急性心梗治療指南診斷（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)志物濃度的測(cè)定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值危險(xiǎn)性評(píng)估患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。伴有下列任何一項(xiàng)，女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、低血壓、竇性心動(dòng)過速、糖尿病，則屬于高?；颊?。血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)治療一般治療：監(jiān)測(cè)臥床休息建立靜脈通路止痛吸氧硝酸甘油阿司匹林糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)處理并發(fā)癥飲食及通便止痛劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗吸氧AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫的患者，多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣硝酸甘油硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑硝酸甘油的副作用有頭痛和反射性心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩，加重心肌缺血，此時(shí)應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時(shí)可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓低于90mmHg）嚴(yán)重心動(dòng)過緩（少于50次／分鐘）心動(dòng)過速（多于100次／分鐘）下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，也應(yīng)慎用硝酸甘油阿司匹林所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg并發(fā)癥及處理左心功能不全急性左心衰竭的處理：①適量利尿劑，時(shí)靜脈注射呋塞米；②靜脈滴注硝酸甘油，直到收縮壓下降10％～15％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90～110次／分，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?；⑥急性肺水腫，嚴(yán)重低氧血癥可行人工機(jī)械通氣治療心原性休克臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同對(duì)存在時(shí)可診斷心原性休克AMI合并低血壓可能由于低血容量引起。患者嘔吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15μg/kg/min,一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min），以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺（≥15μg/kg/min），仍無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。AMI合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)血流.對(duì)AMI合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療IABP適應(yīng)證心原性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施；AMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔時(shí)，作為冠脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段；頑固性室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；AMI后頑固性心絞痛在冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)前的一種治療措施右室梗死和功能不全右胸導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1～2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴胺右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心原性休克，處理同左室梗死時(shí)的心原性休克并發(fā)心律失常的處理首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)AMI、心肌缺血的治療。溶栓、血運(yùn)重建術(shù)（急診PTCA、CABG）、β受體阻滯劑、IABP、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常發(fā)生AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：伴快速心室率，必須積極處理。維拉帕米、硫氮酮或美托洛爾靜脈用藥。合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性。心房顫動(dòng)：常見且與預(yù)后有關(guān)，治療同心律失常AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療室顫、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，立即非同步直流電復(fù)律持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓，應(yīng)予同步直流電復(fù)律。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時(shí)每15～20分鐘可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2～4mg/min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過24小時(shí)；或胺碘酮150mg于10分鐘內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg／min靜滴6小時(shí)，再0.5mg／min維持滴注。頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療（使用不超過24小時(shí)）。偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理緩慢性心律失常的治療無癥狀竇性心動(dòng)過緩，可暫作觀察，不予特殊處理。癥狀性竇性心動(dòng)過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈／心功能障礙、心動(dòng)緩慢<50次／分鐘等，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3～5分鐘重復(fù)一次，至心率達(dá)60次／分鐘左右。最大可用至2mg。臨時(shí)起搏治療三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；上述心動(dòng)過緩經(jīng)阿托品治療無效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)械性并發(fā)癥游離壁破裂室間隔穿孔急性二尖瓣關(guān)閉不全穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，手術(shù)治療飲食及通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭再灌注治療溶栓治療介入治療直接PTCA的適應(yīng)證在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)或雖超過12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者支架置入術(shù)可較廣泛用于AMI患者的機(jī)械性再灌注治療補(bǔ)救性PTCA對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能溶栓治療再通者PTCA的選擇對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA溶栓治療溶栓治療的適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療溶栓方法尿激酶：150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次重組組織型纖溶酶原激活劑：應(yīng)用50mgrt－PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒溶栓治療的禁忌證⑴既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷可疑主動(dòng)脈夾層。⑸入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑺近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。⑻近期（<3周）外科大手術(shù)。⑼近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動(dòng)性消化性潰瘍其他藥物治療抗血小板治療阿司匹林：急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間（首次用水溶性制劑），3天后改為小劑量50～150mg/d維持氯吡格雷：是新型ADP受體拮抗劑，口服后起效快，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。多用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者抗凝治療普通肝素：肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療，隨溶栓制劑不同用法亦有不同rt－PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子Ⅴ和Ⅷ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6小時(shí)開始測(cè)定aPTT，待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)（約70秒）開始給予皮下肝素治療對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。在此情況下，以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥低分子量肝素低分子量肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑治療的禁忌證為：①心率<60次／分鐘;②動(dòng)脈收縮壓<100mmHg；③中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾病；③胰島素依賴性糖尿病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)，AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACE1AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，（初始給予卡托普利6.25mg作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次）對(duì)于4～6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)ACEI的禁忌證AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者對(duì)ACEI制劑過敏者妊娠、哺乳婦女等鈣拮抗劑鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥AMI并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能障礙的患者AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對(duì)β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益禁忌：AMI合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及低血壓（≤90mmHg）者洋地黃制劑AMI24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃制劑較為適合鎂AMI早期補(bǔ)鎂治療是否有益，目前仍無定論，因此目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療以下臨床情況補(bǔ)鎂治療可能有效：AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的患者葡萄糖—胰島素－鉀溶液靜脈滴注（GIK）最近一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)ECLA顯示：大劑量靜脈滴注GIK（25％葡萄糖－胰島素50IU／L＋氯化鉀80mmol/L,以1.5ml/kg/h速率滴注24小時(shí)）低劑量靜脈滴注GIK（10％葡萄糖＋胰島素20IU／L＋氯化鉀50mmol／L,以1ml/kg/h速率滴注）治療AMI可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率恢復(fù)期預(yù)后評(píng)價(jià)無創(chuàng)檢查評(píng)價(jià)AMI恢復(fù)期無明顯心肌缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無心力衰竭及嚴(yán)重室性心律失常者心肌缺血的評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)心肌梗死后10～21天ST段壓低者較無ST段壓低者1年的死亡率高能完成至少5個(gè)代謝當(dāng)量（METs）而不出現(xiàn)早期ST段壓低，且運(yùn)動(dòng)中收縮期血壓正常上升，具有重要的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血有缺血存在，則提示心血管事件增加心肌缺血或梗死范圍的測(cè)量99mTC－MIBI心肌灌注顯像可用以評(píng)價(jià)梗死范圍的大小，對(duì)心肌梗死患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值若靜息心電圖有異常（束支傳導(dǎo)阻滯、ST－T異常、預(yù)激綜合征）使用洋地黃、β受體阻滯劑治療者，則應(yīng)考慮選擇運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查；對(duì)不能運(yùn)動(dòng)的患者可以藥物負(fù)荷心肌灌住顯像或UCG檢查存活心肌的評(píng)價(jià)冬眠心肌和頓抑心肌均是存活心肌，但心功能下降采用鉈顯像、正電子發(fā)射體層攝像