毒蛇咬傷所致

急性腎功能不全張凱悅2021年7月9號(hào)毒蛇咬傷所致急性腎功能不全病例報(bào)告毒蛇種類及蛇毒致病機(jī)理簡(jiǎn)介毒蛇咬傷急性腎功能不全臨床表現(xiàn)；毒蛇咬傷的診斷及鑒別毒蛇咬傷的治療患者資料：姓名：蘇貽龍ID100327258857歲男性，主訴：因“蝮蛇咬傷后尿量減少23天，反復(fù)發(fā)熱5天〞入院?，F(xiàn)病史：2021年5月29日11時(shí)于野外被蝮蛇咬傷右內(nèi)側(cè)踝，即感劇烈疼痛伴少許滲血，自行用電線綁扎大腿；步行約80m后摔倒，出現(xiàn)意識(shí)喪失，約40分鐘后被人發(fā)現(xiàn)，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)回家。5月29日13時(shí)使用蛇藥偏方口服、傷口處外敷及膝上皮下給藥；用藥后出現(xiàn)腹瀉，解稀便3次。5月29日15時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，患者神志冷淡，血壓偏低〔90/56mmHg〕，心動(dòng)過速〔110次/分〕右內(nèi)側(cè)踝可見蛇咬痕，共四處，呈點(diǎn)狀分布，周圍可見約10*10cm2淤青；現(xiàn)病史：5月日29日就診時(shí)出現(xiàn)吐字不清，肌力下降，視物不清；訴全身乏力、酸痛，頭暈、心慌、胸悶明顯，腹脹、惡心、嘔吐、納差；4-5天后，肌力漸恢復(fù)，視物漸清晰，言語流利。6月2日出現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰量較多，痰中帶血，未訴明顯發(fā)熱，予對(duì)癥處理后咯血明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史：當(dāng)時(shí)檢查尿液呈淡黃色清亮，尿檢異常，白細(xì)胞升高，Hb正常，網(wǎng)織紅升高，腎功能輕度損害，輕度黃疸，酶譜異常，輕度低鉀3.3mmol/L，蛋白正常；凝血功能正常；住院治療，予“季德勝蛇藥〞、抗感染、補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥支持，血壓逐漸平穩(wěn)。5月30日早晨出現(xiàn)呈紅色，尿量逐漸減少至無尿；并出現(xiàn)全身乏力、酸痛、肌力下降、心慌、胸悶明顯，伴有頭暈、視物不清、吐字不清、腹脹、惡心、嘔吐、納差；監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、尿酸進(jìn)行性升高；酶譜均于傷后24-72h到達(dá)頂峰,cTnT陽性，膽紅素緩慢降至正常；逐漸出現(xiàn)貧血且進(jìn)行性加重，血小板迅速減少，維持于5.6-10萬/ul?，F(xiàn)病史：予右股靜脈置管行血液透析治療。持續(xù)無尿近10天，予每日透析后〔共19次，HF16次、5h/次，HD3次、4h/次〕尿量逐漸增多，但仍尿少，現(xiàn)約200ml/d，尿色清?，F(xiàn)病史：6月16日開始出現(xiàn)低熱，最高38.4℃，多于下午和晚上出現(xiàn)，伴畏寒，汗出熱退，仍有咳嗽，咯膿痰；治療效果欠佳。住院期間予糾正貧血、維持電解質(zhì)平衡、控制血壓、血液透析等對(duì)癥支持治療。6月21日收入我科ICU后患者尿量仍少，仍有發(fā)熱，咳嗽、咯黃痰，胸悶、氣促，全身乏力等不適，予隔日CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，輸注紅懸及血漿，皮下注射紅細(xì)胞生成素、補(bǔ)鐵糾正貧血，甲潑尼龍片24mg/d抗炎，拜復(fù)樂抗感染，百令膠囊、開同等保腎及霧化排痰、護(hù)胃、抑制交感興奮等對(duì)癥支持治療。6月28日患者咳嗽、咯痰明顯好轉(zhuǎn)，體溫根本正常，無胸悶、氣促，食欲良好，尿量增至2530ml/d，Scr5.2mg/dl,血色素穩(wěn)定，Hb8.4g/dl，、轉(zhuǎn)56病區(qū)進(jìn)一步診治。既往有“胃炎、胃潰瘍〞病史20余年，曾屢次行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“幽門螺桿菌〞；院外輸注曾血漿。家族史無特殊。實(shí)驗(yàn)檢查：患者起病時(shí)尿蛋白+，隱血2+，尿糖陽性尿蛋白定量:6/30:0.52g/24hNAG92.1/36.8u/g.Cr,RBP22.2/4.19(21/29)痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌鏡檢、內(nèi)毒素檢查均陰性。肌鈣蛋白

0.34ng/ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALTU/LASTU/LCKU/LCK-MBU/LLDHU/LT/IBILUmol/lHBDHU/l5.295660312838128.5/24.62430-1986118634625663.2571041906-14基本正常6-2111156-29輔助檢查：雙腎B超：LK/RK111×53×55/109×56×54mm形態(tài)：皮質(zhì)厚度不清，回聲增強(qiáng)，皮髓界限清晰，集合系統(tǒng)正常。左腎中下極見一大小約12*13mm的類圓形無回聲區(qū)，界清。右腎下極見一直徑約2mm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，未見后聲影。消化系統(tǒng)超聲〔6月22日〕：考慮肝內(nèi)血管瘤，膽囊炎、結(jié)石；雙側(cè)胸積液；腹水。輔助檢查：心臟超聲〔6月22日〕：主動(dòng)脈順應(yīng)性減低；左房、左室增大；左室舒張功能減低；輕度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全。胸部CT〔6月22日〕：左上肺葉滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，伴下肺不張。胸部CT〔6月29日〕：未見肺部模糊影，可見少量胸腔積液。胸部CT〔入住ICU時(shí)6月22日〕：

病史特點(diǎn)：蝮蛇咬傷后尿量減少23天，反復(fù)發(fā)熱5天。臨床表現(xiàn)為多器官功能障礙

腎臟：急性腎功能衰竭、無尿、血紅蛋白尿；血液：血色素、血小板進(jìn)行性減少，伴直接Coombs陽性；

酶系異常：心臟、肝臟等多器官損害

呼吸系統(tǒng)：胸悶、氣促等；

神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)障礙；

發(fā)熱、黃疸、肌無力、視物不清、言語不流利等臨床診斷及鑒別診斷：急性腎功能不全〔腎前性、腎性、腎后性〕腎性急性腎功能不全急性腎小管壞死：多種毒素〔藥物、肌紅蛋白〕急性間質(zhì)性腎炎：血栓栓塞性微血管病、DIC雙腎廣泛挫裂傷溶血性尿毒癥綜合征急性腎功能不全肺部感染診斷要點(diǎn)：一、被咬時(shí)看見毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩?。二、局部?個(gè)牙痕的傷口，但局部病癥因不同的致傷毒蛇種類，而有不同的局部病癥。三、出現(xiàn)全身的中毒病癥，因致傷毒蛇種類不同，其全身病癥亦不同。實(shí)驗(yàn)室檢查中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救小組制訂毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。輕度:尿量正?！?gt;40ml/h〕或少量蛋白、紅細(xì)胞、肌酐正常。重度〔功能障礙期〕:血容量正常，血紅蛋白尿，少尿〔>20ml/L或<40ml/L〕，血肌酐<177μmol/L，利尿劑沖擊后，尿量可增多。危重〔功能衰竭期〕:血肌酐>177μmol/L，少尿〔<20ml/h持續(xù)6h，利尿藥無效或無尿或非少尿腎衰者，尿量>600ml/24h，血肌酐>177μmol/L，尿比重≤1.012。[實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查]

一、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可呈反響性增高。早期無明顯貧血表現(xiàn)，如被血循毒蛇咬傷，伴全身出血者，可有貧血表現(xiàn)，或出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。二、血生化檢查：血循毒蛇咬傷者，血清SGPT、SGOT、LDH、CPK可增高〔傷后24-72小時(shí)達(dá)高值〕，心五酶異常。如有急性腎功能衰竭者，BUN、Cr異常升高。三、心電圖檢查：血循毒蛇或混合毒蛇咬傷者，心電圖可有心律失常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。[實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查]三、血?dú)夥治觯涸诔霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)或嚴(yán)重缺氧時(shí)，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；如PaO2<8kPa，PaCO2>6.67kPa那么提示有呼吸衰竭。四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬傷者，可見血尿，血紅蛋白尿。臨床相關(guān)病例實(shí)驗(yàn)室檢查尿檢異常及BUN25.2mg/dl、Scr7.23mg/dlPT、PLT、Hb7.0g/dl酶譜異?！睱DH5710u/l、CK34625、CK-MB、HBDH、肝酶、CTnT〕溶血檢查腎小管NAG酶92.1，RBP22.2腎活檢：腎活檢證實(shí)為急性腎小管壞死。蛇的種類我國(guó)較常見的且危害較大的毒蛇有眼鏡蛇科：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇；海蛇科：海蛇；蝰蛇科：蝰蛇；蝮蛇科：蝮蛇、五步蛇、竹葉青及龜殼花蛇等。

眼鏡蛇蝮蛇龜殼花蛇赤尾青竹絲雨傘節(jié)百步蛇鎖鏈蛇常見蛇毒的分類：神經(jīng)毒素銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇血循毒素尖吻蝮蛇〔五步蛇〕、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇混合毒素眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。神經(jīng)毒素作用機(jī)理：銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇、蝮蛇人體外周神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)-肌肉接頭有雙重抑制作用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻呼吸肌的緩和性麻痹呼吸麻痹窒息死亡缺氧性腦病神經(jīng)毒素突觸后神經(jīng)毒素〔-毒素〕突觸前神經(jīng)毒素〔-毒素〕神經(jīng)毒素眼鏡蛇毒是另一種作用，對(duì)乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未梢釋放遞質(zhì)的作用，對(duì)這種呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。血循毒素

心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能。出血毒素：全身出血，甚至多發(fā)內(nèi)臟出血而死亡。溶血毒素：直接和間接溶血因子。間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。細(xì)胞毒素〔膜毒素〕：能對(duì)多種細(xì)胞引起變性及溶解。酶：蛋白水解酶；磷脂酶A〔釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動(dòng)素等，間接干擾心血管系統(tǒng)功能，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)功能也受影響〕；透明質(zhì)酸酶〔皮膚出現(xiàn)破潰〕；三磷酸腺苷酶〔影響供能，影響神經(jīng)遞質(zhì)及蛋白合成〕；類凝血酶〔引起DIC〕。尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇心肌細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞內(nèi)臟出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌損害和腎臟損害，心衰或腎衰全身廣泛血管內(nèi)凝血致死血循毒素血循毒素的作用機(jī)理：

毒素劑量體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明：小蝰蛇、蝰蛇毒液都有促凝血作用；體內(nèi)大劑量毒素時(shí)大量血管內(nèi)血液凝固血循環(huán)停止死亡。體內(nèi)小劑量毒素激活纖維酶原產(chǎn)生大量易破壞的纖維蛋白〔易降解〕不能凝血或凝血功能缺乏。凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖溶酶原纖溶酶不溶解的纖維蛋白最終的凝固干擾取決于毒液中促凝血、抗凝血物質(zhì)、纖維蛋白原和溶解纖維蛋白原的分量的平衡印度1965-1987年被蝮蛇咬傷的246例患者調(diào)查70例〔28%〕ARF毒蛇咬傷患者中64例凝血異常的急性DIC代償性DIC僅血小板減少癥急性去纖維蛋白作用高纖維蛋白溶解70例ARF患者中有50%發(fā)生血管內(nèi)溶血貧血黃疸網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)升高血液游離血紅蛋白增多外周血異常可樂樣尿液血紅蛋白尿腎小管或腎皮質(zhì)壞死致ARF凝血及纖維蛋白溶解異常導(dǎo)致DIC腎小管上皮細(xì)胞損傷活化成溶血卵磷脂血管內(nèi)溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿蛇毒蛋白酶磷脂酶A低血壓、休克腎缺血后急性腎小管損傷：急性腎小管壞死毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)一、局部體征1、神經(jīng)毒蛇咬傷者，局部病癥較輕，傷口一般不紅不腫，無滲液，微痛，甚至麻木，常被病人無視而不及時(shí)處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。2、血循毒蛇咬傷者，局部病癥明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。局部體征

混合毒蛇咬傷者，局部病癥明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫?？蓴U(kuò)展到整個(gè)肢體，常有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡二、全身病癥：1、神經(jīng)毒病癥：一般咬后無明顯不適，在1～4h后可出現(xiàn)全身中毒病癥，開始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼，自汗等。二、全身病癥：2、血循毒病癥：全身病癥可在１～２４h出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血〔尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血〕，繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、血小板嚴(yán)重下降或DIC、急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。3、混合毒病癥：全身病癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、惡心嘔吐、全身肌肉痠痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。腎臟病理：急性腎小管壞死局部或彌漫性腎皮質(zhì)壞死腎小球腎炎腎間質(zhì)腎炎乳頭性壞死患者腎活檢：急性腎小管壞死少見多見腎臟病理：文獻(xiàn)中提到腎衰竭病理變化嚴(yán)重腎小管和血管病變；遠(yuǎn)端小管細(xì)胞凋亡多；間質(zhì)組織中出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、增生的成纖維細(xì)胞；腎小管損傷治療：一、外治法：局部處理：1.排毒：擴(kuò)創(chuàng)法、燒灼法、吮吸法。2.破壞蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：胰蛋白酶局部注射或套封最有效的局部早期處理；

因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是胰蛋白酶2000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12h后仍可重復(fù)注射。⑵依地酸二鈉注射液；⑶局部注射高錳酸鉀溶液局部治療3．結(jié)扎法：減緩蛇毒吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不阻礙動(dòng)脈血流為原那么。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。縛扎時(shí)間不要太長(zhǎng)，應(yīng)每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過12h那么不宜縛扎?；颊咴孕杏秒娋€綁扎大腿。二、綜合治療

1、抗蛇毒血清：最有效的早期治療方法2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類藥：4、呼吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他丁〔天普洛安，UlinastatinForInjection〕:是一種蛋白酶抑制劑抗蛇毒血清抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好，但對(duì)腦、心、腎、等實(shí)質(zhì)器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，那么效果較差。我國(guó)現(xiàn)已研制成功多種抗蛇毒血清，有單價(jià)、雙價(jià)、多價(jià)抗蛇毒血清，可迅速中和進(jìn)入體內(nèi)游離的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好?！残杵ぴ嚒⑾♂尩取骋话憧股叨狙逡诨颊弑灰?小時(shí)內(nèi)使用，效果最好，超過8小時(shí)以上，那么效果較差。但是臨床上有患者被咬傷3～4天后，使用抗蛇毒血清仍然有效的報(bào)告?？赡艹霈F(xiàn)過敏：抗蛇毒血清是用馬血漿制備而成，因此屬于異種蛋白，臨床過敏反響較常見。血清過敏反響：抗過敏過敏性休克血清病主要病癥為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。用鈣劑或抗組織胺藥物。激素：激素：不是特效藥，但有效。抗炎、抗過敏反響、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可以減輕病人對(duì)蛇毒的過敏反響，增加機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受力，從而減輕中毒病癥，減輕炎癥反響。有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。一般成人用地塞米松20～60mg，靜注，連續(xù)應(yīng)用2～3天，病情穩(wěn)定后漸減量至停藥。靜滴地塞米松20～40mg/天，一般用3天后停用。三、常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理

神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救昏迷的搶救

給氧、腦降溫療法、脫水治療、高壓氧療法。心跳驟停的搶救；循環(huán)衰竭〔心力衰竭〕的搶救急性腎功能衰竭處理嚴(yán)重貧血、血小板減少的處理〔輸血等；安排在血透時(shí)好〕毒蛇咬傷致DIC的處理〔高凝期，消耗性低凝期〕

急性腎功能衰竭處理

1、堿化尿液：防止腎小管阻塞。2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用〔患者甲潑尼龍24mg/d〕3、血液透析〔患者當(dāng)?shù)匦型肝龉?9次，入我院ICU行CRRT治療〕4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量：防止腎缺血。5、利尿劑的使用：病人少尿時(shí)速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質(zhì)水腫的作用。6、654-2的使用。7.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；防治感染；出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)飲食宜清淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質(zhì)。Thankyou！臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng):均有尿常規(guī)異常，大多在病后24h內(nèi)尿中出現(xiàn)RBC、PC，血紅蛋白尿17例，肉眼血尿〔12～72h內(nèi)〕39例，平均48h呈現(xiàn)持續(xù)少尿48例，腎功能:Cr262～892μmol/L，BUN16.24～41.62mmol/L。呼吸系統(tǒng):胸悶、氣急、肺部濕羅音35例。循環(huán)系統(tǒng):心律失常17例。血液系統(tǒng):均有不同程度貧血，WBC增高，PLT減少，K+5.8～7.4mmol/L。消化系統(tǒng):均有SGPT增高，惡心、嘔吐43例。神經(jīng)系統(tǒng):復(fù)視、眼瞼下垂，嗜睡、神志冷淡38例。〔七〕嚴(yán)重貧血、血小板減少的處理治療上加強(qiáng)輸新鮮血、血小板、凝血因子或成份輸血。這類病人常出現(xiàn)急性腎衰，故輸血盡可能安排在血透時(shí)進(jìn)行?！参濉扯旧咭翫IC的處理

當(dāng)在高凝期可考慮靜脈給予低劑量肝素，在消耗性低凝期可使用新鮮血、血漿以補(bǔ)充凝血因子，或用血小板成份給予補(bǔ)充。(六)胃腸功能衰竭的處理

主要表現(xiàn)為麻痹性梗阻、胃腸道出血、應(yīng)激性潰瘍、穿孔等。處理原那么是治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用H2受體拮抗劑如法莫替丁、高舒達(dá)、洛賽克等減少胃酸分泌，中藥大黃有活血化瘀疏通微循環(huán)，去除氧自由基的作用，可適當(dāng)應(yīng)用。如不能口服者，可經(jīng)鼻飼管灌注。毒蛇咬傷所致急性腎功能不全混合毒素具有以上兩種蛇毒的作用。這類蛇包括有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇。而臨床表現(xiàn)上蝮蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇是以神經(jīng)毒素?fù)p害為主，眼鏡王蛇和泰國(guó)眼鏡蛇含有劇烈的心臟毒素，可引起心臟損害或驟停。眼鏡蛇那么表現(xiàn)以血循毒為主要表現(xiàn)，常見有傷口組織潰瘍壞死。AcuteinterstitialnephritisalonehasbeenobservedbyusinonepatientfollowingEchiscarinatusbiteandin2patientsfollowingRussell'sviperbite.ArecentreportfromIndiadescribedrenalpapillarynecrosis,butthespeciesofsnakecausingthelesionwasnotidentifiedThrombophlebitisofthearcuateveinanditstributariesalsowaspresentinthesepatients.腎臟病理：Featuresuniquetosnake-bite-inducedARFaretheseveretubularandvascularlesions,increasedapoptosis(definedasacceleratedphysiologiccelldeath)inthedistaltubules,andinthepresenceintheintersti-tiumofeosinophils,mastcells,andhyperplasticfibroblasts治療一、外治法

局部處理：早期局部有效的去毒處理非常重要。原那么是盡快對(duì)傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴擴(kuò)創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5cm，深達(dá)皮下，或作“十字形〞切口，并用手由近心端向遠(yuǎn)心端傷口的周圍擠壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)屢次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法?！?〕燒灼法：如當(dāng)時(shí)在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個(gè)放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1～2次，局部高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴(kuò)創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時(shí)，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境及條件決定。2．破壞蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12h后仍可重復(fù)注射。早期局部用藥，可獲較高的療效，注射時(shí)需注意，勿注入血管內(nèi)，為預(yù)防胰蛋白酶的過敏反響，在用藥前可肌注地塞米松5mg。此法對(duì)各種毒蛇咬傷均有效。如無胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。⑵依地酸二鈉注射液：2％依地酸二鈉25ml參加1％普魯卡因25ml作局部封閉和環(huán)狀封閉。⑶局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2ml沿牙痕傷口局部注射。高錳酸鉀是很強(qiáng)的氧化劑，對(duì)各種蛇毒有直接破壞作用。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可收到較好效果。高錳酸鉀對(duì)傷口有刺激性疼痛，但對(duì)局部組織損害輕微。它不能與普魯卡因混合使用，因混合后高錳酸鉀已起了反響