心臟起搏器基礎(chǔ)知識心臟起搏器心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達成治療由于某些心律失常所致的心臟功效障礙的目的。1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功效日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如防止陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同時治療藥品難治性充血性心力衰竭等。英文名稱：cardiacpacemaker起搏原理脈沖發(fā)生器定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心?。ㄐ姆炕蛐氖遥咕植啃募〖毎艿酵鈦黼姶碳ざa(chǎn)生興奮，并通過細胞間的縫隙連接或閏盤連接向周邊心肌傳導(dǎo)，造成整個心房或心室興奮并進而產(chǎn)生收縮活動。需要強調(diào)的是，心肌必須含有有興奮、傳導(dǎo)和收縮功效，心臟起搏方能發(fā)揮其作用。起搏系統(tǒng)的構(gòu)成人工心臟起搏系統(tǒng)重要涉及兩部分：脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線。常將脈沖發(fā)生器單獨稱為起搏器。起搏系統(tǒng)除了上述起搏功效外，尚含有將心臟本身心電活動回傳至脈沖發(fā)生器的感知功效。起搏器重要由電源（亦即電池，現(xiàn)在重要使用鋰-碘電池）和電子線路過程，能產(chǎn)生和輸出電脈沖。電極導(dǎo)線是外有絕緣層包裹的導(dǎo)電金屬線，其功效是將起搏器的電脈沖傳遞到心臟，并將心臟的腔內(nèi)心電圖傳輸?shù)狡鸩鞯母兄€路。起搏器分類根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分成(1)單腔起搏器：①VVI起搏器：電極導(dǎo)線的頂端電極置入在右室心尖部的肌小梁處；②AAI起搏器：電極導(dǎo)線的頂端電極置入在右心耳的梳狀肌處。(2)雙腔起搏器：兩支電極導(dǎo)線常分別置入右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進行房室次序起搏。(3)三腔起搏器：①雙房(左房右房)右室的三腔起搏(治療和防止因房間傳導(dǎo)阻滯介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫)；②右房雙室(右室左室)的三腔起搏(治療頑固性心衰)。(4)四腔起搏器：對有陣發(fā)性房顫、房內(nèi)阻滯和充血性心力衰竭、室內(nèi)阻滯的人可采用四腔起搏治療、即左、右心房同時，左、右心室同時?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的起搏器99％以上都是單腔或雙腔起搏器。人工心臟起搏適應(yīng)證人工心臟起搏分為臨時和永久兩種，它們分別有不同的適應(yīng)證。1.臨時心臟起搏適應(yīng)證臨時心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導(dǎo)線的臨時性或臨時性人工心臟起搏術(shù)。起搏電極導(dǎo)線放置時間普通不超出2周，起搏器均置于體外，待達成診療、治療和防止目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線。如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。任何癥狀性或引發(fā)血流動力學(xué)變化的心動過緩患者都是臨時心臟起搏對象。臨時心臟起搏的目的普通分為治療、診療和防止。（1）治療方面1）阿-斯綜合征發(fā)作：多個因素（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥品等引發(fā)的中毒、電解質(zhì)紊亂等）引發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功效衰竭而造成的心臟停搏并出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，都是緊急臨時心臟起搏的絕對指征。2）心律不穩(wěn)定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過渡。3）心臟直視手術(shù)引發(fā)的三度房室傳導(dǎo)阻滯。4）藥品治療無效的由心動過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和（或）持續(xù)性室性心動過速。（2）診療方面作為某些臨床診療及電生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結(jié)功效；②房室結(jié)功效；③預(yù)激綜合征類型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常藥品的效果。（3）防止方面1）預(yù)期將出現(xiàn)明顯心動過緩的高危患者常見的有急性心肌梗死的某些緩慢心律失常、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功效不全的患者擬施行大手術(shù)及心臟介入性手術(shù)、疑有竇房結(jié)功效障礙的快速心律失常患者進行心律轉(zhuǎn)復(fù)治療、原先存在左束支阻滯的患者進行右心導(dǎo)管檢查時。2）起搏器依賴的患者在更換新心臟起搏器時的過渡。2.永久心臟起搏適應(yīng)證隨著起搏工程學(xué)的完善，起搏治療的適應(yīng)證逐步擴大。早年植入心臟起搏器的重要目的是為挽救患者的生命，現(xiàn)在尚涉及恢復(fù)患者工作能力和生活質(zhì)量?，F(xiàn)在重要的適應(yīng)證能夠簡樸的概括為嚴(yán)重的心跳慢、心臟收縮無力、心跳驟停等心臟疾病。美國心血管病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/美國心律協(xié)會重新制訂了植入心臟起搏器的指南。（1）I類適應(yīng)證重要涉及1）竇房結(jié)功效不全者①統(tǒng)計到有癥狀的竇房結(jié)功效障礙，涉及經(jīng)常出現(xiàn)造成癥狀的竇性停搏。②有癥狀的變時性不佳者。③由于某些疾病必須使用某類藥品，而這些藥品又可引發(fā)竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。2）成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）者①任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（涉及心衰）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。②長久服用治療其它心律失?；蚱渌膊〉乃幤?，而該藥品又可造成Ⅲ度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者。③蘇醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被統(tǒng)計到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在竇房結(jié)下列者。④蘇醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一種或更多最少5秒的長間歇。⑤導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神經(jīng)肌肉疾病造成的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者。⑧伴有心動過緩癥狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位。⑨任何阻滯部位的無癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率分或>40次/分伴有心臟增大或左室功效異常或阻滯在房室結(jié)下列者。⑩無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。3）慢性雙分支阻滯的患者①伴有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滯。4）急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滯或Ⅲ度AVB；②一過性嚴(yán)重Ⅱ度或Ⅲ度房室結(jié)下的AVB并合并有束支阻滯；③持續(xù)性并有癥狀的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。5）頸動脈竇過敏和心臟神經(jīng)性暈厥者①自發(fā)性頸動脈刺激和頸動脈按壓誘導(dǎo)的心室停搏時間>3s造成的重復(fù)性暈厥。②持續(xù)性或有癥狀的緩慢性心律失常且沒有恢復(fù)但愿的心臟移植術(shù)后患者。③長間歇依賴的室速，伴或不伴QT間期延長者。左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功效分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或抱負(fù)藥品治療后能活動的NYHAⅣ級心力衰竭患者，應(yīng)植入CRT或CRT-ICD。ICD的適應(yīng)證以下：①室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速（VT），除外其它可逆因素，造成心臟驟停的存活者；②有器質(zhì)性心臟病且有自發(fā)持續(xù)性VT者，無論血流動力學(xué)與否穩(wěn)定；③有暈厥史，電生理檢查明確誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或室顫（VF）；④心肌梗死40d后，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級；⑤非缺血性擴張性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級；⑥心肌梗死前有左室功效不全，心肌梗死40d后，左室射血分?jǐn)?shù)≤30%，NYHAⅠ級；⑦心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)≤40%，非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT。（2）Ⅱa類適應(yīng)證重要涉及1）竇房結(jié)功效不全者①竇房結(jié)功效障礙造成心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論與否統(tǒng)計到心動過緩。②有不明因素暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功效障礙者。2）成人獲得性AVB者①無癥狀的持續(xù)性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。②電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或下列水平的無癥狀性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合癥的血流動力學(xué)體現(xiàn)。④無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，涉及右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為Ⅰ類。3）慢性雙分支阻滯的患者①雖未證明暈厥是由AVB引發(fā)，但可排除其它因素（特別是室性心動過速）所引發(fā)。②雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms。③電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束下列的阻滯。重復(fù)性暈厥，沒有確切的頸動脈刺激事件，高敏感性心臟克制反映心室停搏時間>3秒者，要考慮植入永久性心臟起搏器。心動過速的起搏治療僅限于導(dǎo)管消融和（或）藥品治療失敗，或不能耐受藥品副作用且重復(fù)發(fā)作的室上速患者。高危的長QT綜合征患者。下列心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：①左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS在120ms至149ms之間，竇性心律，心功效分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或抱負(fù)藥品治療后能活動的NYHAⅣ級心力衰竭患者；②左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，非左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功效分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或抱負(fù)藥品治療后能活動的NYHAⅣ級心力衰竭患者；③抱負(fù)藥品治療后左室射血分?jǐn)?shù)≤35%合并房顫的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室結(jié)消融或藥品治療后可確保100%心室起搏；④抱負(fù)藥品治療后左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，且需要新裝或更換器械并且依賴心室起搏（40%）。有心源性猝死（SCD）風(fēng)險（重要SCD風(fēng)險：心臟驟停史、自發(fā)持續(xù)性VT、自發(fā)非持續(xù)性VT、SCD家族史、暈厥、左室厚度≥30mm、運動時血壓反映異常；可能的SCD風(fēng)險：房顫、心肌缺血、左室流出道梗阻、突變高危、強競技性體力活動時）的梗阻性肥厚型心肌病患者應(yīng)植入DDD-ICD。ICD的推薦指征以下：①非缺血性擴張性心肌病，明顯左室功效異常，不能解釋的暈厥；②持續(xù)性室速，即使心室功效正?；蚩拷＃虎鄯屎裥托募〔』颊哂幸豁椧陨现匾猄CD危險因素；④致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病患者有一項重要的SCD危險因素（涉及電生理檢查誘發(fā)VT，心電監(jiān)護的非持續(xù)性VT，男性，嚴(yán)重右室擴大，廣泛右室受累，<5歲，累及左室，有心臟驟停史，不能解釋的暈厥）；⑤長QT綜合征患者在應(yīng)用β受體阻滯劑時出現(xiàn)暈厥和（或）室速；⑥在院外等待心臟移植的患者；⑦Brugada綜合征有暈厥者；⑧Brugada綜合征有室速但未出現(xiàn)心臟驟停者；⑨兒茶酚胺敏感性室速患者，用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室速；⑩心臟結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎、南美洲錐蟲病患者。固然指南并未涵蓋全部的臨床狀況。就某一種具體患者而言，永久心臟起搏的指征并非總是明確的。普通，不可逆性、癥狀性心動過緩是植入永久心臟起搏器的重要指征。應(yīng)結(jié)合患者的具體病情、患者的意愿、經(jīng)濟狀況等由負(fù)責(zé)醫(yī)師做出與否需要植入永久心臟起搏器的決定。起博器的合理選擇對具體患者選擇何種起搏器是臨床醫(yī)師經(jīng)常需面臨的問題。原則以下：1.如存在慢性持續(xù)心房顫動或存在心房靜止者選擇VVI（R）。2.竇房結(jié)功效不全者如無房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)測近期房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生概率很低，選擇AAI（R），否則選擇DDD（R）。3.房室傳導(dǎo)阻滯者如①存在持續(xù)性房性快速心律失常，選擇VVI（R）；②存在病竇綜合征，選擇DDD（R）；③竇房結(jié)功效正?；蝾A(yù)期發(fā)生竇房結(jié)功效不全的概率低，可選擇VDD或DDD。單一的心室起搏己不再被推薦，而雙腔起搏以普遍認(rèn)為可接受的價格增加了生存期校正的生活質(zhì)量。對于選擇植入AAI還是DDD起搏器，即使DDD價格較貴，但應(yīng)考慮患者有發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯的可能。另外，尚需結(jié)合患者的年紀(jì)、心臟疾病及所合并的疾病、經(jīng)濟狀況及患者的整體普通狀況等進行綜合考慮。（1）臨時心臟起搏有經(jīng)皮起搏、經(jīng)食管起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏、開胸心外膜起搏和經(jīng)靜脈起搏等5種辦法?，F(xiàn)在多選擇后者。普通選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的狀況較永久心臟起搏常見。應(yīng)加強術(shù)后心電監(jiān)護，涉及早期的起搏閾值升高、感知敏捷度變化及電極導(dǎo)線脫位等，特別是起搏器依賴者。另外，由于電極導(dǎo)線通過穿刺點與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，特別是放置時間較長者。另外，經(jīng)股靜脈臨時起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動。（2）永久心臟起搏現(xiàn)在絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)要點涉及靜脈選擇、導(dǎo)線電極固定和起搏器的埋置。1）靜脈選擇普通可供電極導(dǎo)線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈。普通多首選習(xí)慣用手對側(cè)的頭靜脈或鎖骨下靜脈，如不成功，再選擇頸內(nèi)或頸外靜脈。2）電極導(dǎo)線的放置根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔，普通采用被動固定，也可采用主動固定電極導(dǎo)線。3）起搏器的埋置起搏器普通均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連，把多出的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。辦法是將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完畢。（3）永久性心臟起搏并發(fā)癥1）植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥多數(shù)并發(fā)癥如術(shù)中認(rèn)真操作應(yīng)當(dāng)能夠杜絕，有些則難以完全避兔。發(fā)生率與植入醫(yī)生的經(jīng)驗親密有關(guān)。①心律失常普通無需特別解決。②局部出血普通可自行吸取。有明顯血腫形成時可在嚴(yán)格無菌條件下加壓擠出積血。③鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及解決氣胸：少量氣胸不需干預(yù)，氣胸對肺組織壓迫>30%時需抽氣或放置引流管。誤入鎖骨下動脈：應(yīng)拔除針頭和（或）導(dǎo)引鋼絲并局部加壓止血（切勿插入擴張管），普通無需特殊解決。④心臟穿孔少見。解決：應(yīng)小心將導(dǎo)管撒回心腔，并嚴(yán)密觀察患者血壓和心臟狀況。一旦出現(xiàn)心包壓塞體現(xiàn)，應(yīng)考慮開胸行心包引流或作心臟修補。繼續(xù)安置電極時應(yīng)避免定位在穿孔處。⑤感染少見。解決：一旦局部有膿腫形成者保守治療愈合的機會極少，應(yīng)盡早切開排膿、清創(chuàng)，拔除創(chuàng)口內(nèi)電極導(dǎo)線，擇期另取新的植入途徑。⑥膈肌刺激少見。可引發(fā)頑固性呃逆。植入左室電極導(dǎo)線時較常見。解決：減少起搏器輸出或改為雙極起搏。若癥狀持續(xù)存在，應(yīng)重新調(diào)節(jié)電極位置。（4）與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及解決1）閾值升高解決：通過程控增高能輸出，必要時需重新更換電極位置或?qū)Ь€。2）電極脫位與微脫位明顯移位時X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)，而微脫位者X線透視可見電極頭仍在原處，但實際已與心內(nèi)膜接觸不良。解決：普通需重新手術(shù)，調(diào)節(jié)電極位置。3）電極導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂如阻抗很低則考慮絕緣層破損；如阻抗很高，則要考慮電極導(dǎo)線折斷。解決：多需重新植入新的電極導(dǎo)線。（5）與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥及解決隨著工程學(xué)方面的進展，起搏器等起搏器本身的故障已罕見，偶見的起搏器故障為起搏器重置、起搏器電池提前耗竭，前者為受外界干擾（如強磁場），需重新程控起搏器，后者需及時更換起搏器。另外，尚可出現(xiàn)感知功效障礙，多為起搏器設(shè)立了不適宜感知參數(shù)而非起搏器本身的機械故障，涉及感知不良和感知過分。（6）與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥及解決1）起搏器綜臺征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出現(xiàn)頭昏、乏力、活動能力下降、低血壓、心悸、胸悶等體現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，稱為起搏器綜合征。解決：若發(fā)生PMS且為非起搏依賴者，可減慢起搏頻率以盡量恢復(fù)本身心律，必要時更換為房室次序起搏器。2）起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT）是雙腔起搏器主動持續(xù)參加引發(fā)的心動過速。為心房電極感知到逆?zhèn)鞯腜波，啟動AVD并在AVD末發(fā)放心室脈沖，后者激動心室后再次逆?zhèn)髦列氖?，形成環(huán)形運動性心動過速。室性期前收縮、心房起搏不良是誘發(fā)PMT的最常見因素?？赏ㄟ^程控為更長的PVARP、適宜減少心房感知敏捷度、延遲感知房室間期或啟動起搏器對PMT的自動防止程序等防止。終止辦法有起搏器上放置磁鐵、延長PVARP、程控起搏方式為心房無感知（DVI、VVI、DOO）或非跟蹤方式（DDD）或啟用起搏器含有的終止PMT的自動識別和終止程序。隨訪及常見故障解決與其它心臟介入治療不同，成功植入心臟起搏器手術(shù)只是醫(yī)生完畢的第一步相對簡樸的工作，大繁瑣但重要的工作是術(shù)后患者的長久隨訪。隨訪工作自植入當(dāng)天開始并貫穿患者的一生。1.術(shù)后教會患者自測脈搏由于檢查脈搏是監(jiān)測起搏器工作狀況既簡便又有效的辦法。監(jiān)測脈搏時要確保每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時或靜坐15分鐘后。安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時調(diào)節(jié)。因此需要定時到醫(yī)院檢查，普通術(shù)后1個月內(nèi)每2周1次