第四節(jié)軀干骨折軀干骨由脊柱、肋骨和骨盆所組成，對(duì)胸腔、腹腔和盆腔臟器的保護(hù)和承重起著非常重要的作用。軀干骨損傷的致傷暴力強(qiáng)大，損傷機(jī)制復(fù)雜，往往合并內(nèi)臟組織結(jié)構(gòu)的破壞，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可致終身殘疾甚至死亡。因此，對(duì)于軀干骨折的診斷和治療，應(yīng)當(dāng)既要重視軀干骨折，也要重視并發(fā)的內(nèi)臟損傷及其對(duì)全身和局部生理功能的影響。肋骨骨折脊柱骨折外傷性截癱骨盆骨折肋骨骨折肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，與胸椎和胸骨相連構(gòu)成胸廓，對(duì)胸部臟器起保護(hù)作用。上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8?10肋骨借第7肋骨間接與胸骨相連，第11?12肋骨前端游離，稱為浮肋。第1?3肋骨較短，且受鎖骨、肩胛骨及上臂保護(hù)，而浮肋彈性較大，故均不易骨折。第4?9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。肋骨骨折較常見，好發(fā)于成年人和老年人?！静∫虿C(jī)】1.直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端向內(nèi)移位，可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸和血胸。2.間接暴力如塌方、車輪輾軋、重物擠壓等，使胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，肋骨被迫向外彎曲凸出，在最突出處發(fā)生骨折，多發(fā)生在腋中線附近。亦有因暴力打擊前胸，而致后肋骨折，或打擊后胸而致前肋骨折。骨折多為斜形，斷端向外突出，刺破胸膜的機(jī)會(huì)較少，偶爾刺破皮膚，造成開放性骨折。3.肌肉強(qiáng)烈收縮長(zhǎng)期劇烈咳嗽或噴嚏時(shí)，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈的收縮可致肋骨發(fā)生疲勞骨折，但多發(fā)生于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松者（圖6-102）。圖6-102：肋骨骨折的發(fā)生機(jī)制①直接暴力打擊所致；②間接前后擠壓暴力所致；③間接暴力：打擊前胸，后肋骨折；打擊后胸，前肋骨折骨折可發(fā)生于一根或數(shù)根肋骨。一根肋骨發(fā)生兩處骨折時(shí)，稱為雙處骨折。多根肋骨雙處骨折時(shí)，或者胸側(cè)方多根肋骨骨折，由于暴力大，往往同時(shí)有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁，吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，稱為反常呼吸（圖6-103）。外力不僅可導(dǎo)致肋骨骨折，也可使肺臟受到擠壓，發(fā)生肺泡內(nèi)出血、水腫，肺泡破裂，引起肺間質(zhì)水腫，影響血?dú)饨粨Q。若骨折端損傷胸膜、肺臟，使空氣進(jìn)入胸膜腔，即為氣胸。肋骨骨折傷及胸膜、肺臟或血管時(shí)，使血液流入胸腔，即為血胸，多與氣胸同時(shí)發(fā)生，稱為血?dú)庑亍D6-103：浮動(dòng)胸壁及反常呼吸①吸氣時(shí)，軟化骨壁內(nèi)陷；②呼氣時(shí)，軟化骨壁膨出【診查要點(diǎn)】傷后局部疼痛，說話、打噴嚏、咳嗽、深呼吸和軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，呼吸較淺而快。局部有血腫或瘀斑，骨折處有劇烈壓痛點(diǎn)，沿肋骨可觸知骨骼連續(xù)性中斷或骨擦感（音）。兩手分別置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸部，可引起骨折處劇烈疼痛，稱為胸廓擠壓征陽性。多根肋骨雙處骨折時(shí)，該部胸廓失去支持而出現(xiàn)反常呼吸。第1、2肋骨骨折多由強(qiáng)大暴力引起，應(yīng)同時(shí)考慮其周圍的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)損傷的可能性；而下部肋骨骨折，應(yīng)注意有無肝、脾、腎臟損傷。肋骨骨折的常見并發(fā)癥是血?dú)庑兀蕬?yīng)特別注意病人的血壓、脈搏和呼吸情況，有無發(fā)纟甘缺氧癥狀，以及由于不能正常呼吸和咳嗽排痰，而引起的肺部感染、肺不張，對(duì)年老體弱或原有慢性阻塞性肺部疾病者，更應(yīng)提高警惕。胸部正側(cè)位X線片可顯示骨折部位。少數(shù)肋骨無移位骨折，早期X線可呈“陰性”，需待傷后3?4周，出現(xiàn)骨痂時(shí)，才能證實(shí)為骨折。X線檢查亦不能發(fā)現(xiàn)肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，因此肋骨骨折的早期診斷主要依靠臨床體征。X線透視或攝片可以確定血?dú)庑丶捌涑潭?。根?jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。【治療】單純肋骨骨折，因有肋間肌固定和其余肋骨支持，多無明顯移位，一般不需整復(fù)。因其往往累及其附著的骨膜、胸膜，特別是易傷及肋間神經(jīng)，疼痛較劇，導(dǎo)致病人呼吸淺快，通氣不足，影響咳嗽排痰，甚至支氣管內(nèi)分泌物潴留，可造成肺不張或并發(fā)肺炎。因此治療的重點(diǎn)在于止痛和預(yù)防肺部感染。多根或伴有多段骨折，移位明顯，甚至造成浮動(dòng)胸壁時(shí)，需予復(fù)位與固定。并發(fā)血?dú)庑卣?，?yīng)做相應(yīng)急癥處理(詳見胸部?jī)?nèi)傷)。1.整復(fù)方法患者正坐，助手在患者背后，將一膝頂住患者背部，雙手握其肩，緩緩用力向后方拉開，使患者挺胸，術(shù)者一手扶健側(cè)，一手按定患側(cè)，用擠按手法將高凸部分按平。若患者身體虛弱時(shí)，可取仰臥位，背部墊高，同樣采用擠按手法將骨折整復(fù)。多根多段肋骨骨折造成浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸時(shí)，采用肋骨牽引法，可選擇浮動(dòng)胸壁中央一根肋骨，局麻后用無菌巾鉗將肋骨夾住，系上牽引繩進(jìn)行滑動(dòng)牽引，牽引重量為2?3kg。2.固定方法(1)膠布固定法患者正坐，在貼膠布的皮膚上涂復(fù)方苯甲酸酊，作呼氣時(shí)使胸圍縮至最小，然后屏氣，用寬7?10cm的長(zhǎng)膠布，自健側(cè)肩胛中線繞過骨折處緊貼到健側(cè)鎖骨中線，第2條蓋在第1條的上緣，互相重疊1/2,由后向前、由上至下地進(jìn)行固定，直至將骨折區(qū)和上下鄰近肋骨全部固定，固定時(shí)間為3?4周(圖6-104)。若皮膚對(duì)膠布過敏或患有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫，或老人心肺儲(chǔ)備能力有限者，因半環(huán)式膠布固定可加重呼吸限制而不宜采用。圖6-104：肋骨骨折膠布固定法(2)尼龍扣帶或彈力繃帶固定法適用于老年人、患肺部疾患或皮膚對(duì)膠布過敏者。骨折部可外貼傷膏藥或消瘀膏，囑患者做深呼氣，然后用尼龍扣帶或?qū)拸椓噹Лh(huán)繞胸部固定骨折區(qū)及上下鄰近肋骨，固定時(shí)間為3?4周。3.練功活動(dòng)整復(fù)固定后，病情輕者可下地自由活動(dòng)；重癥需臥床者，可取半坐臥位，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕后可下地活動(dòng)。4.藥物治療初期應(yīng)活血化瘀，理氣止痛。傷氣為主者，可選用柴胡疏肝散、金鈴子散；傷血為主者，可選用復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯，加用款冬花、桔梗、杏仁、黃苓等，以宣肺止咳化痰。中期治宜理氣活血，接骨續(xù)筋，可選用接骨丹或接骨紫金丹等。后期胸肋隱隱作痛或陳傷者，宜化瘀和傷，行氣止痛，可選用三棱和傷湯、黎洞丸；氣血虛弱者，用八珍湯合柴胡疏肝散。外治初期可選用消腫散、消腫止痛膏。中期用接骨續(xù)筋膏或接骨膏。后期用狗皮膏或萬靈膏敷貼。5.手術(shù)治療多根多處肋骨骨折引起浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸，且患者不能充分換氣，不能有效咳嗽排痰時(shí)，可考慮手術(shù)切開復(fù)位，選擇不銹鋼絲、吸收肋骨釘或記憶合金接骨板等進(jìn)行內(nèi)固定。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】整復(fù)固定后，病情輕者可下地自由活動(dòng)。重癥需臥床者，可取半坐臥位，肋骨牽引者取平臥位，可進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉。有痰者，鼓勵(lì)患者扶住傷處進(jìn)行咳痰。若痰液濃稠難于咯出者，可用超聲霧化吸入。忌食煙酒及辛辣之品，避免對(duì)肺部的刺激而發(fā)生劇烈咳嗽和疼痛。合并肺部疾病者，應(yīng)積極治療肺部疾病。脊柱骨折脊柱是人體的支柱，由脊柱骨和椎間盤組成，前者占脊柱長(zhǎng)度的3/4,后者占1/4,其周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶相連及很多肌肉附著，具有負(fù)荷重力、緩沖震蕩、支撐身體、保護(hù)脊髓及體腔臟器的功能。脊柱由33?34塊椎骨組成，艮卩7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎及4?5個(gè)尾椎。由于成人骶椎節(jié)和尾椎節(jié)分別融合為1個(gè)骶骨和尾骨，故脊柱也可以說是由26塊脊柱骨組成。脊柱有四個(gè)彎曲的類似彈簧作用的生理弧度，即頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶尾段后凸，借椎間盤和生理弧度，以緩沖外力對(duì)脊柱的沖擊和震蕩。典型的椎骨可分為椎體和椎弓兩部分，椎體在前，是椎骨的負(fù)重部分，椎體的后側(cè)為椎弓部分，形成椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突。椎體的后面與椎弓根和椎板共同圍成椎孔，各椎骨的椎孔相連形成椎管，其中有脊髓和馬尾神經(jīng)通過。相鄰的椎弓根上下切跡組成椎間孔，是脊神經(jīng)的通路。自第2頸椎到第1骶椎，相鄰的上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎骨的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，周圍有堅(jiān)強(qiáng)的關(guān)節(jié)囊，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。脊柱各段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形狀及排列方向因其活動(dòng)度和方向而不同。頸椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面與椎體呈40°?45°,頸椎前屈時(shí)，上頸椎的下關(guān)節(jié)突在下頸椎的上關(guān)節(jié)突上向前滑動(dòng)，雖有利于屈伸運(yùn)動(dòng)，但穩(wěn)定性較差。胸椎的關(guān)節(jié)突呈冠狀位，下關(guān)節(jié)突位于上關(guān)節(jié)突的背側(cè)，與椎體呈60°?70°,棘突彼此疊掩，又有胸肋、肋椎關(guān)節(jié)加強(qiáng)，故穩(wěn)定性良好。腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐漸變?yōu)樾蔽?。各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)排列甚為合適，關(guān)節(jié)面光滑，如有損傷即可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生慢性胸腰背痛。每個(gè)椎骨的椎弓根是最堅(jiān)強(qiáng)的解剖結(jié)構(gòu)，凡從脊柱后部傳遞至椎體的力都經(jīng)過該部，猶如聯(lián)系椎體與椎板的兩個(gè)拱形橋墩，因此又被稱為椎骨的“力核中心”。各椎骨間有椎間盤及韌帶相連接，椎體前面為堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶，是人體最長(zhǎng)的韌帶；椎體后面為相對(duì)薄弱的后縱韌帶；相鄰的椎板之間有薄而堅(jiān)韌的黃韌帶；各棘突間有棘間韌帶；棘突末端有棘上韌帶，由第7頸椎棘突向上，棘上韌帶移行為項(xiàng)韌帶。除第1、2頸椎外，椎間盤位于相鄰的兩個(gè)椎體之間，共有23個(gè)。外圍以堅(jiān)韌致密的膠原纖維環(huán)，緊密附著于椎體軟骨板上，連接相鄰椎體，其中央包圍著富有彈性、半流體的膠狀髓核，這些椎骨間的連接組織對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定具有十分重要的作用。脊髓位于椎管內(nèi)，共發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)，包括頸神經(jīng)8對(duì)，胸神經(jīng)12對(duì)，腰神經(jīng)5對(duì)，骶神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)，每一對(duì)脊神經(jīng)所對(duì)應(yīng)的脊髓是一個(gè)節(jié)段。在人體發(fā)育過程中，脊髓的生長(zhǎng)速度落后于椎管，脊髓逐漸上移，至成年脊髓末端則對(duì)著第1腰椎下端或第2腰椎上端，故脊髓節(jié)段與其相應(yīng)的椎骨平面并不一致，它們之間的差別越往下越大。在下頸部和上胸部，脊髓節(jié)段比其相應(yīng)的椎骨高1個(gè)或2個(gè)椎體，在下胸部和上腰部高出2個(gè)或3個(gè)椎體，在下腰部和上骶部則高出4個(gè)或5個(gè)椎體，因此第1胸髓節(jié)段與第6頸椎椎體同高，而第3腰髓節(jié)段則位于第12胸椎或第1腰椎椎體的平面。脊髓有3個(gè)功能區(qū)，頸膨大（C4?T1）為臂叢神經(jīng)發(fā)出區(qū)，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺，胸段脊髓周徑大致相同，腰膨大（T12?S2）為腰骶叢發(fā)出區(qū)，支配下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神經(jīng)根縱行向下，圍繞終絲成為馬尾神經(jīng)，位于第2腰椎以下的椎管內(nèi)，并懸浮在腦脊液中（圖6-105）。脊柱的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定，不僅依賴于脊柱骨和韌帶及椎間盤的完整，還依賴脊柱周圍肌肉的舒縮和固定作用，一旦肌肉損傷變性和運(yùn)動(dòng)失調(diào)，即可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性減弱或喪失?？梢哉J(rèn)為肌肉是脊柱穩(wěn)定的外在平衡因素，兩者是相輔相成、缺一不可的，故在脊柱損傷的診斷和治療中，應(yīng)充分重視骨關(guān)節(jié)與軟組織的相互關(guān)系和影響。【病因病機(jī)】1.屈曲型損傷從高處墜落時(shí)臀部觸地軀干前屈，或頭枕部觸地頸椎前屈，使脊柱相應(yīng)部位椎體前半部受到上下位椎體、椎間盤的擠壓而發(fā)生壓縮性骨折，其后部的棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊受到牽張應(yīng)力而斷裂，上位椎體向前下方移位，引起半脫位，甚至雙側(cè)關(guān)節(jié)突跳躍脫位，但椎體后側(cè)皮質(zhì)并未壓縮斷裂?；顒?dòng)范圍較大的下頸椎和胸腰椎結(jié)合部（T11?L2）最為多見（圖6-106）。平地滑跌臀部觸地，軀干前屈暴力小，可發(fā)生單純椎體壓縮骨折，多見于中老年人。圖6-105：脊髓與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系圖6-106：腰椎屈曲型損傷2.過伸型損傷當(dāng)患者從高處仰面摔下，背部或腰部撞擊木架等物體，被沖擊的部位形成杠桿支點(diǎn)，兩端繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，使脊柱驟然過伸，造成前縱韌帶斷裂，椎體前下或前上緣撕脫骨折，上位椎體向后移位，棘突椎板相互擠壓而斷裂（圖6-107）。另外，騎車摔倒頭面部觸地或急剎車乘客頭面部撞擊擋風(fēng)玻璃或椅背，使頸椎過度伸展也可致前縱韌帶斷裂、上位椎體向后移位等類似損傷。圖6-107：腰椎過伸型損傷3.垂直壓縮型損傷高處掉落的物體縱向打擊頭頂，或跳水時(shí)頭頂垂直撞擊地面，以及人從高處墜落時(shí)臀部觸地，均可使椎體受到椎間盤擠壓而發(fā)生粉碎性骨折，骨折塊向四周“爆裂”移位，尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折塊突入椎管造成椎管變形、脊髓損傷（圖6-108）。圖6-108：腰椎垂直壓縮型損傷4.側(cè)屈型損傷高處墜落時(shí)一側(cè)臀部觸地，或因重物壓砸使軀干向一側(cè)彎曲，而發(fā)生椎體側(cè)方楔形壓縮骨折，其對(duì)側(cè)受到牽張應(yīng)力，引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)牽拉性損傷。5.屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷脊柱受到屈曲和向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的兩種復(fù)合暴力作用，造成棘上、棘間韌帶牽拉損傷，旋轉(zhuǎn)軸對(duì)側(cè)的小關(guān)節(jié)囊撕裂、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，椎管變形，脊髓受壓。6.水平剪力型損傷又稱安全帶型損傷，多屬屈曲分離型剪力損傷。高速行駛的汽車在撞車瞬間患者下半身被安全帶固定，軀干上部由于慣性而急劇前移，以前柱為樞紐，后、中柱受到牽張力而破裂張開，造成經(jīng)棘上棘間韌帶-后縱韌帶-椎間盤水平斷裂，或經(jīng)棘突-椎板-椎體水平骨折，往往移位較大。脊髓脊柱骨折的不穩(wěn)定可分為三度：I度為機(jī)械性不穩(wěn)定，如前柱與后柱受累或中柱與后柱受累，可逐漸發(fā)生后凸畸形；II度為神經(jīng)性不穩(wěn)定，由于中柱受累，椎體進(jìn)一步塌陷而椎管狹窄，使無神經(jīng)癥狀者發(fā)生神經(jīng)損害；Ⅲ度為兼有機(jī)械及神經(jīng)不穩(wěn)定，多為三柱損傷，如骨折脫位等?！驹\查要點(diǎn)】任何高處墜下、重物落砸、車禍撞擊、坍塌事故等均有發(fā)生脊柱損傷的可能，應(yīng)詳細(xì)了解暴力作用的過程和部位、受傷時(shí)的姿勢(shì)及搬運(yùn)情況。在顱腦外傷、醉酒意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)特別注意排除頸椎損傷。傷后脊柱疼痛及活動(dòng)障礙為主要癥狀。額面部皮膚擦傷或挫傷，提示頸椎過伸性損傷；沿脊柱中線自上而下逐個(gè)按壓棘突，尋找壓痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)棘突后突，表明椎體壓縮或骨折脫位；棘突周圍軟組織腫脹、皮下瘀血，說明韌帶肌肉斷裂；棘突間距增大，說明椎骨脫位或棘間韌帶斷裂；棘突排列不在一條直線上，表明脊柱有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位。當(dāng)椎體只有輕微壓縮骨折時(shí)，疼痛及功能障礙多不明顯，應(yīng)注意不要漏診。對(duì)任何脊柱損傷患者，均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除是否伴有脊髓損傷。脊柱正側(cè)（斜）位X線片可確定脊柱損傷的部位、類型和程度。X線檢查對(duì)指導(dǎo)治療具有極為重要的價(jià)值，閱讀X線片時(shí)應(yīng)明確以下內(nèi)容：骨折或脫位的部位和類型；椎體壓縮、前后左右移位、成角和旋轉(zhuǎn)畸形及其程度；椎管管徑改變；棘突間損傷多見（圖6-109）。圖6-109：腰椎水平剪力型損傷7.撕脫型損傷由于肌肉急驟而不協(xié)調(diào)收縮，造成棘突或橫突撕脫性骨折，脊柱的穩(wěn)定性不受破壞，骨折移位往往較小。脊柱損傷根據(jù)損傷后脊柱的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定性損傷與不穩(wěn)定性損傷。無論是搬運(yùn)或脊柱活動(dòng)，骨折無移位趨向者，稱為穩(wěn)定性損傷，如單純椎體壓縮性骨折不超過1/3、單純橫突棘突骨折等。暴力作用強(qiáng)大，除椎體、附件骨折外，還常伴有韌帶、椎間盤損傷，使脊柱的穩(wěn)定因素大部分被破壞，而在搬運(yùn)中易發(fā)生移位，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，稱為不穩(wěn)定性損傷，如骨折脫位、椎體爆裂性骨折、壓縮性骨折超過1/2者。Denis于1983年提出脊柱“三柱”概念，即前縱韌帶、椎體及椎間盤前2/3為前柱，后縱韌帶、椎體及椎間盤后1/3為中柱，椎弓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶為后柱。脊柱的穩(wěn)定性主要依賴于中柱的完整（圖6-110）。凡損傷累及二柱以上結(jié)構(gòu)均為不穩(wěn)定性損傷。如爆裂骨折破壞前柱與中柱，屈曲型骨折脫位三柱結(jié)構(gòu)盡遭破壞，均屬不穩(wěn)定性損傷。圖6-110：三柱概念距增大及椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突骨折及其程度；判斷陳舊性損傷有無不穩(wěn)定，應(yīng)拍攝損傷節(jié)段的前屈、后伸側(cè)位片。CT檢查能提供椎體椎管矢狀徑的情況，脊髓受壓程度和血腫大小。對(duì)于爆裂性骨折及其骨折片進(jìn)入椎管的診斷很有意義，可為臨床施行急診手術(shù)提供依據(jù)。MRI能較清楚地顯示椎管內(nèi)軟組織的病理損害程度，在觀察脊髓損傷的程度和范圍較CT優(yōu)越，對(duì)脊髓損傷是否有手術(shù)價(jià)值及預(yù)后可提供有力的依據(jù)。肌電圖和誘發(fā)電位檢查有助于評(píng)估患者晚期的神經(jīng)功能。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查等可作出診斷?！局委煛?.急救處理脊柱骨折和脫位的恰當(dāng)急救處理，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。在受傷現(xiàn)場(chǎng)就地檢查，主要明確兩點(diǎn)：第一，脊柱損傷的部位。如病人清醒，可詢問并觸摸其脊柱疼痛部位?；杳圆∪丝捎|摸脊柱后突部位。第二，觀察傷員是高位四肢癱還是下肢癱，從而確定系頸椎損傷還是胸腰椎損傷，作為搬運(yùn)時(shí)的依據(jù)。搬運(yùn)過程中，應(yīng)使脊柱保持平直，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)?？刹捎脙扇嘶驍?shù)人在患者一側(cè)，動(dòng)作一致地平托頭、胸、腰、臀、腿的平臥式搬運(yùn)，或同時(shí)扶住患者肩部、腰、髄部的滾動(dòng)方式，將患者移至擔(dān)架上。對(duì)頸椎損傷者，應(yīng)由一人專門扶住頭部或用沙袋擠住頭部，以防頸椎轉(zhuǎn)動(dòng)。用帆布擔(dān)架抬運(yùn)屈曲型骨折者應(yīng)采用俯臥位。搬運(yùn)用的擔(dān)架應(yīng)為木板擔(dān)架，切忌用被單提拉兩端或一人抬肩、另一人抬腿的搬運(yùn)法，因其不但會(huì)增加病人的痛苦，還可使脊椎移位加重，損傷脊髓。由于導(dǎo)致脊髓損傷的暴力往往巨大，在急救時(shí)應(yīng)特別注意顱腦和重要臟器損傷、休克等的診斷并優(yōu)先處理，維持呼吸道通暢及生命體征的穩(wěn)定。2.整復(fù)方法根據(jù)脊柱損傷的不同類型和程度，選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)位方法?？偟脑瓌t是逆損傷機(jī)制并充分利用脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)復(fù)位。屈曲型損傷應(yīng)過伸位復(fù)位，過伸型損傷應(yīng)屈曲位復(fù)位。在復(fù)位時(shí)應(yīng)注意牽引力的作用方向和大小，防止骨折脫位加重或損傷脊髓。頸椎損傷伴關(guān)節(jié)交鎖應(yīng)首選顱骨牽引復(fù)位法，胸腰椎損傷則可選用下肢牽引復(fù)位法或墊枕加腰背肌鍛煉復(fù)位法。(1)持續(xù)牽引復(fù)位法輕度移位、壓縮而無關(guān)節(jié)交鎖的頸椎骨折，一般采用枕頜布托牽引。將枕頜布托套枕部與上頜部，通過滑車進(jìn)行牽引，頭頸略后伸，牽引重量為2?3kg,持續(xù)牽引3?4周后改用頸圍保護(hù)8?10周。若頸椎骨折伴有關(guān)節(jié)交鎖者，需用顱骨牽引。牽引方向先由屈曲位開始，當(dāng)關(guān)節(jié)突脫位交鎖糾正后再改為伸展位，忌一開始就釆用伸展位，以免加重關(guān)節(jié)突相互嵌壓交鎖和脊髓損傷。增加牽引重量時(shí)，要注意觀察脊髓損害是否加重及避免過度牽引。椎體間隙明顯增寬為過度牽引的常見征象，此時(shí)應(yīng)酌情減輕牽引重量。如重量超過15kg仍未復(fù)位，多系關(guān)節(jié)突骨折嵌頓所致，需改為手術(shù)復(fù)位。（2）墊枕加腰背肌功能鍛煉復(fù)位法早期腰背肌肌肉鍛煉可以促進(jìn)血腫吸收，以骨折處為中心墊軟枕高5?10cm,致腰椎呈過伸位，使得由于椎體壓縮而皺折的前縱韌帶重新恢復(fù)原有張力，并牽拉椎體前緣張開，達(dá)到部分甚至全部復(fù)位，同時(shí)后側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)系也得到恢復(fù)和改善（圖6-111）。圖6-111：墊枕法由于腰背肌的不斷鍛煉，可防止肌肉萎縮，減輕骨質(zhì)疏松和減少晚期脊柱關(guān)節(jié)僵硬攣縮的可能。操作時(shí)，讓患者仰臥于硬板床上，骨折處墊一高5?10cm的軟枕，待疼痛能夠忍受時(shí)，盡快進(jìn)行腰背肌肉鍛煉。于仰臥位用頭部、雙肘及雙足作為支撐點(diǎn)，使背、腰、臀部及下肢呈弓形撐起（五點(diǎn)支撐法），一般在傷后1周內(nèi)要達(dá)到此種練功要求；逐步過渡到僅用頭頂及雙足支撐，全身呈弓形撐起（三點(diǎn)支撐法），在傷后2?3周內(nèi)達(dá)到此種要求；以后逐步改用雙手及雙足支撐，全身后伸騰空如拱橋狀（四點(diǎn)支撐法），此時(shí)練功難度較大，應(yīng)注意練功安全，防止意外受傷。也可于俯臥位采用飛燕點(diǎn)水練功法鍛煉。練功時(shí)應(yīng)注意盡早進(jìn)行，如傷后超過1周，由于血腫機(jī)化，前縱韌帶攣縮，復(fù)位效果不良。要鼓勵(lì)患者主動(dòng)練功，肌肉收縮持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。(3)牽引過伸按壓法患者俯臥硬板床上，兩手抓住床頭，助手立于患者頭側(cè)，兩手反持其腋窩處，一助手立于足側(cè)，雙手握雙踝，兩助手同時(shí)用力，逐漸進(jìn)行牽引。牽引約3?5分鐘后，足側(cè)助手逐漸將雙下肢提起懸離床面，使脊柱得到充分牽引和后伸，當(dāng)肌肉松弛、椎間隙及前縱韌帶被拉開后，術(shù)者雙手重疊置于骨折后突部位，適當(dāng)用力下壓，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開，同時(shí)后突畸形得以復(fù)平。(4)二桌復(fù)位法用高低不等的二桌，高低差為25?30cm,平排在一起，將病人置于桌上，患者頭部朝高桌，然后將高桌邊逐漸移至上臂內(nèi)側(cè)與亥頁下處，將低桌漸移至大腿中段處，借助病人體重，使胸腰部懸空。此時(shí)術(shù)者可用手掌或另加一桌托住病人的腹部，慢慢下沉，以減輕疼痛，達(dá)到脊柱過伸的目的，2?5分鐘后，脊柱的胸腰部明顯過伸，立即上一石膏背心或金屬胸腰過伸支架固定(圖6-112)。圖6-112：二桌復(fù)位法(5)兩踝懸吊復(fù)位法病人俯臥于復(fù)位床上，將兩踝懸空吊起。如沒有復(fù)位床，亦可在屋梁上裝一滑輪，將雙足向上吊起，徐徐懸空，使胸腰段脊柱過伸復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)注意使用過伸夾板維持復(fù)位效果，并注意堅(jiān)持腰背肌鍛煉(圖6-113)。圖6-113：兩踝懸吊復(fù)位法3.固定方法牽引結(jié)合體位可起到良好的固定作用。如頸椎屈曲型損傷用顱骨牽引結(jié)合頭頸過伸位固定，過伸型損傷則需保持頸椎屈曲20°?30°位；另外頭-胸支架、頭頸胸石膏、頸圍領(lǐng)等均適用于頸椎損傷。腰椎屈曲壓縮性骨折腰部墊枕，使腰椎過伸，結(jié)合過伸位夾板支具等，能發(fā)揮復(fù)位和固定的雙重作用。4.練功活動(dòng)腰背部肌肉的主動(dòng)收縮可促進(jìn)骨折復(fù)位，防止肌肉僵硬萎縮及慢性腰背疼痛，有助于脊柱穩(wěn)定。功能鍛煉應(yīng)遵循的原則包括：第一，早期開始。即在損傷復(fù)位固定完成后，開始肢體肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和（或）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉愈早開始，恢復(fù)愈早，愈晚進(jìn)行則功能恢復(fù)所需的時(shí)間愈長(zhǎng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。第二，循序漸進(jìn)，從易到難。第三，根據(jù)功能需要進(jìn)行鍛煉。不論對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)，還是肌肉關(guān)節(jié)本身，只有進(jìn)行該項(xiàng)功能所需的動(dòng)作訓(xùn)練，才能達(dá)到康復(fù)的要求。這就要求制訂恰當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)的目標(biāo)和計(jì)劃，有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。第四，力量和耐力訓(xùn)練并重。肌肉力量的增長(zhǎng)，是通過鍛煉逐步達(dá)到的，在具有一定肌肉力量的同時(shí)，還必須具備力量的持續(xù)性，即耐力，才能達(dá)到練功的目的。5.藥物治療早期局部腫脹、劇烈疼痛、胃納不佳、大便秘結(jié)、舌苔薄白、脈弦緊，證屬氣滯血瘀，治宜行氣活血，消腫止痛。內(nèi)服可選用復(fù)元活血湯、膈下逐瘀湯加減，外敷消瘀膏或消腫散。兼有少腹脹滿、小便不利者，證屬瘀血阻滯，膀胱氣化失調(diào)，治宜活血祛瘀，行氣利水，用膈下逐瘀湯合五苓散。若局部持續(xù)疼痛、腹?jié)M脹痛、大便秘結(jié)、苔黃厚膩、脈弦有力，證屬血瘀氣滯，腑氣不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承氣湯或大成湯加減。中期腫痛雖消而未盡，仍活動(dòng)受限，舌暗紅、苔薄白、脈弦緩，證屬瘀血未盡，筋骨未復(fù)，治宜活血和營，接骨續(xù)筋，方用接骨紫金丹。后期腰酸腿軟、四肢無力、活動(dòng)后局部隱隱作痛、舌淡苔白、脈虛細(xì)，證屬肝腎不足，氣血兩虛，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，方用六味地黃湯、八珍湯或壯腰健腎湯加減，外貼萬應(yīng)寶珍膏或狗皮膏。6.手術(shù)治療骨折脫位移位明顯，閉合復(fù)位失敗，或骨折塊突入椎管壓迫脊髓者應(yīng)選擇手術(shù)切開復(fù)位，恢復(fù)椎管管徑，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，利于患者盡早康復(fù)訓(xùn)練，并且可減輕護(hù)理難度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】骨折整復(fù)固定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行四肢及腰背肌鍛煉。行石膏及支架固定者，應(yīng)早期進(jìn)行背伸及伸髄活動(dòng)。嚴(yán)重病人也不應(yīng)絕對(duì)臥床，可于術(shù)后在支具保護(hù)下起坐。為防止壓瘡，應(yīng)在1?2小時(shí)內(nèi)幫助病人翻身1次，同時(shí)進(jìn)行按摩。一旦病情穩(wěn)定，病人有力，即可開始練功活動(dòng)。輕者8?12周可下地活動(dòng)，但應(yīng)避免彎腰動(dòng)作，12周后即可進(jìn)行脊柱的全面鍛煉。附：外傷性截癱外力破壞了脊柱的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨折脫位擠壓脊髓，即可引起脊髓損傷。最常見的暴力形式是垂直壓縮型損傷和屈曲型損傷，約占90%,其次是過伸型、旋轉(zhuǎn)型及側(cè)屈型損傷。脊柱骨折脫位可在X線片上得到顯示，而椎間盤突出、黃韌帶皺折擠壓、椎體移位后自行復(fù)位等引起硬膜內(nèi)、外或脊髓實(shí)質(zhì)出血水腫，也可出現(xiàn)外傷性截癱，但X線片上卻不能發(fā)現(xiàn)異常，只有MRI才能發(fā)現(xiàn)。致傷暴力越大，骨折脫位移位越大，損傷平面越高，截癱也越重，Ⅲ度以上脫位多是全癱，且恢復(fù)的可能性極小。腰3?5損傷多為不全癱?！静∫虿C(jī)】1.脊髓損傷的基本病理改變脊髓遭受損傷后，最早期可見的組織形態(tài)學(xué)改變就是中央灰質(zhì)薄壁血管破裂出血或血管壁通透性增加，使紅細(xì)胞漏出至血管外間隙。數(shù)小時(shí)后出血的中心區(qū)出現(xiàn)凝固性壞死，進(jìn)一步灰質(zhì)碎裂液化形成小囊腔，而白質(zhì)則主要表現(xiàn)為明顯的水腫，間雜有出血灶。脊髓水腫使軟脊膜繃緊，約束住脊髓，使其內(nèi)壓增高，造成脊髓內(nèi)微循環(huán)障礙，是脊髓損傷后的中心性進(jìn)行性壞死和神經(jīng)纖維彌漫性脫髓鞘、軸索破壞裸露的重要基礎(chǔ)。不完全性脊髓損傷的病理改變程度較輕，且傷后24?48小時(shí)脊髓內(nèi)出血等破壞性改變停止而不繼續(xù)進(jìn)行，不發(fā)生脊髓壞死，保留了較多的正常脊髓組織。完全性脊髓損傷則是中央出血、壞死進(jìn)行性加重，1周后大部分脊髓壞死，空腔形成并為膠質(zhì)所填充。脊髓損傷的程度除與損傷當(dāng)時(shí)致傷能量的大小有關(guān)外，亦與損傷后脊髓受壓時(shí)間的長(zhǎng)短、輕重，脊髓缺血的程度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系。隨著受壓時(shí)間和缺血程度的加重，脊髓損傷也將發(fā)生由部分到完全、由可逆到不可逆的病理學(xué)改變。2.脊髓損傷的類型按脊髓損傷由輕到重及臨床表現(xiàn)分為以下幾類：(1)脊髓震蕩是脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的超限抑制，脊髓功能暫處于生理停滯狀態(tài)，隨著致傷外力的消失，神經(jīng)功能得以恢復(fù)。無器質(zhì)性改變，鏡下也無神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的破壞，或僅有少量滲出、出血。臨床上表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和反射的完全喪失，一般傷后數(shù)十分鐘感覺、運(yùn)動(dòng)開始逐漸恢復(fù)，數(shù)小時(shí)后即可完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。(2)脊髓不完全橫斷損傷脊髓遭受嚴(yán)重?fù)p傷，但未完全橫斷，表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌和反射的不同程度的保留，是臨床最常見的實(shí)質(zhì)性損傷。(3)脊髓完全性橫斷損傷由于與高級(jí)中樞的聯(lián)系完全中斷，失去中樞對(duì)脊髓神經(jīng)元的控制作用，興奮性極為低下，橫斷以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，感覺、肌張力消失，內(nèi)臟和血管反射活動(dòng)暫時(shí)喪失，進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)，稱為脊髓休克。脊髓休克過后，最先恢復(fù)的是球海綿體肌反射或肛門反射。當(dāng)上述反射之一恢復(fù)，而損傷平面以下的深、淺感覺完全喪失，任何一個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)收縮均不存在，其他深、淺反射消失，大、小便失去控制，預(yù)示為完全性脊髓損傷。傷后數(shù)月可由弛緩性癱瘓變?yōu)榀d攣性癱瘓?！驹\查要點(diǎn)】1.病史從病史中可以收集到對(duì)診斷很有價(jià)值的資料。由于病史資料不全、過分依賴影像學(xué)檢查所導(dǎo)致的誤診并不少見。(1)外傷史脊柱損傷時(shí)均應(yīng)考慮到有脊髓損傷的可能。脊髓損傷的發(fā)生與多種因素有關(guān)，椎體移位程度與脊髓損傷程度也并非完全一致，嚴(yán)重的脊髓損傷可以發(fā)生于輕微外力作用下的脊柱輕微損傷患者。因此所有與脊柱損傷有關(guān)的患者，均需進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)和影像學(xué)檢查，以便能及時(shí)做出有否脊髓損傷的診斷。尤其對(duì)多發(fā)性損傷、顱腦損傷及醉酒后神志不清者更需注意脊髓損傷的可能。(2)傷后肢體功能障礙發(fā)生的時(shí)間外傷后立即出現(xiàn)，多為骨折脫位引起；如傷后沒有出現(xiàn)而搬動(dòng)病人后發(fā)生，表明搬動(dòng)時(shí)引起骨折移位加重，損傷了脊髓。肢體功能障礙由輕漸重，截癱平面由低漸高，說明脊髓損傷范圍增大。(3)治療經(jīng)過及效果了解脊髓損傷后經(jīng)過何種治療、療效如何，有助于對(duì)病情的判斷。(4)既往史過去是有否脊柱外傷或疾病，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如何，對(duì)脊髓損傷性質(zhì)和預(yù)后的判斷有著重要意義。如原有頸椎病脊髓受壓，在輕微外力作用下即可發(fā)生嚴(yán)重的脊髓損傷；原有椎體骨折或脫位，數(shù)年后逐漸出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)，則多為脊柱不穩(wěn)、慢性壓迫所致。2.臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)肢體感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙、腱反射消失、大小便潴留或失禁等表現(xiàn)，多為脊椎骨折脫位引起；如傷后沒有出現(xiàn)癥狀與體征，而是在搬動(dòng)病人后發(fā)生，表明不正確搬運(yùn)引起骨折移位加重，損傷了脊髓。肢體功能障礙由輕漸重，截癱平面由低漸高，說明脊髓損傷范圍增大，病情加重；反之，病情改善。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查由于脊神經(jīng)支配的肢體運(yùn)動(dòng)與感覺具有節(jié)段性分布的特點(diǎn)，因此可根據(jù)外傷后運(yùn)動(dòng)及感覺喪失區(qū)域，來推斷脊髓損傷的平面。檢查內(nèi)容包括四肢及軀干的深淺感覺、深淺反射、肌力、肌張力、肌容積、病理反射和自主神經(jīng)檢查等。(1)淺感覺包括皮膚黏膜的觸覺、痛覺及溫度覺，注意其神經(jīng)節(jié)段分布如下(圖6-114)。檢查應(yīng)由感覺缺失區(qū)-減退區(qū)-正常區(qū)-過敏區(qū)順序進(jìn)行，并注意兩側(cè)對(duì)比和避免對(duì)病人的暗示。圖6-114：皮膚感覺的節(jié)段分布(2)深感覺包括關(guān)節(jié)位置覺及震動(dòng)覺，深感覺障礙說明脊髓后索損傷。(3)肌張力是指在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。脊髓損傷時(shí)肌張力增高多呈痙攣性的“折刀征”。在脊髓損傷早期或馬尾神經(jīng)損傷時(shí)則表現(xiàn)為肌張力降低。(4)淺反射是指刺激體表感受器(如皮膚、黏膜等)引起的反射。淺反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制。常用的淺反射有上、中、下腹壁反射，提睪反射及肛門反射。(5)深反射是刺激肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射。深反射減弱或消失表示反射弧中斷或抑制，亢進(jìn)則表示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。雙側(cè)不對(duì)稱性改變(如一側(cè)增強(qiáng)、減弱或消失)是神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要體征，常用的深反射有肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、棧骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射等。館、踝陣攣是腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)。(6)病理反射是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要是錐體束受損，對(duì)脊髓的抑制作用喪失而出現(xiàn)的異常反射。病理反射雙側(cè)明顯不對(duì)稱或過于強(qiáng)烈時(shí)，結(jié)合深反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，提示脊髓錐體束損害的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。常用的病理反射有霍夫曼征(H。ffmann)和巴賓斯基征(Babinski)等。4.輔助檢查(1)X線檢查既可判斷脊柱損傷的部位、類型、程度和移位方向，又可間接了解脊髓損傷平面，估計(jì)其損傷程度。當(dāng)致傷暴力結(jié)束后，移位的骨折脫位可因肌肉收縮或搬運(yùn)而自行復(fù)位，雖然脊髓損傷很重，但X線片卻不能顯示骨折脫位情況，因此X線片必須與臨床檢查相結(jié)合，才能做出正確診斷。(2)CT檢查可顯示X線片不能顯示的骨折、椎管形態(tài)及骨塊突入侵占情況，對(duì)檢查脊柱損傷合并脊髓損傷特別重要。(3)MRI檢查能清楚地三維顯示脊椎及脊髓改變和其相互關(guān)系，尤其對(duì)軟組織如椎間盤突出移位，脊髓受壓部位、原因、程度和病理變化的判斷十分準(zhǔn)確。(4)電生理檢查最主要的目的是確定截癱程度。完全性脊髓損傷時(shí)SEP無誘發(fā)電位波形出現(xiàn)，不完全損傷時(shí)，則可出現(xiàn)誘發(fā)電位，但波幅降低和(或)潛伏期延長(zhǎng)，其中尤以波幅降低意義更大。(5)腰椎穿刺及奎肯試驗(yàn)在脊柱脊髓損傷時(shí)，進(jìn)行腰椎穿刺及奎肯試驗(yàn)，可幫助確定腦脊液的性質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢，以了解脊髓損傷程度和決定是否手術(shù)減壓。在脊髓損傷早期，如為脊髓震蕩或脊髓水腫，腦脊液多澄清，少數(shù)有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，腦脊液可有不同程度出血，陳舊者可呈黃褐色。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的輕重與脊髓受壓程度雖有密切關(guān)系，但并非總能反映脊髓損傷情況，如脊髓橫斷傷，在搬動(dòng)病人時(shí)，移位的椎體已經(jīng)復(fù)位，雖原來可能有完全性梗阻，但檢查時(shí)腦脊液通暢或僅有輕度梗阻。單純脊髓水腫也可能引起完全梗阻，隨著血腫吸收和水腫消退，原來是完全性梗阻可變?yōu)椴糠中怨Ｗ?，或雖為部分性，但趨減輕。如無改善，或恢復(fù)到一定程度不再進(jìn)展，則可能還有一定程度的實(shí)質(zhì)性壓迫，應(yīng)考慮手術(shù)治療。總之，不能單純依靠奎肯試驗(yàn)結(jié)果，而應(yīng)結(jié)合損傷的程度、類型、臨床表現(xiàn)、X線檢查及病情發(fā)展等進(jìn)行全面考慮，才能做出正確判斷。5.脊髓損傷程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為了判斷脊髓損傷的程度、療效及估計(jì)預(yù)后，業(yè)內(nèi)制訂了一些評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下幾種判定方法。(1)截癱指數(shù)法深淺感覺完全喪失為2,完全存在為0,部分喪失為1;肌肉運(yùn)動(dòng)完全喪失為2,正常肌力為0,部分喪失為1;膀胱及直腸括約肌(大小便功能)完全失去控制為2,正常為0,部分喪失為1。三者之和，6者為全癱，0者為正常，1?5者為不全癱。此方法簡(jiǎn)單易記，便于掌握，但在不全癱中，對(duì)恢復(fù)程度之表示有時(shí)不夠確切。(2)Frankel評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A.無感覺或運(yùn)動(dòng)功能。B.感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動(dòng)功能。C.感覺功能不完全喪失，無有用的運(yùn)動(dòng)功能。D.感覺功能不完全喪失，具有有用的運(yùn)動(dòng)功能。E.正常功能，可能有痙攣狀態(tài)。(3)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)根據(jù)Franke吩級(jí)修訂的標(biāo)準(zhǔn)A.完全性損害。在損傷平面以下(包括骶段S4?5)無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。B.不完全損害。在損傷平面以下(包括骶段S4?5)存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。C.不完全損害。在損傷平面以下存在感覺和運(yùn)動(dòng)功能，但大部分關(guān)鍵肌肌力在3級(jí)以下。D.不完全損害。在損傷平面以下存在感覺和運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌肌力23級(jí)。E.感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常?！捐b別診斷】1.腦外傷有頭部外傷史，一般均伴隨意識(shí)障礙和頭痛、頭暈、噴射樣嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。應(yīng)注意詢問受傷經(jīng)過和傷后意識(shí)狀況，并仔細(xì)進(jìn)行顱神經(jīng)檢查，CT及MRI常有助于第四節(jié)軀干骨折明確診斷。2.脊髓出血性疾患可為脊髓內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血。多有血管畸形、動(dòng)脈硬化、血液病病史。一般起病急，多有根性疼痛，運(yùn)動(dòng)及感覺障礙范圍隨解剖部位有所不同，膀胱直腸括約肌障礙也屬常見。蛛網(wǎng)膜下腔出血有脊膜及神經(jīng)根刺激癥狀，脊髓內(nèi)與硬膜外出血常有脊髓壓迫表現(xiàn)。病人無或只有輕度脊柱損傷，而脊髓損傷累及節(jié)段多，進(jìn)行性加重是其臨床特點(diǎn)。3.癔癥性癱瘓偶見。正常生理反射存在、淺反射活躍或亢進(jìn)、病理反射陰性為此癥的特征之一。須在認(rèn)真除外其他器質(zhì)性病損的前提下慎重診斷。4.上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓對(duì)肢體癱瘓首先要鑒別是屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（表6-2）?！局委煛?.正確地急救與運(yùn)送必須采用防止脊柱、脊髓損傷加重的搬運(yùn)方法和器具，最好一次直達(dá)有相應(yīng)救治條件的醫(yī)院。癱瘓發(fā)生率的高低與有無急救訓(xùn)練及運(yùn)送工具有顯著關(guān)系，故應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高全民急救防癱的意識(shí)和能力。2.早期治療脊髓損傷發(fā)生后，局部將出現(xiàn)由出血、水腫、細(xì)胞變性，以至于脊髓壞死的一系列進(jìn)行性的病理變化，只有在脊髓發(fā)生壞死之前所進(jìn)行的有效治療，才能對(duì)保存脊髓結(jié)構(gòu)的完整和促進(jìn)功能的恢復(fù)發(fā)揮作用。脊髓損傷后6?8小時(shí)內(nèi)是治療的黃金時(shí)期，可用甲強(qiáng)龍沖擊療法，每千克體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg/（kg-h）劑量持續(xù)靜脈滴注。高壓氧療法要在傷后6?12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用2次或更多。如傷后入院已超過24小時(shí)，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件盡早手術(shù)。3.整復(fù)脊柱骨折脫位是恢復(fù)椎管管徑、解除脊髓壓迫最直接的方法，對(duì)改善脊髓血運(yùn)、防止脊髓損傷的進(jìn)一步加重和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有非常重要的意義。在切開復(fù)位的同時(shí)行可靠的內(nèi)固定，可重建脊柱穩(wěn)定性，防止椎骨再次移位，為早期康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)，也有助于防止遲發(fā)性創(chuàng)傷性脊髓病的發(fā)生。手術(shù)中切開硬脊膜，低溫(0°C?5°C)生理鹽水沖洗，可減輕脊髓水腫，降低局部有害化學(xué)物質(zhì)濃度，使脊髓繼發(fā)性損害降到最低限度。有效的內(nèi)固定可減輕護(hù)理難度，有助于病人早日離床活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。4.藥物治療(1)早期外傷性截癱的早期，多為瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血祛瘀、疏通督脈，兼以壯筋續(xù)骨，方用活血祛瘀湯加地龍、丹參、穿山甲、王不留行等，或用補(bǔ)陽還五湯加減。(2)中期受傷2?3個(gè)月以后，因督傷絡(luò)阻，多屬脾腎陽虛，宜補(bǔ)腎壯陽、溫經(jīng)通絡(luò)，方用補(bǔ)腎壯陽湯加補(bǔ)骨脂、穿山甲等。(3)后期血虛風(fēng)動(dòng)，呈痙攣性癱瘓，宜養(yǎng)血柔肝、鎮(zhèn)痙息風(fēng)，方用四物湯加螟蚣、全蝎、鷹蟲、鉤藤、伸筋草等。氣血兩虛者，應(yīng)予以補(bǔ)益之品，方用八珍湯、補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減。另外針灸也可促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。除中藥治療外，目前較成熟的已用于臨床的藥物為甲潑尼龍，傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，越早越好，可減輕脊髓水腫，穩(wěn)定細(xì)胞膜的完整。20%甘露醇快速靜脈滴注，可減輕脊髓水腫。5.預(yù)防和治療并發(fā)癥除上頸髓損傷可致病人很快死亡外，脊髓損傷后呼吸肌麻痹、呼吸道及泌尿系感染、壓瘡等，都是截癱早期的常見并發(fā)癥和死亡的主要原因。因長(zhǎng)期截癱導(dǎo)致的心肺腎功能不全、慢性消耗營養(yǎng)不良等則是截癱后期的常見并發(fā)癥及主要死因。從受傷發(fā)生截癱的急救運(yùn)送之時(shí)起，直至其恢復(fù)期中，都應(yīng)積極預(yù)防及治療并發(fā)癥，而且預(yù)防重于治療，才能使患者順利康復(fù)。6.練功活動(dòng)強(qiáng)調(diào)損傷患者的康復(fù)應(yīng)從傷后之日開始。早期練功可促進(jìn)全身氣血流通，加強(qiáng)新陳代謝，提高機(jī)體抵抗力，防止肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，是調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性去戰(zhàn)勝截癱的一項(xiàng)重要措施。被動(dòng)活動(dòng)肢體可防止肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，未癱肌肉的主動(dòng)鍛煉對(duì)防止肌肉萎縮是十分重要的。由于患者存在不同程度的肌肉癱瘓，其每一個(gè)動(dòng)作和做每一件事，都要經(jīng)過訓(xùn)練及鍛煉才能逐步學(xué)會(huì)，經(jīng)過康復(fù)治療的截癱患者能夠逐漸生活自理，參加工作及進(jìn)行體育鍛煉等社會(huì)活動(dòng)。現(xiàn)代康復(fù)治療已經(jīng)是截癱治療過程中很重要的、不可缺少的一個(gè)組成部分?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】應(yīng)建立與遵守安全防范規(guī)章制度，盡可能避免發(fā)生外傷性截癱。一旦發(fā)病，脊髓損傷的一系列并發(fā)癥不僅給患者日常生活帶來很大不便，也是危及其生命的嚴(yán)重問題，因此，調(diào)護(hù)的重點(diǎn)在于積極主動(dòng)地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并加以治療。1.排尿障礙及泌尿系感染排尿的脊髓反射中樞位于S2?4,即脊髓圓錐內(nèi)，受大腦皮層高級(jí)中樞的控制。當(dāng)骶段脊髓以上完全損傷時(shí)，病人可出現(xiàn)反射性膀胱，這是一種非抑制性、高張力性膀胱，少量尿液即能觸發(fā)不同強(qiáng)度的膀胱逼尿肌收縮，病人呈反射性尿失禁，即間歇性不自覺地反射性排尿而不能自主。但病人常憑經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)如會(huì)陰部、外生殖器、肛門、恥骨上或大腿內(nèi)側(cè)的刺激點(diǎn)可引起反射，故能稍加控制。而脊髓圓錐或骶神經(jīng)根損傷時(shí)，可出現(xiàn)自律性膀胱，由于逼尿肌無力，只能通過用手?jǐn)D壓腹部增加腹壓，才能排出尿液，放松后排尿即停止。當(dāng)感覺神經(jīng)損傷嚴(yán)重及尿道外括約肌、盆底肌肉癱瘓時(shí)，可造成壓力性尿失禁，哭笑、咳嗽、打噴嚏致腹壓增加時(shí)，均可引起尿失禁。排尿障礙治療的主要目的是改善排尿狀況，減輕日常生活中的不便，使病人在不用導(dǎo)尿管的情況下有規(guī)律地排尿，沒有或只有少量殘余尿，沒有尿失禁，防止泌尿系感染，恢復(fù)膀胱正常機(jī)能。最常用的方法是留置F。ley尿管并間斷開放排尿。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌、輕柔操作，避免損傷尿道，導(dǎo)尿管的開放夾閉應(yīng)間隔4?6小時(shí)，使膀胱習(xí)慣于節(jié)律性充盈與排空，有助于反射性收縮機(jī)能的恢復(fù)。在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，反射性膀胱逐漸形成后，應(yīng)使病人注意膀胱充盈的先兆，如血壓升高，心率加快，頭面部出汗，面色潮紅等，并使病人尋找能引起反射性排尿的“扳機(jī)點(diǎn)”，經(jīng)常定時(shí)刺激，訓(xùn)練排尿。對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，則訓(xùn)練其定時(shí)用力屏氣，用手協(xié)助增加腹壓以利排尿。嚴(yán)格無菌及輕柔導(dǎo)尿，積極訓(xùn)練盡快建立反射性排尿機(jī)能，盡早拔出導(dǎo)尿管是預(yù)防感染的重要措施。在留置導(dǎo)尿管過程中，應(yīng)注意抬高床頭，以利尿液引流到膀胱，減少尿液逆流引起腎盂擴(kuò)張等。每天飲水量應(yīng)保持在2500mL以上，排尿增多有機(jī)械性沖洗作用。有感染者每天用無菌生理鹽水或加用敏感抗生素沖洗膀胱1?2次。中藥治療應(yīng)利水通淋，清熱解毒，選用八正散、導(dǎo)赤散加減，同時(shí)全身應(yīng)用敏感抗生素。2.呼吸困難及肺部感染是頸髓損傷患者最常見的并發(fā)癥，由于肋間肌癱瘓，使潮氣量和肺活量明顯降低，加之咳嗽力量較弱，難于清除氣道內(nèi)的分泌物，發(fā)生限制性或混合性呼吸障礙，導(dǎo)致缺氧，并可引起肺部感染、肺不張。防治方法包括：注意保暖，預(yù)防感冒，堅(jiān)持每2小時(shí)為病人翻身1次，同時(shí)輕輕叩擊背部及胸廓，協(xié)助病人排痰。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽及咳痰，選用有效抗生素及a-糜蛋白酶混合霧化吸入。經(jīng)常變換體位，借助重力將特殊肺段中的分泌物引流出來。對(duì)于高位截癱者，可行氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，此時(shí)應(yīng)注意氧氣濕化及吸痰，加強(qiáng)呼吸機(jī)管理。3.壓瘡是截癱病人的常見并發(fā)癥，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者丟失大量蛋白質(zhì)，造成營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，還可繼發(fā)感染引起高燒、敗血癥等。(1)壓瘡發(fā)生的原因脊髓損傷平面以下感覺障礙，缺少正常保護(hù)性反應(yīng)，受壓組織缺血壞死，以及被褥潮濕、皮膚過度摩擦等是促使壓瘡發(fā)生的重要原因。壓瘡最易發(fā)生于身體骨性突起的部位，如足跟、骶尾部、枕部、肩胛區(qū)、大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、腓骨頭、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)及肘部等處。(2)壓瘡的臨床分度I度，局部皮膚紅腫，可有硬結(jié)或表皮糜爛，有少量滲出；II度，局部皮膚呈紫紅色，水皰形成或皮膚全層破潰，但皮下組織尚未累及；Ⅲ度，皮膚潰瘍深達(dá)皮下組織，累及筋膜和肌肉，但深層骨組織未受累；IV度，壞死深達(dá)骨組織，伴有骨壞死和骨感染。（3）壓瘡的防治預(yù)防壓瘡發(fā)生的主要措施包括定時(shí)翻身，防止皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，保持被褥清潔干燥，適當(dāng)按摩保持皮膚血運(yùn)正常，改善營養(yǎng)狀況。對(duì)于I?II度壓瘡，可同時(shí)應(yīng)用50%酒精紅花浸出液、1%甲紫外涂，每天用紅外線照射1?2次，每次20?30分鐘。Ⅲ?IV度壓瘡，應(yīng)用外科手術(shù)方法切除壞死組織，充分引流，促使肉芽組織生長(zhǎng)，或用皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。4.便秘及腹脹脊髓損傷后，腸蠕動(dòng)減慢，直腸平滑肌松弛，腸內(nèi)容物水分過多吸收，而引起嚴(yán)重便秘，由于毒素被吸收，病人可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等癥狀。胸腰部脊柱骨折脫位時(shí)，腹膜后血腫使副交感神經(jīng)機(jī)能受到抑制，出現(xiàn)腸擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減少，甚至導(dǎo)致麻痹性腸梗阻等。對(duì)于便秘較重者可口服緩瀉劑，如番瀉葉（6?9g代茶飲）、大黃片、麻子仁丸等口服，也可用生理鹽水或肥皂水灌腸，有利于糞便排出。患者每天定時(shí)取坐位，按壓下腹部及肛門，刺激排便，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。對(duì)腹脹明顯者，可服用木香順氣湯或應(yīng)用胃腸減壓、肛管排氣等方法處理。骨盆骨折骨盆是由髄骨、尾骨和兩側(cè)髓骨連接而成的堅(jiān)強(qiáng)骨環(huán)，形如漏斗。兩露骨的耳狀面與骶骨的耳狀面構(gòu)成骶露關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面粗糙不平，但彼此嵌合非常緊密，有骶信前韌帶、骶骼后韌帶和骶信骨間韌帶加強(qiáng)連接。兩側(cè)恥骨借纖維軟骨性的恥骨盤相連，有恥骨上韌帶和恥骨弓狀韌帶加強(qiáng)。骨盆上連脊柱，支撐上身的體重，同時(shí)又是連接軀干與下肢的橋梁，是負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)。骨盆環(huán)的后方有兩個(gè)負(fù)重主弓。人體站立時(shí)，重力通過骶骨，經(jīng)骶信關(guān)節(jié)傳達(dá)到髄臼，稱為骶股弓。而在坐位時(shí)，重力則由骶骨，經(jīng)骶信關(guān)節(jié)傳達(dá)到坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。前方上下各有一個(gè)起約束作用的副弓。上束弓經(jīng)恥骨體及恥骨上支，防止骶股弓分離；下束弓經(jīng)恥骨下支及坐骨下支，支持骶坐弓，防止骨盆向兩側(cè)分開（圖6-115）。圖6-115：骨盆的兩個(gè)承重主弓及其副弓①骶股弓及其副弓；②骶坐弓及其副弓骨盆外面有臀大肌、臀中肌、臀小肌附著，坐骨結(jié)節(jié)有股二頭肌、半腱肌和半膜肌附著；縫匠肌起于骼前上棘，股直肌起于骼前下棘，在恥骨支、坐骨支及坐骨結(jié)節(jié)處有內(nèi)收肌群附著；骨盆的上方，在前側(cè)有腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌分別止于恥骨聯(lián)合和骼靖上，在后側(cè)有腰方肌抵止于骼靖。這些肌肉的急驟收縮均可引起附著點(diǎn)的撕脫骨折，同時(shí)也是骨盆骨折發(fā)生移位的因素之一。骨盆對(duì)盆腔內(nèi)的膀胱、直腸、輸尿管、尿道，以及女性的子宮和陰道等臟器和組織起保護(hù)作用。由于骨盆內(nèi)有著豐富的交織成網(wǎng)的血管系統(tǒng)，組織間隙疏松，故外傷后可致大量出血，極易發(fā)生休克。盆腔臟器破裂可致嚴(yán)重感染，危及生命。隨著現(xiàn)代化工農(nóng)業(yè)和高速交通的發(fā)展，高能量損傷引起的骨盆骨折的發(fā)生率也在迅速增高，而且往往是多發(fā)性損傷的重要方面。在因交通事故死亡的傷員中，骨盆骨折是第三位的死亡原因，其中與骨盆骨折相關(guān)的失血性休克、臟器破裂后嚴(yán)重感染、脂肪栓塞和DIC是其早期死亡的主要因素?！静∫虿C(jī)】骨盆骨折多由強(qiáng)大外力直接作用所致，如高處墜落傷、重物土石壓砸傷和交通事故傷等。根據(jù)致傷暴力作用方向和部位不同可分為五種類型。1.側(cè)方壓縮型外力作用于骨盆側(cè)面，使傷側(cè)骨盆向中線旋轉(zhuǎn)，造成單側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折，或恥骨聯(lián)合交錯(cuò)重疊，骼骨翼骨折內(nèi)旋移位，或骶信后韌帶斷裂，而骶信前韌帶保持完整，出現(xiàn)骶骼關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位。也可發(fā)生骶骼后韌帶附著處的骼骨后半部骨折，該骨折塊留在原位，稱為半月形骨折。側(cè)方壓縮型損傷的特點(diǎn)是骶骼前韌帶完整，在內(nèi)旋位是不穩(wěn)定的，而在垂直平面上是穩(wěn)定的。2.前后壓縮型前后方向暴力擠壓骨盆，使骨盆以骶體關(guān)節(jié)為軸向兩側(cè)分離，故又稱“開書型”損傷。造成恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折，骶信前韌帶斷裂，而骶信后韌帶保持完整，骶骼關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)性半脫位，或骼骨翼骨折向外旋轉(zhuǎn)移位。前后壓縮型損傷的特點(diǎn)是骶信前韌帶斷裂，而骶信后韌帶完整，在外旋位是不穩(wěn)定的，但在垂直平面上是穩(wěn)定的。當(dāng)持續(xù)的外旋暴力超過了骶骼后韌帶的屈服強(qiáng)度，可導(dǎo)致完全的半骨盆分離，此時(shí)就不再是開書型損傷，而是最不穩(wěn)定的骨盆骨折。前后傷力造成骨盆外旋，使骨盆內(nèi)軟組織、血管及神經(jīng)受到牽拉撕裂，而出現(xiàn)內(nèi)臟損傷、盆腔內(nèi)大出血和腰骶神經(jīng)叢損傷。3.垂直壓縮型由高處跌落雙下肢著地后，骨盆受到上下方的剪切暴力致傷。表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折，m關(guān)節(jié)縱向分離脫位，或骶骨孔處的縱向骨折、骶骼關(guān)節(jié)信骨側(cè)的縱向骨折，垂直壓縮型損傷的特征是半側(cè)骨盆向頭側(cè)的縱向移位（圖6-116）。圖6-116：骨盆骨折的類型①側(cè)方壓縮型；②前后壓縮型；③垂直壓縮型4.混合型由多種不同方向的暴力混合造成骨盆的多發(fā)性骨折和多方向移位。5.撕脫性骨折由于肌肉急驟收縮所致，多發(fā)生于青少年劇烈運(yùn)動(dòng)過程中，如起跑、跳躍時(shí)，尤以骼前上、下棘和坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折常見。該損傷不影響骨盆環(huán)的完整和穩(wěn)定，但骨折塊往往移位較大，局部軟組織撕裂較明顯?！驹\查要點(diǎn)】1.外傷史多為交通事故、重物壓砸或高處墜落等高能量外力所致。要了解受傷時(shí)間、受傷方式、受傷原因及作用部位等。注意了解傷后大小便情況，女性病人要詢問月經(jīng)史和是否妊娠等。2.臨床癥狀和體征(1)全身情況由于致傷暴力強(qiáng)大，可能同時(shí)有顱腦、胸部和腹部臟器損傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、發(fā)叩、腹部疼痛、腹膜刺激癥狀等。骨盆骨折易造成大出血，出現(xiàn)面色蒼白、頭暈惡心、心慌脈速、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。(2)骨折的癥狀和體征骨盆局部疼痛腫脹、皮下瘀血和皮膚挫擦傷痕，均提示有骨盆損傷的可能。按順序觸按骼靖、信前上棘、露前下棘、恥骨聯(lián)合、恥骨支、坐骨支、骶尾骨和髄骼關(guān)節(jié)，在骨折處壓痛明顯，骼前上、下棘和坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，?？捎|及移位的骨折塊，下肢因疼痛而活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)傷側(cè)肢體可使疼痛加重，無下肢損傷而兩下肢不等長(zhǎng)或有旋轉(zhuǎn)畸形。3.特殊檢查(1)骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，說明骨盆骨折，骨盆環(huán)完整性被破壞。(2)“4”字試驗(yàn)陽性，說明骶骼關(guān)節(jié)損傷。(3)直腿抬高試驗(yàn)：患者自己緩慢將下肢平抬，引發(fā)骨盆部疼痛為陽性，對(duì)診斷骨盆骨折有很高的靈敏度。(4)臍與兩側(cè)骼前上棘的距離不等長(zhǎng)，較短的一側(cè)為骶信關(guān)節(jié)錯(cuò)位上移。(5)肛門指診：指套上有血跡，直腸前方飽滿、張力大，或可觸及骨折端，說明有直腸損傷。肛門指診應(yīng)作為骨盆骨折患者的常規(guī)檢查。(6)導(dǎo)尿檢查：對(duì)恥骨支、恥骨聯(lián)合處損傷者，應(yīng)常規(guī)做導(dǎo)尿檢查。如導(dǎo)尿管無法插入及肛門指診發(fā)現(xiàn)前列腺移位者，為尿道完全斷裂。(7)陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)陰道撕裂的部位和程度。4.X線檢查是診斷骨盆骨折的主要方法。對(duì)高處墜落傷、交通事故傷及重物壓砸傷者，均需常規(guī)投照骨盆前后位X線片，對(duì)有可疑隱匿骨折者，可根據(jù)情況加照特殊體位X線片，如出口位、入口位X線片，以明確診斷(圖6-117)。圖6-117：骨盆X線投照5.CT三維重建對(duì)于判斷骶信關(guān)節(jié)損傷的部位、類型和程度，骶骨骨折及骨盆旋轉(zhuǎn)畸形，髄臼骨折，有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。6.骨盆骨折的并發(fā)癥(1)失血性休克嚴(yán)重的骨盆骨折，出血量可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到全身血量的40%?50%,而很快出現(xiàn)失血性休克，是骨盆骨折死亡的主要原因。由于骨盆骨骼大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折端的滲血量多且不易自止，骨盆內(nèi)有豐富的互相交通的血管網(wǎng)絡(luò)，尤其是靜脈，管壁薄，彈性回縮差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用，所以損傷后可引起大量失血。如同時(shí)合并有內(nèi)臟如子宮、陰道、直腸、膀胱損傷，則出血量更為明顯。主要表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗，躁動(dòng)不安或意識(shí)淡漠，肢體發(fā)涼，口渴，少尿或無尿，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等。(2)泌尿道損傷主要為后尿道損傷和膀胱破裂，多由恥骨支或恥骨聯(lián)合分離對(duì)其擠壓、牽拉和穿刺引起。主要表現(xiàn)為有尿意但排不出尿，會(huì)陰或下腹部脹痛，尿潴留或尿外滲，尿道口流血或有血跡。試插導(dǎo)尿管受阻，肛門指診發(fā)現(xiàn)前列腺向后上回縮，尿道逆行造影可明確診斷。膀胱破裂多由移位明顯的骨折端穿刺所致，也可在膀胱充盈時(shí)，下腹部突然遭受擠壓，使膀胱頂部發(fā)生破裂。如同時(shí)發(fā)生腹膜破裂，則可有大量尿液流入腹腔，但早期可無腹膜刺激征，稍后才出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，這種腹膜炎出現(xiàn)的“退發(fā)”現(xiàn)象，可與腹腔其他臟器破裂早期即出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜刺激征相鑒別。膀胱破裂時(shí)導(dǎo)尿管可以順利插入，但無尿液或僅有少許血尿，注入生理鹽水200?300mL后回抽，卻不能抽出或抽出量明顯少于注入量。膀胱造影可以確診。(3)直腸損傷其上1/3在腹膜內(nèi)，中1/3前面有腹膜覆蓋，下1/3全在腹膜外。多由髄骨骨折端直接刺傷，或骨折移位撕裂所致。骨盆骨折后出現(xiàn)肛門出血、下腹疼痛及里急后重感為主要癥狀，肛門指診可見指套上有血跡并可觸及骨折端。(4)女性生殖道損傷女性骨盆內(nèi)器官擁擠而固定，當(dāng)直接暴力作用于骨盆，骨盆被碾壓而成粉碎或嚴(yán)重變形時(shí)，易發(fā)生子宮、陰道及周圍臟器聯(lián)合傷。下腹部、會(huì)陰部疼痛，非月經(jīng)期陰道流血，體檢發(fā)現(xiàn)下腹部、會(huì)陰部的皮下瘀血、局部血腫，陰道指診觸痛明顯、觸及骨折端及陰道破裂傷口。B超檢查可發(fā)現(xiàn)有子宮破裂、下腹部血腫等。(5)神經(jīng)損傷多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致，可引起腰叢、骶叢、閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。傷后可出現(xiàn)臀部或下肢麻木、感覺減退或消失、肌肉萎縮無力，也可引起陽痿，多為可逆性，一般經(jīng)治療后能逐漸恢復(fù)?！局委煛?.急