間質(zhì)性肺疾病的診療與治療（下）昨天小編公布了BMJ：間質(zhì)性肺疾病的診療與治療（上），今天是診療和治療部分。檢測雙側(cè)吸氣末肺部爆裂音是肺部檢查的典型特性，但其它聽診成果也與間質(zhì)性肺疾病有關(guān)。囊性肺病如朗格漢斯細胞組織細胞增生癥和淋巴管平滑肌增生癥的患者能夠體現(xiàn)為在結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病、淋巴管平滑肌增生癥或少見的結(jié)節(jié)病中發(fā)現(xiàn)的氣胸和胸腔積液。胸膜摩擦音能夠存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中。盡管病情嚴重，結(jié)節(jié)病患者的胸部體現(xiàn)普通相對較少。間質(zhì)性肺病存在大量的肺外體現(xiàn)。超出二分之一的特發(fā)性肺纖維化患者發(fā)生杵狀指，與預(yù)后差有關(guān)，但也在其它間質(zhì)性肺疾病如脫屑性間質(zhì)性肺炎及肺癌發(fā)生并發(fā)癥時可見。杵狀指普通提示結(jié)節(jié)病患者的肺纖維化進行性加重。一項有關(guān)結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病白人患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，肺動脈高壓的患病率高，其體征涉及突出的a和v波，第二心音響及二尖瓣和三尖瓣反流的雜音?；颊呖砂橛型庵芩[。某些間質(zhì)性肺疾病與心臟疾病的風(fēng)險高有關(guān)，涉及結(jié)節(jié)?。ㄐ募〔『蛡鲗?dǎo)障礙）和結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。ㄐ募⊙住⑿陌?、心包積液）。大量的皮膚體現(xiàn)也與已知造成纖維化的結(jié)締組織病和類風(fēng)濕性疾病有關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑普通與結(jié)節(jié)病有關(guān)，向陽性皮疹與皮肌炎有關(guān)，鈣質(zhì)從容癥與硬皮病有關(guān)。表5列舉了其它的臨床體現(xiàn)。檢查通過涉及紫紺等臨床特性來評定嚴重程度。如何研究？初始研究疑似間質(zhì)性肺疾病的患者應(yīng)及時就診專業(yè)機構(gòu)。需在社區(qū)中進行某些調(diào)查來加緊診療，在轉(zhuǎn)診之前評定并發(fā)癥。常規(guī)血液檢查能提供炎癥或復(fù)雜因素的證據(jù)，如結(jié)節(jié)病的高鈣。英國胸科協(xié)會的指南建議將全血計數(shù)、尿素和電解質(zhì)、肝功效檢查、鈣鹽、紅細胞沉降率和C反映蛋白作為初始檢查。其它檢查取決于臨床環(huán)境，普通由間質(zhì)性肺疾病門診進行安排。對疑似血管炎的患者進行尿液分析很有協(xié)助。社區(qū)肺活量測定能夠證明限制性肺疾病。然而，諸多肺氣腫患者也可發(fā)展為纖維化，由于生理機能差別大，肺活量測定可能是正常的或阻塞性的，因此其單獨使用不應(yīng)減少可疑診療。合并肺水腫和纖維化的患者更容易發(fā)展為肺動脈高壓。影像學(xué)研究胸部X線--胸部X線普通是首要的影像學(xué)檢查。盡管不敏感也不含有特異性，X線作為分辨潛在疾病線索的簡樸工具，不應(yīng)被無視?；叵胍幌盗械腦線影像能協(xié)助分辨肺部變化是急性還是慢性的。疾病形式如上葉還是下葉為主，能提示特定的疾病，也能發(fā)現(xiàn)潛在病因，如石棉胸膜斑。胸部X線能夠協(xié)助排除水腫或感染，能篩查并發(fā)癥，涉及惡性腫瘤。特發(fā)性肺纖維化的典型體現(xiàn)涉及網(wǎng)狀斑和肺容量減少（圖1）。圖1:胸片示肺纖維化患者肺容量減少和網(wǎng)格狀（*）高分辨率CT--高分辨率CT現(xiàn)在是可疑間質(zhì)性肺疾病的原則檢查。在某些病史共存的病例中，它含有診療性，無需支氣管鏡檢查或手術(shù)活檢。特發(fā)性肺纖維化造成“普通型間質(zhì)性肺炎”的纖維化形式與蜂窩狀有關(guān)（第二級遠端細支氣管的囊性擴張到臨近區(qū)域的纖維化破壞）。普通型間質(zhì)性肺炎對特發(fā)性肺纖維化不含有特異性，在其它間質(zhì)性肺疾病中也可見到，涉及結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺炎、石棉肺和結(jié)節(jié)病。臨床特性及有關(guān)的影像學(xué)體現(xiàn)，如石棉肺的胸膜斑或硬皮病的食管擴張，可協(xié)助鑒別潛在病因。放射科醫(yī)師能在高分辨率CT上描述類型，是典型普通型間質(zhì)性肺炎、疑似普通型間質(zhì)性肺炎還是非典型普通間質(zhì)性肺炎，這能協(xié)助做決定。圖2提供了一張最常見間質(zhì)性肺疾病高分辨率CT的典型體現(xiàn)。圖3和圖4是典型普通型間質(zhì)性肺炎和非特異性間質(zhì)性肺炎的CT體現(xiàn)的例子。圖2：高分辨率CT簡圖描述了幾個最常見間質(zhì)性肺疾病的典型體現(xiàn)。特發(fā)性肺纖維化（Idiopathicpulmonaryfibrosis）：普通型間質(zhì)性肺炎；下肺為主的胸膜下網(wǎng)格狀變化、牽引性支氣管擴張、以及伴有少量磨玻璃影的蜂窩狀變化。非特異性間質(zhì)性肺炎（Non-specificinterstitialpneumonia）：下肺為主的胸膜下磨玻璃樣變化和細網(wǎng)狀變化、在纖維化期可伴有牽引性支氣管擴張，普通無蜂窩狀變化。過敏性肺炎（Hypersensitivitypneumonia）：急性：小葉中心性或局域性的磨玻璃影和空氣潴留（馬賽克衰減征），慢性：網(wǎng)格狀的纖維化變化、牽引性支氣管擴張、可能存在蜂窩狀變化。結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）：縱隔和雙肺門淋巴結(jié)腫大、肺部淋巴周邊型微結(jié)節(jié)；存在纖維化時，呈塊狀或蜂窩狀。機化性肺炎（Organisingpneumonia）結(jié)節(jié)或?qū)嵭杂?，普通為小葉周邊型，變異性較大。圖3：特發(fā)性肺纖維化患者的軸位CT示普通型間質(zhì)性肺炎的典型體現(xiàn)，肺纖維化伴胸膜下蜂窩狀（A）和牽引性支氣管擴張（B）。圖4：非特異性間質(zhì)性肺炎患者的軸位CT示磨玻璃影（A）和牽引性支氣管擴張（B），無蜂窩狀變化。其它方面研究患者應(yīng)接受完整的肺功效檢查，涉及氣體轉(zhuǎn)移測量，一系列的成果在評價治療響應(yīng)或惡化時有協(xié)助。這些普通比靜態(tài)肺容量評定更含有啟發(fā)性。間質(zhì)性肺疾病肺功效檢查的典型類型是限制性的，但某些吸煙者可能同時存在氣道疾病，在這些患者中，限制性類型不常見。結(jié)節(jié)病患者由于支氣管病變，可能是阻塞性的。基線氣體轉(zhuǎn)移測量數(shù)低，闡明這些特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后差。6分鐘步行實驗為肺疾病康復(fù)和特發(fā)性肺纖維化有關(guān)疾病的嚴重程度和長久預(yù)后提供了一種有價值的基線。其它研究也調(diào)節(jié)用于可疑診療。血清學(xué)檢測能擬定過敏性肺炎或潛在性或新發(fā)的結(jié)締組織病中的過敏原反映。過敏性肺炎的激發(fā)實驗不是原則化的，普通不需要。如何擬定診療？由呼吸科醫(yī)生、胸部放射科醫(yī)生、病理學(xué)家和專業(yè)護士構(gòu)成的多學(xué)科團體，應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)在間質(zhì)性肺疾病診療的原則。典型的診療方略是確認間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生，擬定可能的診療（重點是排除潛在病因），疾病分期和討論治療目的（圖5）。圖5：某些患者的狀況更為復(fù)雜，盡管聚集了多學(xué)科團體，也不能明確診療。這樣的患者，將考慮支氣管鏡或手術(shù)肺活檢進一步取樣的風(fēng)險與獲益。團體可能有必要提出一種可行的間質(zhì)性肺疾病的診療格式，來增進治療方略。不是全部的病例都需要組織學(xué)確認；特別是臨床和影像學(xué)意見一致時。年紀增加與發(fā)生特發(fā)性肺纖維化的可能性增加有關(guān)。支氣管鏡支氣管鏡能夠取樣從而排除感染，對于細胞差別，通過小體積的支氣管內(nèi)或經(jīng)支氣管的活檢進行組織學(xué)確認。支氣管鏡普通安全，重要并發(fā)癥是經(jīng)支氣管活檢后氣胸或出血。支氣管肺泡灌洗產(chǎn)生的細胞差別，普通不單獨作為診療，但可有助于過敏性肺炎或結(jié)節(jié)病的診療，如果存在淋巴細胞增多，也能用來篩查惡性腫瘤細胞。美國胸科協(xié)會建議使用高分辨率CT來選擇適合活檢的部位。支氣管內(nèi)或經(jīng)支氣管活檢對確認結(jié)節(jié)病診療是有用的。這些樣本太小，以至于不能用于其它間質(zhì)性肺疾病的組織學(xué)分類，對已確認的纖維化的價值受限制。在可疑特發(fā)性肺纖維化中經(jīng)支氣管活檢并沒有被闡明。然而在某些可疑的特發(fā)性肺纖維化病例中，如慢性過敏性肺炎，在這種狀況下支氣管肺泡灌洗是一種重要的鑒別診療方辦法。手術(shù)活檢手術(shù)肺活檢可提供標(biāo)本診療特定類型的間質(zhì)性肺疾病，盡管觀察者間和觀察者內(nèi)有差別，甚至在病理學(xué)專家之間也有差別，考慮患者選擇時這必須考慮在內(nèi)。必須根據(jù)風(fēng)險對獲益進行評定，特別當(dāng)患者更傾向于發(fā)生呼吸系統(tǒng)損害、惡化、肺動脈高壓和其它合并癥。一項meta分析顯示，開放肺活檢30天內(nèi)的死亡率為4.3%，而視頻輔助胸腔鏡手術(shù)活檢則為2.1%。這意味著在推薦手術(shù)肺活檢之前應(yīng)謹慎考慮。死亡率隨年紀的增加而增加。然而，某些類型的間質(zhì)性肺疾病，無手術(shù)肺活檢可能無法進行進行確認診療。如何治療？治療目的因間質(zhì)性肺疾病的臨床體現(xiàn)而不同。多間質(zhì)性肺疾病諸如特發(fā)性肺纖維化的治療目的是減緩或穩(wěn)定疾病進展。其它間質(zhì)性肺疾病，如呼吸性細支氣管炎有關(guān)間質(zhì)性肺疾病，含有自限性和潛在可逆性。未分類疾病患者，代表著間質(zhì)性肺疾病大概10%的人群，多學(xué)科團體必須做出最可能的診療，用這個來擬定一種實用的辦法，來治療和監(jiān)測。治療計劃也應(yīng)涉及支持治療，涉及肺功效康復(fù)、癥狀性緩和（如咳嗽、焦慮），補充氧氣。治療辦法特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化構(gòu)成了臨床實踐中超出二分之一的間質(zhì)性肺疾病病例，預(yù)后較惡性腫瘤更差。過去的治療方略涉及類固醇激素、環(huán)磷酰胺、三重治療（潑尼松龍、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸），或單獨用N-乙酰半胱氨酸，已被證明是無效或有害的。一項隨機對照實驗顯示，與安慰劑相比，N-乙酰半胱氨酸治療特發(fā)性肺纖維化時并無獲益。這些不再是推薦方式。然而，N-乙酰半胱氨酸和其它粘液溶解劑有時用作祛痰附加劑。某些患者可能從新興治療方式的藥品實驗中獲益，能協(xié)助減緩特發(fā)性肺纖維化不可阻擋的進展速度。吡非尼酮是現(xiàn)在英國唯一得到國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所同意的用于特發(fā)性肺纖維化治療的藥品。NICE推薦用于用力肺活量預(yù)測值50-80%的患者。這種藥品是昂貴的，需要監(jiān)測肺功效，副作用涉及惡心、消化不良、疲勞和光敏性。隨機對照實驗顯示它不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的纖維化，但能減緩肺功效的下降率，近期臨床研究證據(jù)顯示，可見的和適宜的肺功效下降均可造成死亡。根據(jù)英國NICE指南和其它地方普遍采用的觀點，如果肺功效在1年內(nèi)從基線下降10%或更多，應(yīng)中斷治療。Nintedanib是一種細胞內(nèi)酪氨酸激酶克制劑，含有抗纖維化