雙對比造影檢查中暈征對胃粘膜下占位的診斷價值

由于胃粘膜下位和胃粘膜上腫瘤的識別和診斷，是胃體重舍明檢查的重要內(nèi)容之一。我們對鋇餐雙對比造影影像滿意的胃粘膜下占位和胃粘膜上腫瘤各100例進行影像分析。1材料和方法1.1性別胃粘膜下占位組病例年齡分布所收集的病例來自我院1992年3月至2002年5月住院病人,分為胃癌和胃粘膜下占位兩組。胃癌組病例100例,男66例,女34例,最大年齡81歲,最小年齡27歲,平均59歲。胃粘膜下占位組病例100例,男41例,女59例,最大年齡78歲,最小年齡12歲,平均49歲;其中平滑肌源性腫瘤32例,淋巴類腫瘤23例,纖維源性腫瘤20例,脂肪源性腫瘤6例,迷走胰腺5例,胃粘膜堆積2例,胃外病變累及胃壁12例。所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1胃雙對比檢查用島津1100A或2000R-BT型X線胃腸造影遙控機,檢查前病人空腹12h以上,吞服約3g產(chǎn)氣粉,口服120ml左右濃度為200%W/V的QD-3型硫酸鋇混懸液,行胃雙對比造影檢查。取自動曝光條件,對病變分別在近地壁、遠地壁、切線等位置及中潮、低潮、落潮等潮相攝片。1.2.2“暈征”的判斷標準由兩位放射科主治醫(yī)師共同對所有病例的雙對比造影片逐一進行觀察和判斷。分析“暈征”及霧狀影單懸滴、橋形皺襞、牛眼征、獵帽征等征象在胃癌和胃粘膜下占位病變中的出現(xiàn)情況并進行統(tǒng)計學(xué)處理?！皶炚鳌卑凑找韵屡袛鄻藴?潮相應(yīng)當(dāng)是低潮相;邊界的模糊程度以有明顯的模糊帶者為陽性。并將“暈征”的范圍分為四度:1度為“邊緣模糊”,范圍占病變周邊的1/4以下;2度占病變周邊的1/4～1/2;3度占病變周邊的1/2～3/4;4度占病變周邊的3/4以上。1,2度屬于小范圍“暈征”,3,4度屬于大范圍“暈征”。2結(jié)果2.1兩組“暈征”的情況“暈征”在兩組病例中的分布情況見表1。胃癌組中的28例全部屬于小范圍“暈征”(圖1);胃粘膜下占位組屬于小范圍“暈征”的55例,屬于大范圍“暈征”的40例(圖2)(見第481頁)。對“暈征”及各度“暈征”在兩組病例中的出現(xiàn)率分別進行統(tǒng)計學(xué)處理(表1),1度“暈征”和2度、3度、4度“暈征”在兩組病例中出現(xiàn)率差異均有顯著性,即它們在胃粘膜下占位組中的出現(xiàn)率明顯高于胃癌組;1度“暈征”在兩組病例中出現(xiàn)率差異無顯著性。2.2所有癥狀都是對胃粘膜下占位性診斷的敏感性各種征象對胃粘膜下占位診斷的敏感性見表2,并對其利用u檢驗進行兩兩比較,統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表3。2.3所有癥狀都是由胃粘膜下占位性診斷引起的各種征象對胃粘膜下占位診斷的特異性見表2,并對其利用χ2檢驗進行兩兩比較,統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表4。3討論3.1組織形態(tài):胃粘膜下占位的形態(tài)特征根據(jù)起源部位的不同,胃的占位性病變分為兩類:分別來源于粘膜和粘膜下組織。前者以胃癌為主;后者包括平滑肌瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等,以良性病變居多。兩者的治療原則和預(yù)后均不相同,所以胃癌和胃粘膜下占位的鑒別診斷是上消化道雙對比造影檢查的重要內(nèi)容。前人總結(jié)了許多有關(guān)胃粘膜下占位病變典型征象,如霧狀影單懸滴、橋形皺襞、牛眼征、獵帽征等,對于鑒別診斷意義很大,但存在敏感性較低的問題,如本組胃粘膜下占位病例中敏感性分別為霧狀影單懸滴14%,橋形皺襞19%,牛眼征33%,獵帽征29%,如果用其中某一個征象來診斷胃粘膜下占位,則漏診率明顯很高,因此診斷胃粘膜下占位需要對多個征象進行綜合分析。胃粘膜下占位在雙對比造影檢查時,經(jīng)常出現(xiàn)“暈征”,它表現(xiàn)為病灶處于近地壁低潮相時邊緣顯示模糊不清,而且范圍廣泛、密度均勻。我們對這一征象進行了統(tǒng)計,“暈征”在胃粘膜下占位病變中的出現(xiàn)率為95%,在胃癌中為28%,兩者具有顯著性差異(P<0.01),說明胃粘膜下占位病變中“暈征”明顯多于胃癌,“暈征”在鑒別胃粘膜下占位和胃癌中具有重要價值。回顧“暈征”時,可以發(fā)現(xiàn)它所反映的占位病灶具備如下形態(tài)特征:有光滑而規(guī)則的隆起,隆起坡度小,與正常胃壁之間的交角為鈍角。顯然,這些都是胃粘膜下占位大體病理的基本特征。因此在實際工作中,如果檢查條件(體位、潮位及曝光因素等)合適,幾乎所有胃粘膜下占位病變都會出現(xiàn)“暈征”。部分胃癌病例也可以出現(xiàn)“暈征”,這是由于胃癌病灶周邊的某一部分隆起坡度合適而在適當(dāng)?shù)某蔽幌滦纬傻?但是胃癌的“暈征”是局限的,屬于小范圍“暈征”(表1),而且往往密度均勻不一,伴有鄰近的雜亂霧滴征、粘膜破壞等改變,這也是由胃癌的病理基礎(chǔ)所決定的。統(tǒng)計學(xué)處理也認為,1度的小范圍“暈征”在胃癌與胃粘膜下占位中的出現(xiàn)無顯著性差異,較大范圍的“暈征”(2,3,4度)在兩者中的分布差異顯著。一個理想的診斷征象應(yīng)當(dāng)既有較好的敏感性,又有較高的特異性。我們將“暈征”、小范圍和大范圍“暈征”以及其他各征象對胃粘膜下占位病變診斷的敏感性、特異性進行了統(tǒng)計學(xué)處理,結(jié)果顯示“暈征”的敏感性(95%)明顯高于其他各征象(P<0.01),特異性(77.23%)除較大范圍“暈征”低以外(P<0.01),與其他征象無明顯差別(P>0.05);大范圍“暈征”的敏感性(40%)較“暈征”、小范圍“暈征”低(P<0.01,0.05),特異性(100%)明顯高于其他征象(P<0.01,0.05)。由此可見,“暈征”在診斷胃粘膜下占位方面有很高的敏感性,而且同其他胃粘膜下占位的典型征象一樣具備較高的特異性;大范圍“暈征”具有對胃粘膜下占位非常高的診斷特異性,而敏感性一般。在診斷胃粘膜下占位時綜合分析“暈征”及其分度,我們可以得到滿意的敏感性和特異性,所以“暈征”是診斷胃粘膜下占位的一個理想征象。3.2其他符號3.2.1胃前壁黏膜下占位病變的診斷價值霧狀影單懸滴是表面光滑的“鍋底形”胃粘膜下占位的典型遠地壁征象。本組病例中,該征象診斷胃粘膜下占位的特異性很高達100%,然而敏感性只有14%。它如此低的敏感性可能是因為胃前壁粘膜下占位病變較少,或者是由于雙對比造影檢查方法的因素而對胃前壁病變顯示率較低。在本組病例中,凡出現(xiàn)霧狀影單懸滴征象病例的病變在近地壁位都能顯示出典型的大范圍“暈征”,說明這兩種征象反映的病變外型是基本一致的,相比之下,“暈征”的敏感性高而特異性不低,對診斷胃粘膜下占位更具有優(yōu)勢。在胃癌組中與霧狀影單懸滴征象相對應(yīng)的遠地壁征象是雜亂霧滴征,此征象反映了表面毛糙、不規(guī)則的遠地壁占位性病變,與霧狀影單懸滴有本質(zhì)的不同,但雜亂霧滴征也見于胃粘膜下占位中的淋巴類腫瘤等。3.2.2部分肺癌的周圍橋形皺襞發(fā)現(xiàn)于近地壁或者是切線位的胃粘膜下占位病變周圍,在部分胃癌的周圍偶爾也可以見到這種征象。后者的橋型皺襞多不完整或者有粘膜皺襞的破壞,完整的橋型皺襞對診斷胃粘膜下占位有較高的特異性(67.86%),是胃粘膜下占位的可靠征象。3.2.3當(dāng)前“暈征”的表現(xiàn)獵帽征的實質(zhì)是對病變?nèi)苍趥?cè)壁上的顯示,呈現(xiàn)出病灶的側(cè)面投影,其隆起部分與正常胃壁的夾角為鈍角,因形似墨西哥獵帽而得名。表現(xiàn)為獵帽征的病變在隆起的最高點出現(xiàn)潰瘍則于近地壁位形成牛眼征,兩種征象在診斷胃粘膜下占位中的敏感性及特異性均無顯著性差異(P>0.05)。少數(shù)胃癌也發(fā)現(xiàn)獵帽征,但在病灶的周圍往往還存在粘膜破壞、胃壁僵硬等胃癌征象。獵帽征與“暈征”的特異性無顯著性差異,可能是兩者所反映問題的實質(zhì)是相同的;而獵帽征的敏感性低于“