臨床助理醫(yī)師-實踐技能-輔助檢查-4.心電圖[問答題]1.閱讀心電圖的方法正確答案：詳見解析參考解析：1.通讀心電圖，注意記錄的心電圖是否為12導聯(lián)心電圖，如果（江南博哥）記錄導聯(lián)不完整可影響心電圖的最后診斷。2.判斷各導聯(lián)連接是否正確，最常見的錯誤是將兩上肢導聯(lián)線連接顛倒，使6個肢體導聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變，導聯(lián)心電圖各波（包括P波）倒置，但胸前導聯(lián)卻無右位心的特征性改變。3.觀察各導聯(lián)P波形態(tài)、極向、時限和頻率是否正常，重點為I、Ⅱ、aVR、aVF、V1導聯(lián)，正常時為竇性心律，否則為異位心律。4.測量QRS波時限、極向和振幅高度，這些測量值均在正常范圍（0.06～0.10秒），即心電圖正常，否則為異常。注意測量QRS波時限應選擇12導聯(lián)中最寬的QRS波測量。5.測量PR間期長度，其短于0.12秒或長于0.20秒均為異常。6.觀察并測量ST段T波，ST段壓低、抬高超過正常值均為異常。T波低平、倒置也視為不正常。[問答題]2.心電圖診斷步驟與報告內容正確答案：詳見解析參考解析：目前對心電圖診斷與報告的基本內容按一定順序進行，在閱讀和解釋心電圖時，應就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進行分析與描述，主要包括：①基本心律：確定心電圖的基本心律為竇性心律，還是異位節(jié)律，并確定心率。傳導間期：測量PR間期、ST段、QT間期，標出具體數(shù)值。②心電軸：測量QRS波電軸。③描述QRS波時限、形態(tài)。④描述ST段和T波?？傊陂喿x、分析心電圖時.應仔細測量各波及各間期的時限，認真分析節(jié)律與波形改變的原因，最后才能作出正確診斷。[問答題]3.陣發(fā)性室性心動過速正確答案：詳見解析參考解析：這是一種較為嚴重的心律失常，是室性期前收縮的一種連續(xù)狀態(tài)。其心電圖特點為：①QRS波群寬大畸形，時限通常大于0.12秒；②頻率多在140～200次/分，節(jié)律規(guī)整或較規(guī)整；③有時可見到心房激動奪獲心室或發(fā)生融合波；④有時可見到竇性P波，且P與QRS無傳導關系；P波頻率慢于QRS頻率；⑤如能見到室性心動過速的起始或終止，則診斷更明確(圖4-1-13)。[問答題]4.心電圖診斷步驟正確答案：詳見解析參考解析：（1）掌握心電圖各波、段、間期的正常值是判斷其是否正常的基礎。①P波形態(tài)、方向、時間、振幅、頻率。②PR間期及PR段。③QRS波群時間、形態(tài)、振幅、室壁激動時間。④J點、ST段、T波、QT間期、U波等。（2）熟悉心電圖的正常變異，例如P波偏小通常無意義，兒童P波偏尖，Ⅲ、aVF導聯(lián)P波低平或輕度倒置時，只要Ⅰ導聯(lián)P波直立，aVR導聯(lián)P波倒置，則并非異常。呼吸可導致交替電壓現(xiàn)象。運動員最常見的生理性改變是心率變慢，出現(xiàn)心率為30～40次/分的竇性心動過緩并不少見。（3）心電圖測量最基本的測量參數(shù)包括心率、P波（時限）、PR間期、QRS波群時間、Q-T間期、平均心電軸等，測量振幅單位用毫伏（mV）表示，測量時間單位用毫秒（ms）或秒（S）表示。①心率的測量?？荚嚂r常用目測法，心電圖機常用的走紙速度為25mm/s，每一小方格代表0.04s，每一大格（5個小方格）為0.20s。目測P-P或R-R間距約占幾個大格，便可推算出心率，如為3、4、5或6個大格，其心率分別為100次/分、75次/分、60次/分、50次/分。②心電軸的測量：考試時最常用的辦法是目測法，利用Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波的極性（方向）初步判定電軸的偏移程度。Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS的主波均向上，心電軸正常；Ⅰ導聯(lián)QRS主波向上，Ⅲ導聯(lián)QRS主波向下，表示電軸左偏；工導聯(lián)QRS主波向下，Ⅲ導聯(lián)QRS主波向上，表示電軸右偏；Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS主波均向下，表示電軸顯著右偏。（4）心電圖的定性和定量分析。定性分析是基礎，先將各導聯(lián)大致看一遍，注意P、QRS、T各波的有無及其相互之間的關系，平均電軸的大概方位，波形的大小，有無增寬變形以及ST-T的形態(tài)等。定量分析，常用的有P-P間期、P-R間期、QRS時限、QT間期以及P和QRS波群的振幅等，為了不遺漏，分析心電圖至少從五個方面考慮：心律問題；心率問題；傳導問題；房室肥大問題；心肌方面的問題。分析心律問題應首先抓住基礎心律是什么，有無規(guī)律P波，從竇房結開始，逐層下推，對較復雜的心律失常，常要借助梯形圖。[問答題]5.心電圖診斷內容正確答案：詳見解析參考解析：1.心律診斷（1）寫明主導心律的名稱，如竇性心律、房性心動過速等。（2）如有心律失常，應寫明心律失常的性質、起源部位。有多種心律失常同時并存，則按主次列出名稱。2.圖像診斷（1）寫明異常波段和間期，如QRS電壓增高、異常Q波、ST-T改變、U波改變等要寫明所在導聯(lián)。Q-T間期延長、Q-U間期延長等。（2）心房擴大，心室肥厚，雙側心房心室肥厚的診斷。3.病因學診斷（1）心肌梗死診斷包括性質、分期、部位。（2）右位心需加做左、右手電極反接后的額面6個導聯(lián)及V2、V1、V3R～V6R導聯(lián)心電圖才能做出診斷。（3）電解質改變，如血鉀、血鈣過高或過低。（4）藥物影響或中毒的心電圖改變，如洋地黃化及洋地黃中毒的心電圖改變。[問答題]6.如何根據(jù)心電圖判斷心肌梗死發(fā)生的部位？正確答案：詳見解析參考解析：可根據(jù)梗死圖形出現(xiàn)的導聯(lián)大致確定梗死部位（表6-1）。[問答題]7.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：陣發(fā)性室性心動過速。①寬大畸形的QRS波連續(xù)出現(xiàn)3個以上，為室性心動過速的特點。②本例做心電圖當時正處于室速發(fā)作期，心電圖上表現(xiàn)為RR間距幾乎相等。室速一般陣發(fā)性發(fā)作，假如將該患者心電監(jiān)測時間延長，則可發(fā)現(xiàn)其RR間距不等，心律不齊，因此不能將這種情況誤認為心律整齊。[問答題]8.房性期前收縮伴室內差異性傳導與室性期前收縮如何鑒別？正確答案：詳見解析參考解析：房性期前收縮有提前出現(xiàn)的異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同，其后的QRS波群常表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形，代償間歇多為不完全性；室性期前收縮無提前出現(xiàn)的異位P'波，QRS波群寬大畸形，代償間歇多為完全性。[問答題]9.室性期前收縮心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：（1）提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關P波。（2）QRS波群寬大畸形，時限多>0.12s。（3）T波方向與QRS波群寬的主波方向相反。（4）多為完全性代償間歇。[問答題]10.室性心動過速心電圖鑒別正確答案：詳見解析參考解析：室性心動過速與室上性心動過速伴室內差異性傳導如何鑒別？（1）以下心電圖表現(xiàn)支持室性心動過速出現(xiàn)室性融合波、心室奪獲、房室分離現(xiàn)象；全部心前區(qū)導聯(lián)QRS波群主波方向一致：全部向上或全部向下。（2）以下心電圖表現(xiàn)支持室上性心動過速伴室內差異性傳導每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始；P波與QRS波群相關，通常呈1：1房室比例；刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。[問答題]11.心肌梗死心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：（1）超急期梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時，出現(xiàn)損傷型和缺血型心電圖改變，ST段呈斜直型上移，T波高聳。（2）急性期梗死后數(shù)小時至數(shù)天，出現(xiàn)壞死型心電圖改變，損傷型和缺血型改變仍然存在，相關導聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，ST段繼續(xù)抬高，呈弓背狀，?？尚纬蓡蜗蚯€，T波由高聳轉為倒置。（3）亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月，壞死型Q波繼續(xù)存在，抬高的ST段逐漸降至基線，倒置的T波達到最深后再逐漸變淺。（4）陳舊期梗死后數(shù)月至數(shù)年，壞死型Q波多永久存在，可逐漸變小，ST段多在基線，若6個月后仍持續(xù)抬高，多認為發(fā)生了室壁瘤，倒置的T波恢復正?；蚝愣ú蛔?。[問答題]12.心肌梗死出現(xiàn)的T波高聳應與哪些疾病鑒別？正確答案：詳見解析參考解析：心肌缺血、高血鉀、早期復極綜合征、舒張期負荷過重型左室肥大、左束支傳導阻滯、尼加拉瀑布樣T波等。[問答題]13.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：竇性心動過速。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=13小格（即2.6大格），為竇性心動過速。HR=1500/橫格數(shù)=1500/13=115次/分。口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]14.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：頻發(fā)室性早搏。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②多個導聯(lián)第2、5個QRS波群寬大畸形、提早出現(xiàn)，前無P波，診斷為頻發(fā)室性早搏?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]15.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏阻滯）。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②PR間期進行性延長，直至第6個P波（箭頭所指）后脫落1個QRS波群，循環(huán)往復?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]16.心室肥大正確答案：詳見解析參考解析：心室肥厚或心室擴張時，心肌的除極和復極過程異常，體表心電圖表現(xiàn)為QRS波群電壓增高、時限延長、電軸偏移及ST-T改變。1.左心室肥大的心電圖特點（圖4-1-4）：(1)QRS波群的電壓增高：①RⅠ+SⅢ≥2.5mV，RⅠ>1.5mV，RⅡ>2.5mV，RⅢ>1.5mV；②RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV；③SV1>2.5mV，SV2>2.9mV，RV5或V6≥2.5mV，RV5或V6+SV1≥3.5mV（女性），RV5或V6+SV1≥4.0mV（男性）（男性）。(2)QRS波群的時限延長：男性QRS≥114ms，女性QRS≥107ms。(3)電軸左偏：約有65%的左心室肥大患者出現(xiàn)電軸輕度左偏，一般不超過-30°電軸左偏對診斷左室肥大僅有參考價值。(4)繼發(fā)性ST-T改變：在QRS波群主波向上的肢體導聯(lián)及左胸前導聯(lián)，ST段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置；而右胸前導聯(lián)出現(xiàn)對應性改變，表現(xiàn)為ST段抬高，T波高聳。2.右心室肥大：右心室肥大的心電圖特點（圖4-1-5）：(1)QRS波群的電壓改變：①RV1＞1.0mV,V1導聯(lián)R/S≥1；②RaVR＞0.5mV,aVR導聯(lián)R/S≥1；③RV1+SV5，>1.2mV；④V1導聯(lián)有時呈QS或qR型，V1～V6導聯(lián)均呈rS型；⑤極度順鐘向轉位。(2)電軸右偏超過+110°。(3)繼發(fā)性ST-T改變：V1V3或V3R導聯(lián)ST段下移，T波雙向或倒置。(4)出現(xiàn)肺型P波。3.雙側心室肥大：雙側心室肥大的心電圖特點(1)心電圖同時符合右心室肥大和左心室肥大的診斷標準。(2)胸前導聯(lián)有左心室肥大的圖形，并出現(xiàn)下列心電圖改變：①V1導聯(lián)R/S≥1；②RaVR>0.5mV；③右房肥大；④電軸右偏超過+90°；⑤極度順鐘向轉位。[問答題]17.正常心電圖心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：1.P波（1）形態(tài)大部分導聯(lián)呈圓鈍形，其方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)不確定。（2）時間一般<0.12s。（3）振幅肢體導聯(lián)一般<0.25mV，胸前導聯(lián)一般<0.2mV。2.PR間期一般為0.12～0.20s，幼兒及心動過速時<0.12s，老人及心動過緩時可略延長。3.QRS波群（1）時間正常成人<0.12s。（2）振幅①在肢體導聯(lián)中，RⅡ<2.5mV；RaVR<0.5mV；RaVL<1.2mV；RaVF<2.0mV；其中R+S≤0.5mV為低電壓。②在胸前導聯(lián)，RV1＜1.0mV;RV5～V6＜2.5mV；其中R+S≤0.8mV為低電壓。（3）室壁激動時間（VAT）間期正常V1～V2導聯(lián)的VAT≤0.04s，V5～V6導聯(lián)的VAT≤0.05s。（4）Q波除aVR導聯(lián)外，時間<0.04s，振幅小于同導聯(lián)R波振幅的1/4，V1～V2導聯(lián)不應出現(xiàn)Q波，但偶可呈QS波。4.J點大多在等電位線上，隨ST段偏移而發(fā)生移位，可因部分心肌早期復極而上移。5.ST段在V1～V2導聯(lián)抬高不超過0.3mV，在V3導聯(lián)抬高不超過0.5mV，V4～V6導聯(lián)及肢體導聯(lián)抬高不超過0.1mV，各導聯(lián)ST段下移均應<0.05mV。6.T波方向一般與同導聯(lián)QRS波群一致，振幅不低于同導聯(lián)R波的1/10。7.QT間期代表心室除極和復極全過程需要的時間，正常心率時為0.32～0.44s。8.U波在T波之后0.02～0.04s出現(xiàn)的圓鈍狀低平波，與T波方向一致，U波明顯增高常見于血鉀過低。9.心率正常為60～100次/分。10.節(jié)律較勻齊。同一導聯(lián)P-P間隔之差應小于0.12s。[問答題]18.如何判斷房性期前收縮代償間歇是否完全？正確答案：詳見解析參考解析：期前收縮到下一個基本心律心搏之間的一段較長時間的間隔稱為代償間歇。房性期前收縮代償間歇多為不完全性代償間歇，即包括期前收縮在內的前后兩個竇性P波的間期短于正常竇性PP間期的兩倍。[問答題]19.室性心動過速心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：（1）3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時間超過0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。（3）心室率通常為100～250次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。（4）心房獨立活動形成房室分離，可出現(xiàn)心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房。（5）發(fā)作通常突然開始。（6）少數(shù)室上性沖動可下傳心室產(chǎn)生心室奪獲，部分心室奪獲形成室性融合波。[問答題]20.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：竇性心動過速。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=13小格，即2.6大格，RR間距<3個大格，故屬于竇性心動過速。其心率=1500/橫格數(shù)=1500/13=115次/分?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]21.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：急性下壁心肌梗死。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅰ導聯(lián)RR=17小格，即3.4大格，位于3～5個大格之間，為正常心率。HR=1500/橫格數(shù)=1500/17=88次/分。③Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，診斷為急性下壁心肌梗死。④急性心肌梗死快速定位診斷的記憶方法，詳見本書配套光盤《賀銀成2014實踐技能名師大講堂》。口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]22.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：左束支傳導阻滯。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V5導聯(lián)的QRS增寬>0.12s，R波分叉不典型，診斷為左束支傳導阻滯?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]23.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：心房顫動。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②P波消失，RR絕對不齊，QRS波不增寬。口訣2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]24.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：三度房室傳導阻滯。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②P波與QRS波無關，呈夫妻離婚狀態(tài)?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]25.心房顫動正確答案：詳見解析參考解析：比較科學的名詞稱為心房纖顫，但通常稱之為心房顫動，簡稱房顫。二者可以說是通用的，但習慣稱之為心房顫動更為普遍些。字面上的意思是心房不像正常的情況一次一次規(guī)則地收縮，而是變成紊亂無規(guī)律的收縮，它是不規(guī)則的顫動。這時候心房沒有收縮功能，而是心房肌纖維不規(guī)則地紊亂地顫動，只有電興奮而無機械收縮功能。房顫是臨床較常見的一種心律失常，多由器質性心臟病引發(fā)，也有少數(shù)陣發(fā)性房顫查不到心臟有器質性病變的根據(jù)。心房纖顫的心電圖特點有：正常P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波（f波），切記，以在V1聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為360～600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)多正常。但在心室率較快時，前一個RR間期較長且與下一個QRS波群間距較近時，其后的QRS波群已發(fā)生變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房顫伴室內差異性傳導，簡稱房顫伴差傳，應與房顫時出現(xiàn)的室性早搏作鑒別；房顫時，如果心室率規(guī)則、緩慢，心室率在40～60次/分，應考慮房顫伴有三度房室傳導阻滯。房顫時，心室率小于60次/分，稱為緩慢性房顫；心室率大于100次/分，稱為快速性房顫（圖4-1-10）。[問答題]26.心肌梗死出現(xiàn)的ST段抬高應與哪些疾病鑒別？正確答案：詳見解析參考解析：急性心包炎、變異型心絞痛、高鉀血癥、Brugada綜合征、早期復極綜合征、低溫等。[問答題]27.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：正常心電圖。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=24小格，即4.8大格，RR間距在3～5個大格之間，屬于正常范圍。其心率=1500/橫格數(shù)=1500/24=63次/分。口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]28.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：竇性心動過緩。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=27小格，即5.4大格，RR間距>5大格，故為竇性心動過緩。其心率=1500/橫格數(shù)=1500/27=56次/分?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]29.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：右心室肥大。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V1導聯(lián)R波為16小格即3.2大格，V1導聯(lián)R波高尖>1.0mV(即2大格)。v5導聯(lián)的R波正常。③Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波尖對尖，向右偏，提示心電軸右偏。結合②、③診斷為右心室肥大?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]30.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：室性早搏。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)第3個QRS波群寬大畸形、提早出現(xiàn)，前無P波。診斷為室性早搏。口訣2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]31.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：心室顫動。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②QRS-T波群消失，波形大小不等，振幅和頻率均極不規(guī)則。口訣2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]32.心臟傳導阻滯正確答案：詳見解析參考解析：1.概念：心臟傳導阻滯是指竇房結的激動在下傳的過程中出現(xiàn)傳導延緩或傳導中斷的異常狀態(tài)。按嚴重程度劃分可分為Ⅰ度（傳導時間延長）、Ⅱ度（傳導部分中斷）、Ⅲ度（傳導完全中斷）。按照阻滯部位可分為竇一房阻滯、房內阻滯、房一室阻滯、室內阻滯。2.Ⅲ度房室阻滯：又稱完全性房室阻滯，即阻滯部位以上的激動完全不能傳入心室。心房與心室的活動分別在各自的起搏點控制之下，心房一般由竇房結或心房異位起搏點控制，頻率較快，而心室一般由交界區(qū)或心室異位起搏點控制，頻率較慢。心房與心室各自按著自己的固有節(jié)律跳動，互不相關。其心電圖特點為：P波與QRS波群完全無傳導關系，并且心房率快于心室率，如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導阻滯（圖4-1-16）。3.右束支阻滯：由于右束支細長，且由單側冠狀動脈分支供血，所以右束支阻滯比左束支阻滯多見。完全性右束支阻滯的心電圖特點為：①QRS波群時限≥0.12秒；②V1或V2導聯(lián)QRS呈rsR'型或寬大而有切跡的R波，I、aVL、V5、V6導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04秒，aVR導聯(lián)呈QR型，其R波增寬而有切跡；③V1、V2導聯(lián)ST段下移，T波倒置。不完全性右束支阻滯，其QRS形態(tài)與完全性右束支阻滯相似，只是QRS波群時限<0.12秒（圖4-1-17）。4.左束支阻滯：左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯，如有發(fā)生大多為器質病變所致。完全性左束支阻滯心電圖特點為：①QRS波群時限≥0.12秒；②V1、V2導聯(lián)呈rS型或呈寬而深的QS波；③I、aVL、V5、V6導聯(lián)R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，q波消失，極少出現(xiàn)S波；④心電軸可出現(xiàn)輕度左偏；⑤繼發(fā)ST-T改變：V1、V2導聯(lián)，ST段上移，T波直立，V5、V6導聯(lián)ST段下移，T波倒置（圖4-1-18）。不完全性左束支阻滯，QRS波群形態(tài)與完全性左束支阻滯相似，只是QRS波群時限<0.125秒。其又與左室肥大的圖形相近似，需要通過病史等臨床資料進行鑒別診斷。[問答題]33.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：一度房室傳導阻滯。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)PR間期恒定為0.24s(>0.20s，即5小橫格)，每個P波后緊跟QRS波，無QRS波脫落?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]34.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：二度Ⅱ型房室傳導阻滯（莫氏阻滯）。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②Ⅱ導聯(lián)中，4個箭頭所指的P波，其中第1、3個P波未下傳，其后無QRS波，第2、4個箭頭所指的P波各下傳1個QRS波，呈2:1房室阻滯。下傳搏動的PR間期正常?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]35.心電圖的應用范圍正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷心房、心室肥大：心電圖作為房室肥大的檢查手段之一，具有簡單、方便、快速、經(jīng)濟，并帶有一定普及性的特點，可以為臨床診斷房室肥大提供一定的參考資料。2.診斷冠狀動脈供血不足：冠狀動脈供血不足是臨床上一種常見的缺血性心臟病。心電圖是診斷此病的首選檢查方法。還可以通過心電圖運動負荷試驗及藥物實驗來提高此病診斷的準確性。3.診斷心肌梗死：心電圖是診斷心肌梗死可靠而實用的方法。在臨床工作中，若能及時對急性心肌梗死患者進行心電圖檢查，在絕大多數(shù)病人中可發(fā)現(xiàn)顯著而特異的心電圖改變，可據(jù)此確診，對急性心肌梗死的診斷有極大幫助。4.診斷心律失常：心電圖是診斷心律失常的最主要手段，是其他任何儀器都不能替代的，被稱為判斷心律失常的金標準，有絕對價值。5.心電圖在診斷電解質失衡，內分泌疾病，藥物作用，心肌、心包疾病，先心病等方面也有一定的作用和意義。6.指導臨床治療：臨床醫(yī)生常根據(jù)心電圖的特點制定心肌梗死的治療方案，指導抗心律失常藥物的應用、心律失常介入治療的選擇、心臟起搏器工作情況的判斷等。心電圖技術的快速發(fā)展，極大地提高了心血管疾病的診斷能力和相關醫(yī)學領域的水平，現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床最常用的檢查手段之一。[問答題]36.房性期前收縮與房室交界性期前收縮如何鑒別？正確答案：詳見解析參考解析：房性期前收縮的PR間期多大于0.12s；房室交界性期前收縮的PR間期多小于0.12s。[問答題]37.竇性心動過緩心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：（1）竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。（2）PR間期0.12～0.20s。（3）成人心率低于60次/分。（4）常同時伴有竇性心律不齊。[問答題]38.心房顫動心電圖表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：（1）P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率在350～600次/分。（2）心室律極不規(guī)則，未接受藥物治療者在100～160次/分。（3）QRS波群形態(tài)多正常，發(fā)生室內差異性傳導時可增寬變形。[問答題]39.心室顫動心電圖特征正確答案：詳見解析參考解析：（1）波形、振幅與頻率均極不規(guī)則。（2）無法辨認QRS波群、ST段和T波。[問答題]40.三度房室傳導阻滯心電圖鑒別正確答案：詳見解析參考解析：三度房室傳導阻滯與干擾性房室分離鑒別要點：三度房室傳導阻滯的心房率高于心室率，心室律多為緩慢的交界性或室性逸波心律；干擾性房室分離時心房、心室各自保持自身的節(jié)律，P波與QRS波群亦無相關性，但心室率高于心房率。[問答題]41.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：急性前間壁心肌梗死。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=17小格（即3.4大格），為正常心率。HR=1500/橫格數(shù)=1500/17=88次/分。③V1、V2、V3導聯(lián)ST段抬高，診斷為急性前間壁心肌梗死?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]42.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：室上性心動過速。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ導聯(lián)RR=9小格（即1.8大格），RR間距<3大格，診斷為心動過速。心率(HR)=1500/橫格數(shù)=1500/9=167次/分。③各導聯(lián)未見完整清晰的P波，診斷為室上性心動過速?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]43.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：完全性右束支傳導阻滯。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V1導聯(lián)的R波分叉呈M型，QRS時限>0.12s（3小格），診斷為完全性右束支傳導阻滯?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]44.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：左心室肥大。①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V5導聯(lián)R波為33小格即6.6大格，V5導聯(lián)R波高尖>2.5mV（即5大格）。③Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波口對口，向左走，提示心電軸左偏。結合②、③診斷為左心室肥大?？谠E1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。[問答題]45.心電圖診斷為正確答案：詳見解析參考解析：房性早搏。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②Ⅱ導聯(lián)第3、第5個QRS波提前出現(xiàn)，其前有正立的P波。請注意，大多數(shù)情況下由于P波很小，很難看清，考試時應仔細辨認，實在看不清楚時可借助QRS波反推P波。本例不能誤認為QRS波提前出現(xiàn)而診斷為室早，因為室早的QRS波群一般寬大畸形，而本例正常。③發(fā)生早搏的RR間距較正常RR間距縮短，此為不完全性代償間歇?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。[問答題]46.心電圖記錄與測量正確答案：詳見解析參考解析：為了便于了解心臟電活動，對心電圖各波及各間期的測量成為心電圖的關鍵，為此，心電圖記錄使用統(tǒng)一標準的心電圖紙。其橫向（長度）代表時間，用秒(s)表示，縱向（寬）代表振幅高度，用毫伏(mV)表示。心電圖紙印有兩種正方格，每個大正方格內有5個小方格，每個小方格的邊長1mm，時間代表0.04秒，振幅代表0.1mV，以此類推，大方格為5mm，代表0.2s的時間和0.5mV的振幅，橫向的5個大格則代表1秒。測量心電圖時，根據(jù)各波所占有小格的數(shù)量推算出時限和振幅，圖4-1-1中的PR間期長度占4個小格（0.04秒×4=0.16秒）。還可根據(jù)描記的P波或QRS波與大方格的比例，計算出心率。例如：計算心室率時，每5個大方格出現(xiàn)一次QRS波，即RR間期1.0秒（1000毫秒），心室率60次/分，每4個大格出現(xiàn)一次QRS波，即RR間期0.8秒（800毫秒），心室率75次/分。心電圖各波時限和間期：心電圖除了P、QRS、T波及ST段外，還有電活動經(jīng)過心臟不同部分傳導、擴布所需時間的間期，例如：PR間期、PJ間期以及QT間期等。測量心電圖各波時限及間期是了解心臟電活動最直接的方法。(1)P波時限：心房肌除極時間，正常值小于0.11秒。(2)QRS波群時限：電活動通過心室肌傳導與擴布的時間，正常值0.06～0.10秒（即2～3個小方格），心室出現(xiàn)傳導異常時QRS波時限增寬。(3)PR間期：P波起點到QRS波起點。正常PR間期值0.12～0.20秒，相當于3～5小格，該間期是心房開始除極和激動在房室結延遲傳導的時間。(4)PJ間期：從P波的起點到QRS波的終點（J點），是心房除極、房室結傳導和心室除極時間，正常值0.26s。(5)QT間期：QRS波起點到T波結束，代表心室除極和復極總時間。由于QT間期長度隨心率變化而改變，因此，臨床應用校正的QT間期(QTc)消除心率的影響.正常值<0.44s。(6)PP間期：第1個P波起點到第2個P波的起點，該間期代表兩次心房除極間隔時間，通過該間期可計算出心房頻率。(7)RR間期：第1個QRS波起點到第2個QRS波起點的長度，該間期代表兩次心室除極間隔時間，通過對該間期的計算可得出心室率。[問答題]47.竇性心律心電圖正確答案：詳見解析參考解析：竇性心律是指激動起源于竇房結，并控制整個心臟電活動的主導節(jié)律，可分為正常竇性心律和竇性心律失常兩大類。1.正常竇性心律的心電圖特征是：①清醒及靜息狀態(tài)下，竇性心律的頻率在青少年和成年人為60～100次/分，通常為65～85次/分。嬰幼兒和兒童的頻率比成年人快。嬰兒期心率為110～150次/分，平均為130次/分。隨著年齡的增長，心率逐漸減慢，接近8歲時就能達到成年人的頻率。當竇性心率>100次/分時，稱為竇性心動過速，而當竇性心率<60次/分時，稱為竇性心動過緩。②竇性P波的形態(tài)：I、Ⅱ和aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置；Ⅲ、aVL導聯(lián)的P波方向不一致，可呈直立、平坦、雙向或倒置；V.和V2導聯(lián)可以倒置，但V5和V6導聯(lián)為直立。③PP間期規(guī)則，相差不超過0.12秒。④PR間期0.12～0.20秒，但隨著心率的改變可略有不同?？傊?，正常竇性心律必須符合下述條件：①竇性P波有規(guī)律地發(fā)生；②P波的頻率60～100次/分；③PP間期相差不超過0.12秒；④PR間期>0.12秒（圖4-1-2）。2.竇性心動過速心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般在100N150次/分，很少超過160次/分；③PR間期≥0.12秒（圖4-1-3）。3.竇性心動過緩心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般<60次/分；③PR間期≥0.12秒。4.竇性心律不齊心電圖特點：①P波為竇性；②在同一心電圖導聯(lián)上PP間期不等，相差>0.12秒；③PR間期≥0.12秒。[問答題]48.心肌缺血與心肌梗死正確答案：詳見解析參考解析：心電圖檢查是診斷冠心病最簡便且基本的手段。心肌缺血的診斷取決于ST段和T波的變化。缺血性心電圖改變和急性心肌梗死的心電圖改變是冠心病的典型表現(xiàn)，也是心電圖診斷冠心病的基礎。心肌缺血可以是慢性的，也可以是急性的；缺血時患者可以有癥狀，也可以無癥狀；缺血時間短者可以幾分鐘，長者可以幾小時、幾天甚至數(shù)年不再好轉。心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可正常，而僅于發(fā)作時記錄到缺血變化。約10%的冠心病患者發(fā)作時心電圖大致正常或僅有輕度的ST-T改變。典型心肌缺血發(fā)生時心電圖主要改變有（圖4-1-6）：1.慢性心肌缺血(1)在缺血區(qū)導聯(lián)上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型壓低≥0.05mV。(2)在缺血區(qū)導聯(lián)上，T波低平、雙向或倒置。(3)U波倒置。2.急性心肌缺血（心絞痛發(fā)作）(1)ST段壓低形態(tài)呈水平型、下斜型或低垂型≥0.1mV持續(xù)時間≥1分鐘以上。原有下移者，在原基礎上再下移≥0.10mV。(2)ST變化劇烈。(3)缺血性T波改變：可發(fā)生于ST段改變之前或伴隨出現(xiàn)常表現(xiàn)為直立高聳，是心內膜下缺血的特征表現(xiàn)。心外膜缺血時，T波倒置呈冠狀T波。(4)伴隨其他改變，如心率加快等心律失常表現(xiàn)。需要強調的是，心電圖上ST-T改變只是非特異性心臟復極異常的共同表現(xiàn)，其他如心室肥大，電解質紊亂都可出現(xiàn)，因此在作出心肌缺血的診斷時，應密切結合臨床。3.心肌梗死(1)心電圖除了具有特征性改變外，它的圖形演變也對診斷具有重要意義。一般根據(jù)圖形演變過程和時間把心肌梗死分為四期：早期、急性期、近期和陳舊期。①早期：也稱為超急性期。急性心肌梗死開始的數(shù)分鐘至數(shù)小時，心電圖相應的導聯(lián)出現(xiàn)高聳直立的T波，繼而出現(xiàn)ST段斜上型抬高，與高尖T波相連。此時，可伴有QRS波群振幅增高，間期增寬。②急性期：又稱充分發(fā)展期。此期為發(fā)生心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)周內。在此期內可同時見到心肌梗死的三大特征性改變。在早期出現(xiàn)的高聳T波此時開始降低，隨后出現(xiàn)異常壞死型Q波或QS波（圖4-1-7、圖4-1-8），ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線。然后，抬高的ST段繼而逐漸下降，高聳直立的T波開始倒置，并逐漸加深。③近期：又稱亞急性期、恢復期。此期一般持續(xù)3～6個月。心電圖主要表現(xiàn)有：異常壞死型Q波或QS波持續(xù)存在，抬高的ST段基本恢復至等電位線，缺血性T波由倒置較深逐漸變淺（圖4-1-9）。④陳舊期：又稱慢性穩(wěn)定期、愈合期。此期為急性心肌梗死3～6個月之后。心電圖表現(xiàn)有：倒置的T波恢復到正?；蚶^續(xù)倒置、低平不變，ST段多位于等電位線上，趨于恒定不變，殘留的壞死型Q波或QS波可持續(xù)若干年。(2)定位診斷：根據(jù)心電圖中異常Q波或QS波，ST-T改變等特征性心肌梗死圖形出現(xiàn)的導聯(lián)，可作出心肌梗死的定位診斷（表4-1-1）。(3)心電圖是診斷心肌梗死首選的檢查方法，只要心肌梗死具有特征性的心電圖改變，其診斷就具有較高的準確性。在應用心電圖診斷心肌梗死時應注意以下幾點：①如果在心電圖上同時出現(xiàn)心肌梗死的三大特征性改變并具有演變規(guī)律時，可作出明確的心肌梗死診斷。②只有三大特征中的一個特征時，應結合其他臨床資料，再作出診斷。③三大特征不顯著時，應注意動態(tài)觀察其演變規(guī)律，如果符合心肌梗死的演變規(guī)律，可作出心肌梗死的診斷。④心肌梗死合并其他病變時，應注意鑒別，仔細觀察分析。其他病變，如左束支傳導阻滯、預激綜合征等，應注意其是否掩蓋了心肌梗死的圖形變化。不典型心肌梗