HoanLinhBanh博士，加拿大阿爾伯塔大學(xué)副教授。先后擔(dān)任費城托馬斯杰斐遜大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的臨床協(xié)調(diào)員、達(dá)爾豪西大學(xué)藥學(xué)院助理教授、哈利法克斯城伊麗莎白女王健康科學(xué)中心內(nèi)/外科重癥監(jiān)護(hù)病房臨床協(xié)調(diào)員。主要研究領(lǐng)域：哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性疾病患者的用藥指導(dǎo)和臨床服務(wù)。高血壓的管理

（JNC8）HoanLinhBanh,BSc.Pharm.,Pharm.D.AssociateProfessor提綱診斷評估治療?非藥學(xué)干預(yù)?藥物治療監(jiān)測背景大部分研究來自基層醫(yī)療有很多可預(yù)防的因素能降低發(fā)病率和死亡率?？赡軐?dǎo)致：?心肌梗死?中風(fēng)?腎衰竭?死亡證據(jù)的等級表格三推薦強(qiáng)度等級

推薦強(qiáng)度A級：強(qiáng)烈推薦。證據(jù)高度可信，凈獲益可靠；B級：中度推薦。證據(jù)中度可信，凈獲益證據(jù)中度可靠，或者證據(jù)高度可靠但僅僅中度凈獲益。C級：一般推薦。證據(jù)至少是中度可靠，但是凈獲益較小。D級：反對推薦（禁忌癥）。證據(jù)至少是中度可靠，但是無凈獲益，或者是有害，或者有害大于獲益。E級：專家共識。證據(jù)不足、或者證據(jù)不清，或者證據(jù)矛盾，但是專家委員會認(rèn)為措施重要故推薦，這一領(lǐng)域需要進(jìn)一步研究。N級：不推薦或者反對推薦。證據(jù)不足、或者證據(jù)不清，或者證據(jù)矛盾，凈獲益不清，或者無證據(jù)確定利弊，專家委員會認(rèn)為該措施不能推薦，這一領(lǐng)域需要進(jìn)一步研究。

JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427診斷加拿大高血壓教育計劃-2013高血壓評估標(biāo)準(zhǔn)（E專家意見）?收縮壓≥140mmHg?舒張壓≥90mmHg?初次測量（GradeD)如果初次收縮壓>140mmHg,舒張壓>90mmHg，需要重復(fù)測量2次以上第一次的讀數(shù)不做參考

??一個月以內(nèi)第二次復(fù)查（GradeD)糖尿病或者慢性腎病的患者收縮壓≥140mmHg和，或者舒張壓≥90mmHghttp://www.hypertension.ca/en/professional/chep/diagnosis-measurement/criteria-for-diagnosis-a-recommendations-for-follow-up診斷CHEP-2013針對普通人血壓范圍在:收縮壓=130–139mmHg舒張壓=85–89mmHghttp://www.hypertension.ca/en/professional/chep/diagnosis-measurement/criteria-for-diagnosis-a-recommendations-for-follow-up2014年美國成人高血壓指南聯(lián)合委員會第八次報告（JNC8）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427聯(lián)合委員會（JNC）8證據(jù)為基礎(chǔ)年齡大于等于18歲以上成人合并有高血壓以及其他疾病冠心病，慢性腎臟疾病，糖尿病。最少一年的隨訪可能導(dǎo)致的后果?各種原因?qū)е碌乃劳?心血管導(dǎo)致的死亡?慢性腎病引起的死亡?心力衰竭?心肌梗塞?中風(fēng)JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427聯(lián)合委員會（JNC）8主要針對高血壓的研究至少隨訪2000余人多中心研究符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427診斷對≥18歲伴慢性腎臟疾病或者糖尿病的高血壓患者，SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg需啟動降壓藥物治療（E級推薦_專家意見）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427診斷對≥60歲的一般高血壓患者SBP≥150mmHgDBP≥90mmHg開始降壓藥物治療（A級推薦_強(qiáng)推薦）對＜60歲的一般高血壓患者（30-59歲）DBP≥90mmHg（A級推薦_強(qiáng)推薦）SBP≥140mmHg（E級推薦_專家意見）開始啟動降壓藥物治療JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427目標(biāo)血壓≥60歲的一般高血壓患者，目標(biāo)血壓控制在：SBP<150mmHg,DBP<90mmHg（A級推薦_強(qiáng)推薦）能夠降低腦卒中、心力衰竭及冠心病的發(fā)生風(fēng)險低級別的證據(jù)顯示，血壓越低的患者并沒有帶來額外的收益SBP140mmHgvs140mmHg–160mmHgorSBP140mmHg–149mmHg如患者能夠耐受，無需調(diào)整治療方案對＜60歲的一般高血壓患者（30-59歲）目標(biāo)血壓：DBP＜90mmHg（A級推薦_強(qiáng)推薦）JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427目標(biāo)血壓≥18歲伴慢性腎臟疾病或者糖尿病的高血壓患者（E級推薦_專家意見）?SBP<140mmHg?DBP<90mmHg?降低心力衰竭，腦血管事件和其他誘因的死亡率?沒有證據(jù)顯示血壓降至85mmHgor80mmHg能獲得更多收益。JNC8-JAMA.2014;311(5):507-520.doi:10.1001/jama.2013.284427生活方式調(diào)整減輕體重10磅（4.5kg）可以降低血壓，預(yù)防高血壓采用控制飲食降壓法（DASH飲食計劃）水果，蔬菜，低脂奶產(chǎn)品，鈣和鉀低鈉飲食100mmol/day(2.4g)運動每天快步走至少30分鐘限制酒精攝入量改善生活方式預(yù)防高血壓改變建議收縮壓降低的范圍減輕體重保持正常體重（BMI18.5-24.9）5-20mmhg/每下降10kg體重采用DASH飲食計劃富含水果，蔬菜及低飽和脂肪且總脂肪含量少的低脂產(chǎn)品8-14mmhg減少飲食鈉的攝入減少飲食鈉的攝入，不超過100mEq/L(2.4g鈉或6g氯化鈉）2-8mmhg體力活動參加規(guī)律的有氧運動，如快步走（每周多數(shù)天中至少每天30分鐘）4-9mmhg限制每日酒精的攝入多數(shù)男性，每日飲酒不超過2杯（1盎司或30ml的酒精）【如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌】，女性和輕體重者每日飲酒不超過一杯2-4mmhg縮寫：SBP：收縮壓；DASH，控制飲食降壓法*對于總心血管危險降低，戒煙。*改變生活方式產(chǎn)生的效果與量和時間有關(guān)，某些人的效果更好藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：（B級推薦）噻嗪類利尿藥鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：（B級推薦）4種降壓藥物療效的比較各種原因引起的死亡率心血管事件腦血管事件腎臟事件藥物療法非黑人高血壓患者合并糖尿病或者沒有合并：（B級推薦）心力衰竭事件噻嗪類利尿劑優(yōu)于CCB或者ACEIACEI優(yōu)于CCB。藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：未推薦β受體阻滯劑作為高血壓的一線用藥LIFEStudyGroup.Lancet2002;359(9311):995–1003與使用ARB相比較，有較高的風(fēng)險：心血管死亡心肌梗死卒中藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：未推薦α受體阻滯劑作為高血壓的一線用藥ALLHATHypertension2003;42:239–46與使用利尿劑相比較，有更差的效果：心腦血管事件心力衰竭復(fù)合心血管事件藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：沒有RCT的研究關(guān)于比較：利尿劑VSACEIACEIVSARBONRARGET研究由于血壓不是入選標(biāo)準(zhǔn)而沒有被本指南采用藥物療法黑人以外高血壓患者（包括合并糖尿病者）：許多患者需要一種以上的降壓藥物以使血壓達(dá)標(biāo)研究包括藥物的劑量推薦（表格4)藥物療法黑種人高血壓患者（包括合并糖尿?。海▽σ话愫谌藶镃級推薦，合并糖尿病者為B級推薦）噻嗪類利尿劑鈣離子通道阻滯劑（CCB）ALLHAT.JAMA2003;42:239–46.黑種人（包括合并糖尿?。┼玎侯惱騽￢SACEI提高心腦血管事件，心力衰竭的發(fā)生率CCB在預(yù)防心力衰竭方面不如利尿劑，但其他終點事件兩者沒有差異藥物療法黑種人高血壓患者（包括合并糖尿病）：（對一般黑人為C級推薦，合并糖尿病者為B級推薦）CCB優(yōu)于ACEIALLHAT.JAMA2003;42:239–46腦卒中的發(fā)病率增加51%相對危險度（1.51，95%可信區(qū)間1.22～1.86）。藥物療法一般人群，合并CKD（（B級推薦）ACEIorARB沒有證據(jù)表明與＜140/90mmHg相比，將血壓進(jìn)一步降低到＜130/80mmHg并沒有降低心血管事件或者延緩腎病進(jìn)展的益處的足夠證據(jù)。延緩腎病進(jìn)展ACEI/ARBvsCCBorβblockers"?很少的證據(jù)顯示能夠降低心血管事件藥物療法一般人群，不論種族或者是否合并糖尿病(GradeB)?ACEIorARB.沒有證據(jù)支持合并糖尿病的患者血壓需要控制在<130/80mmHg.ACCORD-BPNEJM2010;362:1575-85.比較SBP<140mmHgvs<120mmHg"?心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中的復(fù)合終點）沒有差異藥物療法一般人群，不論種族或者是否合并糖尿病(GradeB).DBP<85mmHgvs90mmHg對死亡率沒有太大影響治療目標(biāo)一個月內(nèi)是獲得并維持目標(biāo)血壓如果目標(biāo)血壓沒有達(dá)到應(yīng)將初始治療藥物加量或增加另一種類型的藥物臨床醫(yī)生應(yīng)不斷評估血壓水平并調(diào)整治療直至血壓達(dá)標(biāo)。如仍未達(dá)標(biāo)，增加推第3種藥物并滴定劑量。不要聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物?？紤]應(yīng)用其他種類的降壓藥物(JNC8推薦以外的藥物)。治療目標(biāo)三種策略調(diào)整降壓藥物劑量起始單藥，滴定到最大劑量再加第2種藥物單藥起始，在達(dá)最大劑量前增加第2種藥物起始兩藥聯(lián)合治療，自由處方或固定復(fù)方（ACEI+利尿劑）聯(lián)合均可表4基于證據(jù)的降壓藥物劑量

表4基于證據(jù)的降壓藥物劑量降壓藥物利尿劑?監(jiān)測:.低鈉血

.低鉀血

.血肌酐

.高劑量葡萄糖?禁忌癥：.無尿.痛風(fēng).磺胺類過敏降壓藥物鈣離子通道阻滯劑監(jiān)測:.心率