全、腦梗死等，需進(jìn)行主動(dòng)對(duì)癥治療和檢查，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要專科治療則退出途徑。4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊解決，影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出途徑。5.患者需要進(jìn)行外科手術(shù)解決二尖瓣時(shí)，退出途徑。二二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床途徑表單第一診療為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日4-14天時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診療和治療方案□住院醫(yī)師完畢住院統(tǒng)計(jì)、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷□完善檢查□繼續(xù)完畢實(shí)驗(yàn)室檢查□完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診□調(diào)節(jié)心臟及重要臟器功效□上級(jí)醫(yī)師查房擬行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)定和決定手術(shù)方案□住院醫(yī)師完畢術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等□向患者和/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書、委托書□完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□心內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食□吸氧（必要時(shí)）□半臥位休息（必要時(shí)）□患者基礎(chǔ)用藥□既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功效、腎功效、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”、CRP、血生化、凝血功效、心肌酶、pro-BNP（BNP）□心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定開檢查和化驗(yàn)單□根據(jù)患者狀況選擇血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、食道超聲心動(dòng)圖、心臟CT擬行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□術(shù)前禁食、禁水，術(shù)區(qū)備皮□準(zhǔn)備術(shù)中特殊用藥□其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定□避免皮膚壓瘡護(hù)理□觀察患者病情變化□心理和生活護(hù)理擬行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，□提示患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-13天住院第4-14天重要診療工作單純內(nèi)科治療者□日常查房，完畢病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房：擬定和調(diào)節(jié)治療方案□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向家眷及病人交代病情及下一步診療方案行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□向家眷交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)□完畢術(shù)后病程□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、、肢體血運(yùn)狀況，注意有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定患者與否達(dá)成出院原則，明確與否出院□完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書等全部病歷□向患者交代出院后的后續(xù)治療及有關(guān)注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□特級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食□藥品治療（參考治療方案）□其它醫(yī)囑行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□傷口加壓包扎□穿刺肢體制動(dòng)□心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者□心電圖□胸部影像學(xué)檢查□超聲心動(dòng)圖出院醫(yī)囑：□出