血液透析血管通路超聲評估手冊第一篇上肢血管通路術(shù)前超聲評估超聲評估的作用在建立上肢血管通路之前，需要進行血管評估，評估的內(nèi)容包括血管通路相關(guān)病史、物理檢查和影像學檢查，在影像學檢查中超聲檢查是最方便最常用的方法。雖然在國際上超聲評估的地位尚無定論，但我國專家共識仍推薦術(shù)前進行超聲評估。本人認為，病史、物理檢查和超聲檢查是評估的必要項目，超聲的可視化和量化評估特點可以提供更精準的信息，可以幫助術(shù)者更全面地了解肢體的血管狀況、更好地發(fā)掘可利用的血管資源，有利于更長遠地規(guī)劃血管通路的建立，降低通路建立的失敗率并減少對機體的不利影響。當然，目前的超聲評估仍有其局限性，對于存在中心靜脈病變風險的患者，還應(yīng)進行增強CT或者血管造影檢查。一、超聲儀器的要求血管通路超聲檢查的超聲儀器需要具有血管檢查模式，配備高頻或者超高頻探頭，具有彩色多普勒和頻譜多普勒模式，探頭的二維超聲中心頻率應(yīng)大于7MHz，多普勒頻率應(yīng)大于5MHz，具備阻力指數(shù)、平均流速、血流量等的測算模塊。二、環(huán)境和患者準備（1）環(huán)境準備：檢查場所可以是在診室或者病房。要求房間溫度溫暖舒適，可以令患者放松，同時可以減少血管的收縮和痙攣。另外，應(yīng)注意患者隱私的保護，使用床簾、屏風等隔擋裝置。有檢查床或者座椅以及擱手裝置。血管通路檢查通常需要較多的耦合劑，這樣可以減少對探頭對血管的壓迫，耦合劑同時最好可以加熱，接觸皮膚較為舒適，同時減少血管的收縮。（2）患者準備：充分的暴露檢查側(cè)肢體，上肢檢查一般需要暴露從手部到肩關(guān)節(jié)的所有部位，有時還需要暴露胸部和頸部，尤其是要檢查鎖骨下靜脈和頭靜脈弓的時候?；颊卟扇∽换蛘吲P位，上肢需要放置在穩(wěn)定的支具（比如床、桌面、擱手架）上。二、靜脈評估1.評估的目標靜脈可分為簡要評估和全面評估。簡要的評估為評估擬行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的靜脈及其主要屬支，全面評估為評估上肢所有的主要靜脈，前者可滿足當下手術(shù)的需要，后者則有利于全面地了解肢體靜脈資源。雖然上肢靜脈解剖走行具有個體化、多樣性的特點，但仍然有一定的規(guī)律，靜脈的命名也存在一定的復雜性，為了簡單明了，本人在參照一般解剖命名的定義上，結(jié)合走行的大致部位和靜脈之間相互連接關(guān)系，將需要評估的常見靜脈描述如下。這些靜脈可能出現(xiàn)缺如、多支、匯入部位等變異，在描述時可以備注。①前臂頭靜脈：起自橈側(cè)手背靜脈網(wǎng)，在前臂下段沿前臂橈側(cè)走行，到前臂上段向中部走行，至肘部借由肘正中靜脈與貴要靜脈交通。②副頭靜脈：起始于前臂背部的靜脈叢或前臂頭靜脈，在前臂和肘部橈側(cè)走行，在肘關(guān)節(jié)上部匯入上臂頭靜脈。③上臂頭靜脈：前臂頭靜脈于肘窩處分出肘正中靜脈后繼續(xù)上行為上臂頭靜脈，繼續(xù)上行于三角肌與胸大肌的肌間溝內(nèi)，后形成頭靜脈弓在頸肩部匯入深靜脈。上臂頭靜脈可以分為兩部分，下段為副頭靜脈前匯入前部分，上段為接受副頭靜脈匯入后部分，兩部分的血管直徑通常有差別，上段靜脈直徑一般更大。④前臂貴要靜脈：起自尺側(cè)手背靜脈網(wǎng)，沿前臂尺側(cè)走行，在肘部接受肘正中靜脈匯入。⑤上臂貴要靜脈：前臂貴要靜脈接受肘正中靜脈匯入后延續(xù)為上臂貴要靜脈，上行至上臂中上部匯入肱靜脈或腋靜脈。⑥肘正中靜脈：于肘窩部從頭靜脈發(fā)出，斜向內(nèi)上方走行，匯入貴要靜脈。⑦肘部穿支靜脈：常發(fā)出于頭靜脈或肘正中靜脈，匯入深靜脈。⑧肱靜脈：為肱動脈的伴行靜脈，主干常為1支或2支，常呈蔓藤狀圍繞肱動脈走行，肱靜脈之間可有側(cè)枝連接，局部可呈現(xiàn)多支改變。2.評估的方法（1）評估順序：靜脈評估一般從腕部開始至上臂上段，順著血流方向掃查，必要時可評估至鎖骨下靜脈。（2）超聲切面：由于靜脈的內(nèi)徑通常較小，初始掃查時一般采取橫切面掃查，這樣更容易找到靜脈，對于粗大的靜脈可結(jié)合縱切面掃查。使用較多的耦合劑（3）尋找靜脈：淺靜脈一般位于皮下脂肪層即淺筋膜內(nèi)，在深筋膜的淺層，深靜脈則位于深筋膜深層，與同名動脈伴行。橫切面上呈類圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部呈無回聲腔，血管壁薄，橫切面上前后壁顯示回聲略強，左右壁回聲較弱，這是由于超聲的側(cè)方失落效應(yīng)所致。前后移動探頭時，這一類圓形管腔結(jié)構(gòu)持續(xù)存在，說明靜脈有延續(xù)性，籍此區(qū)別于皮下其他囊性結(jié)構(gòu)。靜脈壁柔軟，靜脈血壓力低，一般無搏動感，較容易被壓癟，這是與動脈的重要區(qū)別。上肢組織層次（4）靜脈的走行：連續(xù)追蹤靜脈的走行，一般使用橫切面掃查，了解其主要屬支以及與其他靜脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系。（5）靜脈的通暢性：利用超聲探頭對組織進行加壓，觀察靜脈有無被壓癟的，可被壓癟說明靜脈管腔內(nèi)為血液，通暢性好。也可以使用彩色多普勒觀察血流，因為靜脈血流速較低，所以要將彩色標尺調(diào)至幾厘米/秒或十幾厘米/秒，有時靜脈血液瘀滯時，也可使用探頭擠壓血管使得血液加速，此時再結(jié)合彩色多普勒觀察血流可更加明顯。靜脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)被中低回聲填充，回聲高低與血栓新舊有關(guān)，探頭不能將管腔壓癟。正常靜脈可被壓癟靜脈內(nèi)血栓（6）直徑的評估：一般評估內(nèi)徑，即血管內(nèi)腔的大小。靜脈內(nèi)徑并不是一個固定數(shù)值，其受到回流壓力、溫度、血管內(nèi)容量、精神等多方面因素的影響。我們需要了解的是靜脈內(nèi)徑的上限，因此通常評估的是靜脈的充盈內(nèi)徑，即在上肢近心端使用壓脈帶并囑患者作握拳動作2分鐘以上再進行內(nèi)徑的評估，有時候這樣做靜脈仍然為能達到其最大內(nèi)徑，可采取局部加熱、拍擊局部肢體等措施后反復評估，另外，神經(jīng)阻滯也有利于血管擴張。由于靜脈內(nèi)徑一般較小，一般在橫切面上評估，靜脈內(nèi)徑較大時也可以采取縱切面評估。應(yīng)當對靜脈的全程進行觀察，查找有無內(nèi)徑縮小的部位，以發(fā)現(xiàn)可能的狹窄。測量時應(yīng)注意避免探頭對靜脈的壓迫，尤其是血管較淺表時，所以應(yīng)當使用足夠的耦合劑，探頭輕輕接觸皮膚或者略懸空。橫切面時探頭平面要與血管走行垂直，縱切面時應(yīng)當找到血管最大平面。選擇好切面后凍結(jié)畫面，使用測量工具測量。如果血管截面是正圓，橫切面上應(yīng)選取內(nèi)膜之間的最大徑，測量線需通過圓心，兩端在內(nèi)膜面上?？梢员M可能地放大圖像，應(yīng)注意要準確地識別內(nèi)膜面，一般而言，橫切面上血管的前后壁的內(nèi)膜面會比左右面更加清晰?？v切面上測量線應(yīng)當垂直于內(nèi)膜面。當血管截面呈類似橢圓形時，為了減少誤差，可以將選擇分別測量最大徑和最小徑后將兩者相加再除以2得出平均內(nèi)徑。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，靜脈充盈內(nèi)徑一般要求2mm以上。對于人工血管內(nèi)瘺，一般要求3mm以上。使用壓脈帶靜脈內(nèi)徑的測量（7）深度的評估：內(nèi)瘺靜脈的深度并無統(tǒng)一的可操作定義，本人認為靜脈深度是指在非壓迫狀態(tài)下，皮膚表面到靜脈前壁的垂直距離，這樣考慮是和穿刺有關(guān)系的，穿刺時就是從表皮穿入直到穿透血管前壁。進行深度測量的部位主要指預計將用于透析穿刺的部位，即所謂的瘺體部位。一般采用橫切面測量，使用較多耦合劑使探頭“懸空”，這樣可以清晰顯示皮膚表面并減少對組織的壓迫。大部分指南和共識對自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈深度的要求是小于6mm，而臨床上內(nèi)瘺靜脈的穿刺難度還與靜脈的直徑、充盈度、彎曲度、活動度和皮膚的硬度等因素有關(guān)，個體靜脈的深度要求應(yīng)當結(jié)合上述因素綜合考慮。靜脈深度的測量（8）長度的評估：動靜脈內(nèi)瘺需要足夠的穿刺長度，對于一支血管行兩針穿刺而言，一般需要10cm以上合適的靜脈提供穿刺部位。長度的測量可以采取體表定位的方法，先進行超聲檢查，在體表標記合適的血管，然后直接根據(jù)標記進行體表測量。有效的靜脈長度動脈評估評估的目標動脈與靜脈不同，動脈的優(yōu)劣不僅僅與內(nèi)瘺血流的通暢性有關(guān)，而且關(guān)系到內(nèi)瘺術(shù)后遠端肢體的血供，因此上肢動脈的評估不應(yīng)僅僅評估需要手術(shù)的動脈，而需要評估上肢所有的主要動脈，主要包括肱動脈、橈動脈和尺動脈，必要時還需評估鎖骨下動脈和腋動脈。評估的方法（1）評估順序：動脈評估一般從上臂上段開始直至腕部，順著血流方向掃查。（2）超聲切面：初始掃查時一般采取橫切面掃查，一般在橫切面上更容易找到動脈并了解其走行。對于粗大的動脈可結(jié)合縱切面掃查，縱切面上動脈壁的層次較為清晰，內(nèi)膜面一般更為明顯。動脈內(nèi)徑測量（3）尋找動脈：動脈位于深筋膜深層，具有搏動感，探頭壓迫不易壓癟，旁邊有伴行靜脈。使用彩色多普勒可觀察到隨心跳變化的彩色血流信號。動脈的走行：相對于上肢靜脈，上肢動脈的走行相對固定，正常肱動脈一般在肘橫紋下1-2cm分為橈、尺動脈。盡管如此，上肢動脈走行依然存在著變異，這些變異對于血管通路手術(shù)的設(shè)計是重要的。肱動脈常見的變異為雙干變異，也稱為肱動脈高位分叉，即肱動脈在正常分出橈尺動脈位置的上方就已經(jīng)分叉，分叉的部位從腋部開始到肘上均可能出現(xiàn)，而且同一個體雙側(cè)上肢不一定對稱。認識肱動脈高位分叉對動靜脈內(nèi)瘺的設(shè)計是有意義的，分叉后的血管直徑通常變小，意味著小直徑的血管長度增加，同等條件下制作的前臂動靜脈內(nèi)瘺，高位分叉動脈的血流阻更大，血流量相對偏低。橈動脈也可出現(xiàn)高位分叉，即橈動脈在腕關(guān)節(jié)以上部位就已經(jīng)分為掌淺支和掌深支，分叉后的兩支橈動脈有的并排走行，有的則一支在正常部位行走，另一支則向手背方向行走。動脈兩分支的直徑可能相仿，也可能相差較大。肱動脈雙干變異直徑的評估：動脈直徑的評估與靜脈基本相似，主要評估內(nèi)徑。需要掃查動脈的全程觀察有無狹窄，動脈的狹窄常為斑塊引起，二維上表現(xiàn)為內(nèi)膜局部隆起，彩色多普勒上表現(xiàn)為局部血流變細，后方可出現(xiàn)五色血流。動脈的內(nèi)徑測量可以采取橫切或者縱切面，縱切面一般僅適合內(nèi)徑較大的動脈。橫切面測量的要點：探頭平面垂直于血管走行，否則會使得切面成為非正圓形；盡可能放大圖像；準確地識別內(nèi)膜面，內(nèi)膜一般呈線樣強回聲，前后壁的內(nèi)膜相對清晰，一般選擇測量這兩者之間的間距；測量線必須通過圓心；對于非正圓形的血管，也就是類似橢圓形的血管，可以將其長徑和短徑作一平均。縱切面測量要點：探頭掃查平面應(yīng)通過血管的直徑平面，也就是找到血管的最大切面；盡可能放大圖像；準確地識別內(nèi)膜面，縱切面的內(nèi)膜一般較為清晰；測量線垂直于血管壁。動脈搏動對直徑存在一定影響，但一般影響較小。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，動脈內(nèi)徑一般要求1.5mm以上。對于人工血管內(nèi)瘺，動脈內(nèi)徑一般要求2.5-3mm以上，但是需要注意的是，這些界值是對于血管壁相對良好的動脈而言，對于中膜鈣化的動脈，直徑要求更高，鈣化過于嚴重，制作內(nèi)瘺甚為困難。從預防竊血綜合征的角度出發(fā)，除了評估制作內(nèi)瘺的動脈外，需要注意同一肢體其他動脈的直徑。制作前臂橈動脈內(nèi)瘺時，應(yīng)關(guān)注尺動脈內(nèi)徑，至于這種情況下尺動脈的底限是多少并無公認數(shù)據(jù)，本人的個人經(jīng)驗是1.0mm。對于肘部或上臂內(nèi)瘺，橈尺動脈內(nèi)徑過小時，制作肱動脈內(nèi)瘺就要謹慎。動脈壁的評估：動脈壁尤其是內(nèi)膜是維持動脈功能非常重要的結(jié)構(gòu)，主要觀察和測量以下內(nèi)容。測量內(nèi)中膜厚度：動脈內(nèi)膜厚度單獨測量較為困難，一般內(nèi)膜和中膜一起測量，稱為內(nèi)中膜厚度，一般采用血管縱切面測量，內(nèi)膜回聲較強，中膜呈低回聲，由于血管壁較薄，一般需要將圖像充分放大再進行測量。一般而言，隨著年齡的增加和血壓的升高，內(nèi)中膜厚度逐步增加。動脈內(nèi)中膜厚度內(nèi)膜斑塊：內(nèi)膜斑塊直接影響內(nèi)膜的質(zhì)量，增加手術(shù)縫合難度，斑塊嚴重者還會造成管腔狹窄。一般在縱切面上觀察內(nèi)膜斑塊，橫切面對于側(cè)壁的斑塊觀察有意義。有的斑塊二維超聲容易漏診，結(jié)合彩色多普勒可以提高檢出率。內(nèi)膜斑塊可以分為軟斑塊和硬斑塊，軟斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜局部不同程度隆起，內(nèi)膜面下方呈中等回聲或低回聲，硬斑塊與軟斑塊的區(qū)別在于其中有鈣化成分，呈現(xiàn)強回聲，甚至后方出現(xiàn)聲影或慧尾征。動脈內(nèi)膜硬斑塊動脈內(nèi)膜軟斑塊中膜鈣化：中膜鈣化是慢性腎臟病合并骨礦物質(zhì)代謝紊亂后發(fā)生的獨特病變，表現(xiàn)為鈣鹽在動脈中膜均質(zhì)的沉積。超聲上變現(xiàn)為中膜呈線樣強回聲，內(nèi)膜和中膜分界不明顯，鈣化嚴重者后方出現(xiàn)聲影，后場出現(xiàn)血管壁的鏡面?zhèn)蜗瘢ǔ尸F(xiàn)多支血管的偽像），嚴重者甚至只能看到血管前壁，后壁顯示不清，彩色血流信號也因為超聲不能透過鈣化而無法探及。動脈中膜廣泛鈣化血流動力學評估：動脈是動靜脈內(nèi)瘺的流入道，其壓力、流速、流量對動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)育和功能至關(guān)重要，另外流速、阻力等血流動力學的變化也可從另一個角度反映和佐證形態(tài)學的變化，所以有條件時在術(shù)前應(yīng)該使用脈沖多普勒對動脈的血流動力學進行檢查。動脈血流動力學測定血流動力學評估的主要內(nèi)容包括：收縮期峰值流速（PSV）：PSV是指動脈在收縮期前行血流的最高流速，在脈沖多普勒圖形上處于波峰部位。PSV受血流推動力、阻力、管壁彈性、局部口徑等因素的影響。推動力越大，PSV越高；阻力越大，PSV越低；局部口徑變小（比如狹窄），局部PSV增高，而其他部位PSV相對較低。阻力指數(shù)（RI）：阻力指數(shù)顧名思義是反映血管阻力的參數(shù)，其數(shù)值越大則代表阻力越大。計算RI需要兩個參數(shù)，一個是PSV，另一個是舒張末期流速（EDV），RI=(PSV-EDV)/PSV，舒張末期指的是前向血流開始加速前的瞬間，此時的流速就是EDV。需要注意是不要把舒張期最低流速當作EDV，有的時候舒張期過程中（而非末期）出現(xiàn)逆向血流，不可將這一相的最低流速作為EDV。當血流阻力升高時，舒張期血流的下降比收縮期更為明顯，所以阻力指數(shù)增加，這一參數(shù)比PSV反映阻力更為敏感。阻力指數(shù)血流量（FV）：血流量指單位時間內(nèi)流經(jīng)動脈某一橫斷面的血流的體積。與電流一樣，F(xiàn)V與這一斷面兩側(cè)的壓力差呈正比，與血管阻力呈反比。血液在血管中流動的狀態(tài)是很復雜的，有時呈現(xiàn)層流，有時呈現(xiàn)湍流，即使是層流，血管中心的流速較高，邊緣的流速較低，而且很多時候血管內(nèi)的血流是螺旋式前行，同時受到超聲多普勒的取樣和算法的影響，因此，超聲多普勒對血流量的測量是一種估測。術(shù)前FV測量可以知曉該側(cè)肢體的動脈供血情況，但需要注意這一數(shù)值與血壓、肢體活動狀態(tài)、溫度等因素有關(guān)。測血流量時應(yīng)注意，取樣容積應(yīng)當盡可能接近血管的寬度但不要納入血管壁，從而盡可能包含管腔內(nèi)的所有血流。術(shù)前肱動脈自然血流量和AVF手術(shù)和發(fā)育成功率的關(guān)系尚不明確，本人個人經(jīng)驗血流量較大者AVF的成功率似乎越高，但這不意味著術(shù)前低流量的動脈一定不能用于制作AVF。第二篇自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評估自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）建立后，應(yīng)當對其進行隨訪，隨訪的內(nèi)容除了了解AVF相關(guān)的癥狀、AVF使用情況以及物理檢查外，應(yīng)當對AVF進行影像學評估，而超聲是影像學評估最常用的方法。一、超聲評估的價值超聲檢查屬于無創(chuàng)檢查，無輻射，廉價方便；對內(nèi)瘺的形態(tài)學有可視化的認識，并可進行較為精準的測量；相對于DSA，超聲還可以觀察到血管壁和血管外的結(jié)構(gòu)；超聲可對血流動力學進行量化評估。需要注意的是，雖然動靜脈內(nèi)瘺超聲評估非常重要，但依然要結(jié)合上述AVF隨訪評估的其他內(nèi)容。注重AVF臨床上存在的實際問題和潛在風險，用超聲評估去發(fā)現(xiàn)和分析問題、去檢出和預測風險是評估的主要目的。當超聲評估結(jié)果與臨床出現(xiàn)矛盾或者不能完全解釋臨床問題時，應(yīng)當繼續(xù)使用其他手段進行評估。當然，超聲也有其局限性，其檢查大部分呈現(xiàn)局部化和斷層化，整體觀不如血管造影和CT血管造影。另外，目前的超聲檢查對中心靜脈評估是較困難的，中心靜脈的檢查依然需要血管造影、CT或者MRI等手段。評估的范圍、內(nèi)容和頻度AVF可以視為一種從心臟搏出、最終流回心臟的環(huán)路，評估應(yīng)當盡可能全面覆蓋環(huán)路的各個部分。因此，結(jié)合超聲的顯像能力，上肢AVF超聲全面評估的范圍應(yīng)包括上肢的主干動脈、AVF的流入動脈、吻合口、AVF的流出靜脈及其主要的回流支。超聲評估的內(nèi)容主要包括AVF的形態(tài)學和血流動力學，前者主要包括血管的走行、分支關(guān)系、內(nèi)徑、深度等方面，后者主要包括血流速、阻力指數(shù)、血流量等方面。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)建議每個月進行AVF的超聲評估，能做到這個頻度當然是最佳的。實際工作中，為了節(jié)約醫(yī)療成本以及方便患者，也可考慮酌情適當增加評估間隔。本人個人經(jīng)驗，AVF建立后4-6周時作第一次超聲評估，8-12周作第二次評估，隨后一般每3-6個月評估一次，一般最長間隔不超過6個月，可以考慮個體化的隨訪間隔，依據(jù)患者AVF當下的情況以及既往發(fā)生事件的情況來制定下一次隨訪的時間，如果AVF情況良好（比如狹窄不明顯或輕微、血流量充足）可采用較長的時間間隔（比如4-6個月），如果情況不佳可縮短間隔（比如1-3個月）。三、動脈的評估動脈是內(nèi)瘺的供血部分，雖然內(nèi)瘺動脈的問題不如靜脈普遍，但是一旦出現(xiàn)可能會明顯影響動靜脈內(nèi)瘺的血流量或者造成遠端肢體的缺血，而且動脈的狹窄容易漏診，因此應(yīng)當重視對動脈的評估。1.掃查范圍如果要對上肢動靜脈內(nèi)瘺進行全面超聲評估，動脈評估的范圍應(yīng)盡可能涵蓋肢體動脈的全程，只要超聲可以觀察到這些動脈。一般從腋動脈或者肱動脈上段開始一直到內(nèi)瘺吻合口區(qū)域（端側(cè)吻合內(nèi)瘺要包括吻合口近心端和遠心端），如果遠端肢體存在缺血征象，應(yīng)對非內(nèi)瘺直接供血動脈（比如對于橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，需要評估尺動脈）以及內(nèi)瘺動脈的吻合口遠心端進行評估。如果是簡易評估，至少應(yīng)當對內(nèi)瘺吻合口兩側(cè)的動脈進行評估。2.掃查方法掃查從近心側(cè)開始向遠心側(cè)掃查，即順血流方向掃查。縱切面和橫切面結(jié)合，橫切面有助于發(fā)現(xiàn)血管分叉，縱切面對內(nèi)膜和管狀結(jié)構(gòu)顯示相對清晰。對于血管迂曲、細小應(yīng)靈活改變切面，進行多角度觀察。應(yīng)采用二維超聲應(yīng)結(jié)合多普勒的方式。彩色多普勒可以顯示血流的方向和在血管內(nèi)的充盈狀態(tài)，通過顏色和亮度的改變可以初步了解血流的速度，提高對狹窄病變的檢出率。脈沖多普勒可用于動脈流速的測定，可以間接計算血流量和阻力指數(shù)等參數(shù)，進行量化分析。實際操作時，可一般采用二維超聲橫切面和縱切面連續(xù)跟蹤血管掃查一遍，之后再使用彩色多普勒掃查一遍，再使用頻譜多普勒測定相關(guān)動脈的血流動力學參數(shù)。3.內(nèi)徑的測量由于動脈的內(nèi)徑隨著走行會發(fā)生變化，所以選擇進行測量部位只是取幾個有代表性的點，利用這幾個部位來反映動脈的內(nèi)徑大體狀況。為了避免選擇造成的偏倚，應(yīng)當先動脈的整體進行觀察后再選取一定部位進行測量。建立動靜脈內(nèi)瘺后，的供血動脈一般直徑會變大、流量增加，這種變化在內(nèi)瘺術(shù)后24小時即開始發(fā)生。所以較之術(shù)前，術(shù)后動脈的直徑一般會不同程度增加，如果直徑增加不明顯則提示內(nèi)瘺發(fā)育不良。上肢端側(cè)吻合的AVF常用的測量的點位有:上段肱動脈肘部肱動脈肘部肱動脈內(nèi)徑AVF直接供血動脈的起始段（比如橈動脈起始段）吻合口近心端動脈吻合口近心端橈動脈內(nèi)徑吻合口遠心端動脈吻合口遠心端橈動脈內(nèi)徑吻合口近心端動脈入口（動脈進入吻合口的部位，俗稱“足跟部位”）吻合口近心端動脈入口內(nèi)徑吻合口遠心端動脈入口簡易評估至少應(yīng)當包括吻合口近心端動脈和吻合口近心端動脈入口。這是因為絕大部分內(nèi)瘺的供血由動脈近心端供應(yīng)，其內(nèi)徑對內(nèi)瘺的血流量影響甚大，而近心端動脈的吻合口入口部位是手術(shù)部位、存在不同程度損傷，而且血流在該部位發(fā)生轉(zhuǎn)角、血流動力學不同于直線部位，另外此處的靜脈膨大扭曲可能壓迫動脈入口，因此該部位是動脈狹窄比較容易發(fā)生的部位。動脈內(nèi)徑測量的技巧和注意事項與術(shù)前評估相似。4.動脈壁的評估發(fā)育后的動脈仍需注意其血管壁的質(zhì)量，檢查方法與術(shù)前檢查相似。動脈壁需要注意觀測以下幾個方面。內(nèi)中膜厚度內(nèi)膜斑塊：內(nèi)膜斑塊可分為軟斑塊和硬斑塊（見術(shù)前檢查部分）中膜鈣化：這是ESRD患者較為特殊的病變（見術(shù)前檢查），隨著鈣化程度的加重，動脈的彈性減低，發(fā)育的能力也越差。這種鈣化一般越靠近肢體遠端越明顯，越靠近吻合口也越明顯。嚴重中膜鈣化的動脈，在進行內(nèi)瘺吻合口重建時應(yīng)當小心，需要選擇足夠大口徑的動脈，因為其再發(fā)育的可能性很低，同時需要考慮血流阻斷和縫合的難度，鈣化會導致血管壁異常堅硬同時又容易碎裂。中膜嚴重鈣化的橈動脈血流動力學評估可利用脈沖多普勒評估吻合口兩側(cè)動脈的PSV、RI和血流量，通過這些參數(shù)有助于了解內(nèi)瘺血流的情況。低PSV、高RI、低血流量常意味著測量點下游的血管存在狹窄。比較近心端和遠心端的血流動力學參數(shù)有時可提示近心端動脈的病變，如果與遠心端相比，近心端動脈的PSV更低、RI更高、血流量更低，常意味著近心端動脈存在狹窄，尤其是在吻合口入口部位。臨床上不乏以遠端動脈供血為主的AVF。6.狹窄的識別和評估AVF動脈狹窄較靜脈狹窄發(fā)生率低，但并非十分少見，相對容易漏診。根據(jù)血管形態(tài)，狹窄可以大致分為以下兩種：①動脈外徑減小，管腔變小。這種狹窄在吻合口部位比較常見，可能是與內(nèi)瘺手術(shù)損傷、吻合口局部血流動力學改變有關(guān)；②動脈外徑無減小，管腔內(nèi)有局部隆起，導致血管腔容積減小。這些隆起最常見的為內(nèi)膜斑塊，可以為軟斑塊軟或硬斑塊。硬斑塊內(nèi)有鈣化，超聲下表現(xiàn)為強回聲，后方可伴有聲影或者彗星尾征，其造成的狹窄相對較容易發(fā)現(xiàn)。軟斑塊的回聲相對較低，可能會在二維超聲上漏診，因此需要二維超聲與彩色多普勒密切結(jié)合，如果觀察到局部彩色血流束變窄、彩色血流信號充盈缺損、后方出現(xiàn)五彩相嵌的湍流信號時，需警惕狹窄的存在。動脈狹窄的診斷標準一般為其有效內(nèi)徑小于周圍正常動脈內(nèi)徑的50%。當使用二維超聲和彩色多普勒診斷狹窄存在疑問時，可借助脈沖多普勒的流速測定，計算PSVR以輔助判定狹窄，具體方法為：在懷疑狹窄的部位測定該處血流的PSV（稱為PSVs），然后在其上游2cm處再次測量PSV（稱為PSVn），對于無分支的單一血管而言，如果PSVs是PSVn2倍以上，一般代表該處的血管內(nèi)徑小于上游2cm處內(nèi)徑的50%。PSVR的測量AVF的動脈狹窄不僅可以發(fā)生在外周動脈，也可能發(fā)生在主動脈或其主干。超聲對于主動脈及其分支顯示較困難，但也可以根據(jù)外周血管的一些表現(xiàn)以提示這些病變存在的可能。對于一個血流量不佳的AVF，如果超聲檢查提示靜脈和外周動脈無明顯狹窄，而且上肢主干動脈的阻力指數(shù)不高（比如＜0.6），此時需要懷疑鎖骨下或頭臂干動脈等大動脈狹窄。超聲下的舉臂試驗也可能有一定的價值，當內(nèi)瘺側(cè)肢體由低垂位轉(zhuǎn)為抬高位時，肱動脈或內(nèi)瘺供血動脈流速和血流量明顯下降時，也要懷疑大動脈的病變。吻合口的評估吻合口的定義在進行吻合口評估前，首先要明確什么是AVF的吻合口。從手術(shù)的角度來說，吻合口就靜脈與動脈縫合的部位，動、靜脈的切口邊緣經(jīng)縫合形成一個閉合的、近似于圓形或橢圓形的圈口就是吻合口，明確這一點有助于我們尋找吻合口。由吻合口附近的靜脈、近心端動脈和遠心端動脈構(gòu)成的區(qū)域可稱之為吻合口區(qū)域。吻合口平面尋找吻合口吻合口的尋找難易不一，其觀察難度主要與吻合口的形態(tài)有關(guān)，當血管擴張、扭曲、鈣化的時候觀察難度增加。對于動靜脈端側(cè)吻合的AVF，有以下方法可以幫助觀察吻合口：以縱切面觀察吻合口區(qū)域的動脈，如果吻合口附近的近心端動脈和遠心端動脈基本處于同一個平面內(nèi)時（即可以在一個超聲切面內(nèi)顯示），可以調(diào)整切面尋找動脈前壁的缺口，這一缺口基本就是吻合口的長軸。缺口的邊緣（即近心端動脈和遠心端動脈的前壁邊緣）常由于縫線通過或者血管內(nèi)膜折返呈現(xiàn)高回聲，形態(tài)上可有不同程度的凸起，這有助于確定吻合口的邊緣。在同一情況下，如果使用橫切面對吻合口區(qū)域進行掃查，可以顯示吻合口的短軸，表現(xiàn)為上方為類似半圓形的靜脈，下方為類似半圓形的動脈，兩者銜接處常可見高回聲的縫線或內(nèi)膜凸起。吻合口長徑所在平面吻合口短徑所在平面根據(jù)吻合口的定義，找到動靜脈縫合的平面就是確切的吻合口，如果使用非吸收縫線進行吻合，縫線就能長久存留，可以說縫線是吻合口的可靠標記。在超聲下縫線呈高回聲，常高于血管內(nèi)膜面的回聲，對于使用連續(xù)縫合構(gòu)建的吻合口，縫線形成的空間結(jié)構(gòu)為螺旋線構(gòu)成的環(huán)，當超聲切面通過這個環(huán)構(gòu)成的平面時，可見一個高回聲虛線構(gòu)成的環(huán)，找到這樣的環(huán)就意味著找到了吻合口。隨著吻合口的發(fā)育擴張，吻合口會增大，螺旋線可以逐漸變?yōu)橹本€，這時虛線環(huán)可變成實線環(huán)。吻合口縫線平面發(fā)育擴張的吻合口縫線平面尋找吻合口時常需要多角度多切面觀察。觀察困難時，可以先對吻合口區(qū)域進行橫切面掃查以獲得對動、靜脈關(guān)系的大致印象，然后再尋找合適的切面顯示吻合口。需要注意的是動脈近心端、動脈遠心端、靜脈三者并不常在一個平面內(nèi)，并不能指望一個超聲切面總能觀察到所有吻合口區(qū)域結(jié)構(gòu)，而且動脈和靜脈的關(guān)系可以是上下關(guān)系，也可以是左右關(guān)系，重點應(yīng)當是設(shè)法顯示上述兩種吻合口結(jié)構(gòu)，所以有時超聲切面并不垂直于皮膚而是需要傾斜角度。靈活改變掃查平面對于端端吻合的AVF，吻合口區(qū)域一般在這一管路轉(zhuǎn)角區(qū)域。動、靜脈連成一個管路，如果靜脈和動脈壁過過渡自然，血管壁的差別也不明顯，尋找確切的吻合口可能比較困難。有時可以發(fā)現(xiàn)吻合口內(nèi)膜隆起或者縫線，可籍此推測吻合口位置。然而，由于動、靜脈連成同一個管路，對于端端吻合的AVF，是否能尋找到確切的吻合口位置并非十分重要，真正重要的是尋找這一區(qū)域內(nèi)內(nèi)徑較小的部位，這樣的部位是限制內(nèi)瘺流量的部位，因此可以考慮以吻合口區(qū)域的限流部位內(nèi)徑來替代端端吻合口內(nèi)徑。3.吻合口的測量在描述吻合口大小時，需要考慮吻合口的形態(tài)。一般而言，典型的端側(cè)吻合吻合口呈類似橢圓形的平面，描述這樣形態(tài)的的吻合口大小可以采用以下參數(shù)：①類橢圓形的長徑和短徑，長徑更為常用。長徑就是這個類橢圓形的長軸的最大直徑。使用上述方法一尋找吻合口，縱切面找到動脈缺口后，找到缺口的最大部位進行測量，就可以得到長徑。同理，在橫切面上找到動靜脈交接部位的最大部位進行測量就可以到得到橫徑。②吻合口的面積。面積可以反映吻合口的真正大小，只是測量需要一定的條件，不常用。測量面積首先要在超聲切面中完整顯示吻合口，然后使用測量面積的模塊描記吻合口的邊緣，就可計算出面積。吻合口面積測量對于端端吻合，測量吻合口大小與一般血管內(nèi)徑相似，找到吻合口或限流部位后測量其內(nèi)徑即可。靜脈的評估對于AVF，內(nèi)瘺靜脈是穿刺的部位，也是狹窄容易發(fā)生的部位，是評估的重點。1.掃查范圍靜脈評估的范圍應(yīng)從吻合口開始，根據(jù)靜脈的回流，順血流觀察AVF靜脈的主干及其主要分支，一般需要追蹤到上臂上段。一般情況下以觀察淺靜脈為主，但在以深靜脈為主要回流的部位或者存在上肢靜脈高壓的情況時需要同時評估深靜脈，必要時需評估腋靜脈和鎖骨下靜脈。對于頭靜脈系統(tǒng)，需要一直追蹤到動靜脈弓。2.內(nèi)瘺靜脈的走行對于動靜脈內(nèi)瘺的靜脈，首先要評估它的走行，主要觀察走行的方向和部位、何處出現(xiàn)分叉、何處接收其他屬支匯入、轉(zhuǎn)角和扭曲如何，作出靜脈走行的“地圖”。靜脈走行的“地圖”評估走行時，一般先從吻合口開始采用橫切面順血流方向進行掃查，橫切面的好處在于無論血管粗細均較容易跟蹤，并可以發(fā)現(xiàn)血管分叉。在橫切面掃查獲得一定印象的基礎(chǔ)上，可以再進行縱切面掃查。AVF靜脈中，相對較為粗大、直、長的一般被認為是主干。主干可以分出分支后繼續(xù)前行（比如前臂頭靜脈分出較細的副頭靜脈）或者分為數(shù)支靜脈（比如前臂頭靜脈在肘部分為上臂頭靜脈、肘正中靜脈、肘部穿靜脈），這兩種說法只是相對而言。一般而言，分支和主干在直徑上有差別，主干相對較粗大，而當兩者口徑接近時，就無所謂主干和側(cè)支之分。另外，隨著內(nèi)瘺的發(fā)育變化和使用造成的影響，主干和側(cè)支的關(guān)系可能會發(fā)生變化，有時主干發(fā)生狹窄后逐漸萎縮，原先的分支則逐步增大，或者根本找不到主干，均為細小的分支，這樣的AVF可能就存在異常了。本人認為，根據(jù)部位和功能，可以考慮將內(nèi)瘺主干靜脈分為三部分：①移行段（swingvein，也有學者稱為漂移段)，即吻合口后3-5cm一段靜脈，有一定轉(zhuǎn)角，較易發(fā)生狹窄，一般不被用作穿刺；②瘺體段：移行段下游的一段主干，是常被用于穿刺的主要部分（比如對于前臂橈動脈-頭靜脈AVF，吻合口后3-5cm開始至肘部這一段常是穿刺最常用的一段），可以認為是內(nèi)瘺發(fā)揮功能的“體部”；③流出段：這一段是在瘺體的下游，負責引流瘺體血血流。這三段并無明確的界限，只是為了便于表述作一定的區(qū)分，狹窄常用分型提到的1、2、3型狹窄的部位基本対應(yīng)上述三個部分。靜脈內(nèi)徑的評估靜脈內(nèi)徑對AVF的功能至關(guān)重要。測量靜脈內(nèi)徑的方法與術(shù)前評估相似，需要測量內(nèi)膜間的距離，同時注意避免壓迫靜脈。靜脈內(nèi)徑和深度由于靜脈從吻合口后開始一直到中心靜脈內(nèi)徑存在變化，同時存在分支，要全面地表述靜脈的大小并不容易。動靜脈內(nèi)瘺的靜脈評估的全面評估并無成熟模版可以遵循。本人認為，進行分主側(cè)枝、分段、多點位的評估可能是一種方法。所謂分主側(cè)支，就是主干和分支分開來評估，評估主干和主要分支的內(nèi)徑；所謂分段就是主干根據(jù)上述的內(nèi)瘺靜脈的分段方法分為3段進行評估；所謂多點位，就是在一段位內(nèi)部應(yīng)該選取幾處有代表性的位點進行測量，這些點可以包括這段血管內(nèi)直徑最大的點、直徑最小的點和直徑最普遍的點，以此來反映這一段血管的大小。如果是簡易評估，只要選擇靜脈主干中具有普遍代表性的一段靜脈進行測量即可。靜脈的狹窄和瘤樣擴張，這兩種是靜脈直徑發(fā)生的異常變化，一般需要單獨評估。結(jié)合圖示，在圖示中進行標注是反映靜脈整體內(nèi)徑清晰直觀的方法。靜脈深度的評估靜脈深度與穿刺直接相關(guān)，需要對AVF的深度進行評估，尤其對于新建的內(nèi)瘺或者穿刺困難的內(nèi)瘺較更有意義。根據(jù)大部分指南，靜脈的深度一般在6mm以內(nèi)較為合適。深度測量的方法同術(shù)前靜脈評估相似。一般對靜脈的瘺體段或者其他擬穿刺的部位進行評估。另外，對于血管瘤樣擴張、血管內(nèi)壓力較高或其上方的皮膚及皮下組織特別薄的部位也需進行深度評估，因為這樣的部位存在破裂出血的風險。靜脈狹窄的評估狹窄的檢出和評估時靜脈評估的重點。掃查的方法橫切面和縱切面都可以用于檢出狹窄，各有優(yōu)勢，應(yīng)當結(jié)合使用。橫切面的優(yōu)勢在于能很全面的看清血管的橫斷面，當發(fā)現(xiàn)管腔或血管外徑縮小時，就意味著可能發(fā)現(xiàn)了狹窄，對狹窄前后徑和左右徑均可以觀察，對內(nèi)中膜增厚的部位也可觀察。但橫切的不足在于對狹窄長度的評估也不夠直觀，另外有時當狹窄非常短時，探頭移動過快時可能會漏診，因此橫切面掃查要逐個切面細致觀察?？v切面可以顯示狹窄縱軸，對狹窄的內(nèi)膜面以及長度的觀察較好，但可能會受到部分容積效應(yīng)的影響（不同超聲設(shè)備影響不同），對細小的狹窄可能顯示不清，同時血管迂曲時縱切面顯示也較困難。在縱切面上應(yīng)注意尋找血管的最大切面，最大切面的管腔減小才是真正的減少，否則可能將非狹窄血管誤判為狹窄。狹窄的內(nèi)徑、長度和內(nèi)中膜厚度橫切面上狹窄的形態(tài)二維超聲和多普勒結(jié)合也非常重要。二維超聲上見到管腔縮小時，狹窄的檢出比較容易。然而，有的狹窄增生的內(nèi)膜回聲較低、與管腔不易區(qū)分，有的狹窄是由增生硬化的瓣膜或隆起的內(nèi)膜片粘連形成，有的狹窄位于血管扭曲處，這些狹窄二維超聲均可能漏診。此時，使用彩色多普勒可以提高狹窄的檢出率，而且即使對于二維已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的狹窄，彩色血流可以進一步確認狹窄的存在，同時可觀察血管腔的大小。使用彩色多普勒檢出狹窄時應(yīng)當將適當調(diào)節(jié)彩色標尺和增益，提高標尺、壓低增益是常用的方法。另外，如果狹窄部位的流速實在太高，可考慮適當壓迫其上游血管以降低血流速度，這樣也就降低了狹窄局部的流速，減少彩色信號外溢的現(xiàn)象。彩色多普勒提高狹窄檢出率在二維圖像和彩色多普勒都不能確認是否存在狹窄時，可以依據(jù)脈沖多普勒對流速的測定間接判斷是否存在狹窄，方法同動脈狹窄的評估。另外，超聲對狹窄的檢出仍然需要結(jié)合物理檢查，這樣可以更快地找到狹窄并減少漏診。狹窄的診斷狹窄的診斷標準可以參照血管通路的一系列指南，關(guān)鍵問題在于理解并非所有的血管內(nèi)徑縮小均可以診斷為狹窄，只有達到一定尺度以下且引發(fā)臨床癥狀或風險的管腔縮小才是有意義的狹窄。而且狹窄的血管管腔減少是持續(xù)性的，這不同于血管痙攣，另外，狹窄的血管大部分情況下較為僵硬，即存在“縮窄環(huán)”，這種環(huán)對機械外擴力具有抵抗性，這一點在球囊擴張時表現(xiàn)的最為明顯，即擴張過程中會出現(xiàn)“束腰征”或“蜂腰征”。本人認為，雖然狹窄均為管腔面積的縮小，但根據(jù)血管外形和外徑、內(nèi)中膜形態(tài)和厚度，可以考慮將狹窄分為以下六類：Ⅰ類狹窄，血管外徑減小不明顯，內(nèi)中膜明顯增厚；Ⅱ類狹窄，血管外徑明顯減小，內(nèi)中膜增厚不明顯；Ⅲ型狹窄，血管外徑減小，內(nèi)中膜也同時增厚，Ⅳ型狹窄，血管外徑較小不明顯，內(nèi)中膜增厚也不明顯，但管腔內(nèi)有隔膜樣結(jié)構(gòu)形成，可為粘連的靜脈瓣膜或穿刺點內(nèi)膜的內(nèi)凸；Ⅴ類狹窄，為血管迂曲后，在轉(zhuǎn)角部位管腔打折形成；Ⅵ類狹窄，為各種壓迫因素導致的占位效應(yīng)所致，血管內(nèi)膜面內(nèi)陷而導致的管腔縮小，這樣的壓迫可以來源于血管以外（比如血腫、血清腫、腫瘤、假性淋巴囊腫、其他血管等），也可來源于血管本身相關(guān)的結(jié)構(gòu)（比如假性血管瘤、夾層、壁間血腫等）。Ⅰ~Ⅲ是既往一般意義的狹窄，尤其是Ⅲ型應(yīng)更為常見。Ⅳ~Ⅳ較為特殊，而且可以同時合并內(nèi)中膜增生，診斷和治療也有一定的特殊性。二維超聲上，狹窄表現(xiàn)為血管腔的縮小，常伴有血管壁的增厚和（或）血管外徑減小，其下游血管壁可能因為湍流出現(xiàn)強烈震動，或因高速血流造成的血管壁“吸鼓”現(xiàn)象。流體力學上，對于中小血管，管腔面積狹窄率需要到75%以上才會對血流量造成明顯影響，即圓的直徑減小50%以上。大部分動靜脈內(nèi)瘺的血管基本處在中小血管水平，因此適用于這個規(guī)律，因此在二維超聲上狹窄的診斷一般為該處血管內(nèi)徑低于近旁正常血管內(nèi)徑的50%，大部分情況下狹窄內(nèi)徑應(yīng)低于2.5mm。日本一些中心的意見將狹窄的界值設(shè)定在2mm，而低于1.5mm被認為是及其嚴重的狹窄。但是如果近旁是瘤樣擴張的血管就不能適用50%以下這個規(guī)律了。彩色多普勒上，狹窄表現(xiàn)為血流束變細，狹窄部位及其下游血流常因流速過高而呈現(xiàn)五彩相嵌的信號，其后方的信號也較容易溢出血管腔外，根據(jù)這些特征狹窄在彩色多普勒上顯得更容易識別。應(yīng)當注意的是在識別狹窄的時候應(yīng)當注意適當?shù)卣{(diào)節(jié)彩色標尺和增益。使用脈沖多普勒在懷疑狹窄的部位測定該處血流的PSV，然后在其上游2cm處再次測量PSV，計算PSVR，是輔助判斷狹窄的重要方法，具體數(shù)值如下表格所示。PSVR判斷狹窄的標準（3）狹窄的測量和描述狹窄的描述應(yīng)當包括：位置、內(nèi)徑、長度、血管壁厚度以及其他一些特殊信息。要精確描述狹窄的位置并不是一件容易的事，也沒有公認的方法。一般而言，要描述狹窄的位置通常需要一定的參照物（比如吻合口，某些主要的血管分叉部位、支架、穿刺點等等），吻合口是最常用的參照部位，狹窄可描述為“距離吻合口幾cm處靜脈狹窄“。狹窄有一定的長度，在測量吻合口到狹窄的距離時，就需要注明是狹窄的上游邊緣、下游邊緣還是中點位置與參照部位的距離，同時吻合口也存在寬度，需要注明是近心端動脈入口位置、遠心端動脈入口位置還是吻合口中點位置。本人個人觀點，狹窄部位測量點使用與參照部位同側(cè)的狹窄邊緣可能較為方便，而對于作為參照物的吻合口可以考慮使用吻合口中點部位；兩者間的距離指的是兩點間血管的長度，即應(yīng)當沿血管走行進行測量而不是直線距離；距吻合口較遠或者較彎曲的血管超聲下測量還是有一定難度的，可以分段測量再加，或者進行體表標記后進行體外測量。狹窄部位的表述狹窄的內(nèi)徑其實常常并不是一個單一內(nèi)徑，因為一段狹窄內(nèi)部各部位的血管內(nèi)徑常常是不一致的，所以所謂狹窄內(nèi)徑一般指的是該部位的最小內(nèi)徑。狹窄的測量可以采取縱切面或者橫切面?？v切面的好處是內(nèi)膜面顯示的較清楚，但需要明白在縱切面上測量的是狹窄的前后徑，這對于橫截面接近圓形的狹窄測量誤差不大，但對于橫截面為非正圓形的狹窄，測量可能有失偏頗。橫切面能觀察狹窄的形態(tài)，理論上可以測量多個內(nèi)徑，但由于狹窄部位的管腔本身較小，橫切面上內(nèi)膜面可能不那么明顯，所以需要仔細觀察。另外，在血管腔和血管壁分辨不清時或者隔瓣型狹窄，狹窄內(nèi)膜面尋找困難，此時可以使用彩色多普勒觀察血流信號的寬度，作為狹窄程度的參考。血流信號存在溢出現(xiàn)象，不一定能真正反映管腔的實際大小，但在二維測量困難的時候，彩色血流至少可以提供一個近似的內(nèi)徑。長度的測量看似簡單，但實際測量時可能存在問題，主要是和狹窄的形態(tài)有關(guān)。下圖的狹窄中，黑色實線間是絕對狹窄段，實線外側(cè)與虛線之間是與正常血管的過渡段。從治療的角度來說，過渡段血管可能并非完全健康的血管，治療時如果未覆蓋（比如支架植入時未完全覆蓋），可能會遺留復發(fā)的部位。所以從這一點考慮，個人認為，狹窄的長度測量包括這一過渡段可能更為合適。狹窄長度的測量內(nèi)瘺血管狹窄的主要機制之一就是內(nèi)膜增生，所以測量血管壁的厚度是有必要的，一般采取測量內(nèi)中膜厚度的方法，因為對內(nèi)瘺靜脈而言，要區(qū)分內(nèi)膜和中膜是困難的。了解狹窄的內(nèi)中膜厚度對于理解狹窄的性質(zhì)有幫助，對治療的選擇也有影響，比如對PTA球囊的選擇。內(nèi)中膜厚度可以采用縱切面或橫切面，與狹窄內(nèi)徑的測量相似，一般在縱切面上內(nèi)膜面較為清晰，而橫切面上偏心的、不規(guī)則的狹窄內(nèi)中膜識別則較為全面。內(nèi)膜與血管腔的交界面（可稱之為內(nèi)膜面）回聲較高，外膜回聲也較高，測量從內(nèi)膜面到中膜、外膜交界處的垂直距離。一般測量血管壁內(nèi)中膜最厚的部位來代表狹窄的血管壁厚度。六、AVF內(nèi)瘺血流量的評估AVF內(nèi)瘺血流量的評估指的是對AVF自然血流量的評估。所謂AVF自然血流量是指AVF在非透析狀態(tài)下每分鐘通過吻合口的血流量。由于AVF是一種功能性血管構(gòu)造，其作用是為血透提供足夠的血流，另一方面，AVF這種構(gòu)造只有維持一定的血流量才不至于出現(xiàn)血流瘀滯而引發(fā)血栓形成，所以血流量就顯得尤為重要。換句話說，血流量是動靜脈內(nèi)瘺維持其通暢、發(fā)揮其功能的主要因素。通過對AVF血流量的評估能對AVF的結(jié)構(gòu)功能有總體上的了解，一定程度上起到“概覽全局”的作用。利用PW和超聲機自帶的軟件模塊，可以對血流量進行測量，超聲測量血流量雖然不是金標準，但與超聲稀釋法相比具有較好的一致性，而且更為便捷，一般能滿足臨床需要。一般而言，AVF自然血流量應(yīng)大于500-600ml/min。對于管腔較大的內(nèi)瘺（比如瘤樣擴張），要維持其免于血栓形成的血流量閾值可能要更高。測量的部位現(xiàn)在已經(jīng)基本形成共識，AVF的血流量可以用肢體供血動脈主干的血流量替代，因為兩者很接近，而且動脈湍流少、分支少、內(nèi)徑穩(wěn)定，較容易測量。應(yīng)當盡可能選取動脈較直的部分測量。測量的基本參數(shù)如下圖所示，計算血流量需要兩大參數(shù)——平均速度（Tmean）和血管面積。面積一般由測量血管直徑后計算得（血管截面是圓形的前提下）。Tmean是通過PW測得的流速-時間曲線計算得到，這種計算一般需要機器的軟件，人工計算甚為困難。血流量計算測量的注意事項取樣容積的大小合理設(shè)定取樣容積的大小。上圖中那個類似“=”的小框框就是所謂的取樣容積，PW檢查時主要采集落在這個框里的信號。由于血流內(nèi)各質(zhì)點運動的方向和速度并不完全同步的，即使是層流，流速也是中間快、旁邊慢，更何況湍流。為了涵蓋血管內(nèi)血流流體的整體，取樣容積應(yīng)當盡可能包括整個血管腔，但不要將血管壁和周圍組織納入，血管壁和組織的震動會產(chǎn)生干擾信號。另一方面，需要打出血管縱切面的最大切面，這樣多普勒取樣才是血管的中心部分，同時直徑測量才能正確。調(diào)整合適的多普勒角度θ。如下圖所示，多普勒發(fā)射方向和取樣線的夾角就是多普勒角度θ。取樣線需要調(diào)整至和血流方向平行。體表探頭與血管總是存在角度，直接測得的速度需要經(jīng)過三角函數(shù)的矯正才能得到血流速度，而這個角度大于60度后，矯正的誤差會很大，所以要求θ角應(yīng)當小于60°，而且這個角度越小，誤差越小。減小角度的方法有：調(diào)整超聲的入射角（稱為“偏轉(zhuǎn)”或“Steer”），較斜的入射角可以獲得更小的θ角；選擇血管傾斜的部分進行測量，大多數(shù)肘部肱動脈有一個自然的斜角，可以利用這個天然角度；使用較多的耦合劑，探頭傾斜，增大探頭和皮膚的角度。準確測量動脈內(nèi)徑使用較多的耦合劑，探頭傾斜，增大探頭和皮膚的角度實際操作中，使用正確的方法獲得頻譜后，凍結(jié)圖像，再進行測量。測量的模塊因機器而異，直徑的測量一般需要人工測量，平均速度的測量一般有以下幾種模式：機器自動識別心動周期，自動包絡(luò)頻譜，自動計算平均速度；人工劃定心動周期，自動包絡(luò)，自動計算；人工包絡(luò)，自動計算，這一種相對最不準確。需要注意的是，如果患者心律勻齊，取一個心動周期基本符合要求，但如果是心律不齊，則需要多取幾個心動周期進行計算以減小誤差。測量直徑時應(yīng)盡可能放大圖像，識別內(nèi)膜，準確測量。另外要注意機器計算時使用的是最大流速還是平均流速，一般需要使用平均流速進行血流量的計算。根據(jù)國內(nèi)外指南和專家共識，AVF血流量一般需要在500-600ml/min以上。本人經(jīng)驗，除一些特殊情況外，在這一閾值以上的AVF一般能為透析提供250ml/min以上的泵血流量，而且血栓形成風險很低；血流量在400-500ml之間的AVF一般尚可提供200-250ml/min左右的泵血流量，存在一定的血栓形成風險，可酌情處理或密切隨訪；血流量在400ml/min以下的AVF能提供的泵血流量常不足200ml/min，而且血栓形成風險升高；血流量在300ml/min以下的AVF泵血流量更差，血栓形成的風險很高。當然自然血流量和泵血流量、血栓形成風險的關(guān)系不是絕對的。臨床上，有的AVF會表現(xiàn)出自然血流量低而泵血流量不低的情況，此時要警惕存在重復循環(huán)的可能性，其他靜脈屬支血流的支援或動脈、支架內(nèi)狹窄也可能呈現(xiàn)類似情況。七、資料的記錄和留存AVF超聲評估的資料需要記錄和留存，最好有電子化的記錄手段，內(nèi)容包括完整記錄詳細的數(shù)據(jù)，并需要繪制內(nèi)瘺模擬圖或在患者內(nèi)瘺肢體上進行標記后拍攝照片留存，重點是表明血管的走行結(jié)構(gòu)和病變部位，對于超聲原始圖像也盡可能留存，尤其是病變部位。第三篇人工血管動靜脈內(nèi)瘺的超聲評估人工血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）比自體動靜脈內(nèi)瘺更容易出現(xiàn)狹窄和血栓事件，因此更有必要進行隨訪，隨訪內(nèi)容與AVF相似，超聲檢查是其中非常重要的部分。一、評估的頻度、范圍和內(nèi)容與AVF相似，AVG也是一種從心臟搏出、最終流回心臟的環(huán)路，評估也應(yīng)當盡可能全面覆蓋環(huán)路的各個部分。上肢AVG超聲詳細評估的范圍應(yīng)包括AVG的流入動脈、動脈吻合口、人工血管、靜脈吻合口、流出靜脈，包括上肢超聲可探及的所有主要部位。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)建議每個月進行AVG的超聲評估，能做到這個頻度當然是最佳的，實際工作中，為了節(jié)約醫(yī)療成本以及便利患者，可考慮酌情適當增加評估間隔。本人經(jīng)驗，AVG建立后1月時作第一次超聲評估，隨后一般每3-6個月評估一次，可以考慮個體化的隨訪間隔，主要依據(jù)患者AVG當下的情況以及既往發(fā)生事件的情況來制定下一次隨訪的時間，如果AVG情況良好（比如狹窄不明顯或輕微、血流量充足）可適當再延長時間間隔（比如4-6個月），如果情況不佳可縮短間隔（比如1-2個月）。AVG超聲評估的內(nèi)容主要包括AVG的形態(tài)學和血流動力學，前者主要包括血管的走行、管徑等方面，后者主要包括阻力指數(shù)、血流量等方面。二、動脈的評估1.掃查范圍AVG動脈評估的范圍與AVF相似，一般從腋動脈或者肱動脈上段開始直到動脈吻合口。如果遠端肢體存在缺血征象，應(yīng)對吻合口遠端的動脈進行評估。如果是簡易評估，至少應(yīng)當對動脈吻合口附近的近端動脈進行評估。2.掃查方法與AVF相似，掃查從近心側(cè)開始向遠心側(cè)掃查，即順血流方向掃查，縱切面和橫切面結(jié)合，進行多角度觀察，二維與彩色多普勒結(jié)合。3.內(nèi)徑的測量與AVF相似，應(yīng)當先動脈的整體進行觀察后再選取一定部位進行測量。如果AVG的供血動脈為肱動脈，則選取動脈吻合口近心端的肱動脈進行測量，如果供血動脈為橈動脈或尺動脈，則需要測量動脈吻合口近心端附近的橈動脈或尺動脈的內(nèi)徑，同時最好也測量肱動脈內(nèi)徑。動脈內(nèi)徑4.動脈壁的評估AVG動脈壁的評估內(nèi)容和方法與AVF相似。5.血流動力學評估可利用脈沖多普勒(PW)評估動脈吻合口近心端動脈的PSV、RI和血流量，其血流量與AVG的自然血流量相近。6.狹窄的識別和評估AVG動脈狹窄的識別和評估方法與AVF相似。三、動脈吻合口的評估AVG動脈吻合口就是人工血管端口與動脈縫合的部位，由于人工血管壁在超聲上一般呈“明-暗-明”三層結(jié)構(gòu)，較容易識別，且人工血管不會發(fā)育，其與動脈形成的端側(cè)吻合口形態(tài)較為穩(wěn)定，在超聲上較容易識別。動脈吻合口內(nèi)徑-人工血管切面動脈吻合口內(nèi)徑-動脈切面識別動脈吻合口時，可采取動脈縱切面，使吻合口附近的近心端動脈和遠心端動脈基本處于同一個平面內(nèi)時，調(diào)整切面尋找動脈前壁的缺口以及與之吻合的人工血管端，這就是吻合口部位，找到這個缺口的最大處進行測量，將其作為動脈吻合口的內(nèi)徑。也可采取人工血管為主的縱切面，可觀察到人工血管與動脈接合的部位進行測量。在測量前需要進行彩色血流檢查以觀察實際吻合口的大小，有時由于低回聲的內(nèi)膜增生，二維測量時未能識別，測量的吻合口內(nèi)徑會大于實際口徑。四、人工血管段評估1、人工血管的識別人工血管的識別是基于對人工血管壁的識別，完整的人工血管壁在超聲下呈現(xiàn)“明-暗-明”三層結(jié)構(gòu)，對于含有硅膠夾層的即穿型人工血管，這三層結(jié)構(gòu)更加明顯。2.人工血管壁的評估人工血管壁的評估主要包括人工血管壁的完整性、管壁的厚度、管壁塌陷度。（1）完整性：主要與穿刺有關(guān)，穿刺較多的部位人工血管壁的三層結(jié)構(gòu)會變得不清楚，反復區(qū)域穿刺后人工血管壁會出現(xiàn)缺損，嚴重者會出現(xiàn)假性血管瘤，表現(xiàn)為局部具有搏動感的瘤樣隆起，瘤體外側(cè)僅為皮下組織，無人工血管壁結(jié)構(gòu)，彩色多普勒可見內(nèi)部血流信號，有時伴附壁血栓形成。對于假性血管瘤應(yīng)測量血管破口的大小以、瘤體的直徑以及皮下組織的厚度。（2）管壁厚度：人工血管本體的厚度一般是恒定的，所謂壁發(fā)生增厚，主要是人工血管內(nèi)壁附著的“內(nèi)膜”增厚，人工血管壁內(nèi)壁上附著的膜樣結(jié)構(gòu)并非真正的內(nèi)膜，缺乏完整的內(nèi)皮細胞層附著，可稱之為“假內(nèi)膜”。假內(nèi)膜會出現(xiàn)增厚，尤其是在穿刺部位，偶爾非穿刺部位也會出現(xiàn)。在動、靜脈吻合口部位，血管真性內(nèi)膜會沿人工血管長入數(shù)毫米到一厘米左右的距離，過度增生也會出現(xiàn)管壁增厚。內(nèi)膜或假內(nèi)膜增生表現(xiàn)為人工血管壁上附著中、低回聲信號，以前壁多見，形態(tài)可均質(zhì)呈膜狀，也可不規(guī)則，發(fā)生鈣化時回聲增強，相應(yīng)管腔減小。對于增厚的管壁，應(yīng)當測量內(nèi)膜或假內(nèi)膜的厚度以及范圍，有時內(nèi)膜或假內(nèi)膜的回聲較低，應(yīng)調(diào)整增益或結(jié)合彩色多普勒仔細觀察。人工血管“假內(nèi)膜”增生（3）管壁塌陷度：人工血管壁有一定的支撐力，在血管充盈的狀況下，管腔截面通常近似圓形。在一些因素的影響下，人工血管壁也會出現(xiàn)塌陷，表現(xiàn)為管壁內(nèi)凹，管腔變小。一些可能的因素包括周圍組織的攣縮、外來的壓迫、反復穿刺導致人工血管薄弱等。超聲下表現(xiàn)為人工血管壁不同程度和范圍的內(nèi)陷，以前壁內(nèi)陷常見。人工血管壁塌陷（4）管壁夾層：對于管壁由多層材料粘合而成的人工血管（比如帶硅膠層的即穿型人工血管），在一定條件下各層材料之間可能出現(xiàn)分層，表現(xiàn)為管壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)解離，管壁內(nèi)出現(xiàn)低回聲或中等回聲的夾層結(jié)構(gòu)，其中可為血液或血凝塊，管壁的管腔面內(nèi)凸，管腔面積減小。3.管腔的評估人工血管管腔的評估是建立在管壁評估的基礎(chǔ)上。（1）正常管腔內(nèi)徑：在不太穿刺的人工血管段選擇管壁光整、假內(nèi)膜增生不明顯的部位進行內(nèi)徑測量，測量方法與自體血管相似，需注意應(yīng)選取人工血管內(nèi)壁部位。一般而言，直徑6mm的PTFE人工血管植入體內(nèi)后，內(nèi)徑會略低于6mm，這可能與PTFE在體內(nèi)吸收液體發(fā)生膨脹有關(guān)，本人經(jīng)驗，對于6mm均一口徑的人工血管而言，植入機體后實際內(nèi)徑在5.0mm以上可以認為基本是正常的。對于錐形的人工血管，還需測量動脈吻合口附近這一段錐形部位的內(nèi)徑。人工血管內(nèi)徑（2）狹窄的檢出和測量：管壁增厚、塌陷均可導致管腔減小而形成狹窄。應(yīng)當結(jié)合二維和彩色多普勒進行狹窄的檢出。二維也需結(jié)合縱、橫切面，因為有時候假內(nèi)膜增生是在側(cè)壁上。使用合適標尺的彩色多普勒可以較快速的篩查狹窄，如果發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)局部彩色信號充