肺炎合并糖尿病護(hù)理查房呼吸與危重醫(yī)學(xué)科01疾病相關(guān)知識介紹02病例介紹03護(hù)理診斷及措施04健康教育目錄CONTENTS05胰島素的存儲和使用1疾病相關(guān)知識介紹

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎桑?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲）等致病微生物，以及（放射線、吸入性異物）等理化因素引起臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。盡管新的強(qiáng)效抗生素不斷投入應(yīng)用，但其發(fā)病率和死亡率仍很高。按解剖部位可分為肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎按病程分為急性肺炎＜1個(gè)月遷延性肺炎1-3個(gè)月慢性肺炎＞3個(gè)月糖尿病定義

糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征／臨床綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。特征性表現(xiàn)是煩渴、多飲、多尿、多食易饑、體重下降及視力模糊。主要特點(diǎn)是血糖過高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏。老年糖尿病概述老年糖尿病中防治并發(fā)癥或合并癥至關(guān)重要需要制定個(gè)人化的控制目標(biāo)和綜合治療方案老年糖尿病是患者年齡大于等于60歲的糖尿病患病率高、起病隱匿、差異性大老年糖尿病流行病學(xué)全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中糖尿病的患病率較總?cè)巳焊撸?010年為22.86%，2013年為20.9%，2017年估計(jì)在2.4億老年人中，老年糖尿病約有5016萬人，較2008年的3537萬人增加了近1500萬人。疾病類型老年糖尿病中，95%以上是2型糖尿病，少數(shù)為1型糖尿病和其他類型特殊糖尿病，分型標(biāo)準(zhǔn)與中青年相同。老年糖尿病1.

身體機(jī)能正常、認(rèn)知完好且有明顯生活質(zhì)量期望的老年糖尿病患者，應(yīng)接受糖尿病治療，目標(biāo)與成年糖尿病患者接近。2.

老年人血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，但所有患者均應(yīng)避免高血糖引起的癥狀或血糖急劇升高引起的并發(fā)癥。3.

合并其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)積極接受治療，前提是患者未來預(yù)期能夠獲益。4.

老年糖尿病患者篩查并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化，對于將會導(dǎo)致身體功能受損的并發(fā)癥應(yīng)更加關(guān)注。5.應(yīng)對65歲以上的老年糖尿病患者重點(diǎn)篩查和治療抑郁癥。2019年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新?，F(xiàn)就老年糖尿病患者的診治指南摘要如下。長時(shí)間臨床試驗(yàn)表明，對老年人采取嚴(yán)格血糖、血壓、血脂控制并不能夠明顯獲益，因此治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。對于合并糖尿病并發(fā)癥或者認(rèn)知障礙、功能受損的患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

2.

由于老年人發(fā)生低血糖原因較多且部分患者認(rèn)知障礙，使得老年人低血糖相關(guān)癡呆發(fā)病率增加，對于有認(rèn)知障礙的老年人常規(guī)血糖篩查顯得更為重要。治療目標(biāo)老年糖尿病表1老年人血糖、血脂、血壓等控制目標(biāo)。

老年糖尿病老年糖尿病藥物治療

1.

腎臟功能不全或嚴(yán)重心衰者禁用二甲雙胍。

2.

由于會增加充血性心衰以及骨折的發(fā)生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹(jǐn)慎。

3.

磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰島素的使用必須要求患者或者看護(hù)人具有良好的視力、認(rèn)知功能和動手操作能力。

4.GLP-1激動劑或者DPP-4阻滯劑具有較少的副作用，但由于價(jià)格昂貴限制了兩類藥物的廣泛使用。2病例介紹AB病史介紹一般資料

***男19**-0*-1*出生

60歲退休職工小學(xué)文化ID號：*******住院號：*******主要診斷

肺炎2型糖尿病（高危組）高血壓病3級病史介紹現(xiàn)病史：

患者1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭暈乏力，近2天出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無胸悶、胸痛，在外院治療，胸部CT提示右肺上葉、中葉團(tuán)片影，給予抗感染治療（具體用藥不詳），患者仍反復(fù)發(fā)熱，5天后復(fù)查胸部CT提示右肺病變較前明顯進(jìn)展，為進(jìn)一步診治來我院，于2020-06-1720:3由急診科以“發(fā)熱原因待查：社區(qū)獲得性肺炎”收入我科。起病以來，患者精神、飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便不暢，體力下降。既往史：有高血壓、2型糖尿病、高血壓3級；有吸煙病史，日均30支，持續(xù)60年未戒煙；有飲酒史，日均10兩，持續(xù)30年已戒酒10年；否認(rèn)藥物過敏史。病史介紹護(hù)理檢查體征T36.0℃P77次/分R21次/分BP160/75mmhgsao290%BG15.5mmol/l呼吸困難指數(shù)2級平地行走時(shí)比同齡人慢，需要停下休息。自理能力80分年齡大于等于70歲糖尿病患者。跌倒評分15分上下樓梯（5分）、平地行走需部分協(xié)助（5分）。Braden評分2分

營養(yǎng)攝入適當(dāng)（1分）、有摩擦力和剪切力問題（2分）。營養(yǎng)評分2分消耗性疾病：肺炎、糖尿病（1分）年齡大于等于70歲（1分）BMI:22.0Kg/cm2。

檢查時(shí)間項(xiàng)目參考值結(jié)果單位2020-06-17超敏C反應(yīng)蛋白0-1.00＞5.00mg/L2020-06-17C-反應(yīng)蛋白0-10.0087.43mg/L2020-06-17血沉0-1583mm/h2020-06-17N端腦鈉肽前體＜450688.0Pg/mL2020-06-17凝血酶時(shí)間8.0-14.016.3s2020-06-17纖維蛋白原含量2.00-4.007.59g/L病史介紹2020-06-17外院復(fù)查CT：右肺上葉，中葉高密度增高影，考慮感染性病變，較前明顯進(jìn)展，右側(cè)少量胸腔積液。輔助檢查輔助檢查住院期間患者血糖值病史介紹診療過程2020-06-17患者在外院給予抗感染治療，體溫未控制，且病灶明顯擴(kuò)大；按照病情給予碳?xì)涿赶┟割愃幬镏委?，加?qiáng)依替米星抗菌治療。（比阿培南組0.3gq6h硫酸依替米星組300mgqd）2020-6-18患者體溫控制，糖尿病一直未控制，加使肺部感染難以控制，請內(nèi)分泌科會診協(xié)助調(diào)整血糖，監(jiān)測三餐前+三餐后2小時(shí)+1AM血糖,根據(jù)患者血糖情況給予患者皮下注射胰島素注射液；持續(xù)碳?xì)涿赶┟割愃幬锛耙捞婷仔强咕委煟ū劝⑴嗄辖M0.3gq6h硫酸依替米星組300mgqd）。診療過程2020-6-22內(nèi)分泌醫(yī)生會診，目前甘精胰島素注射液16u皮下注射（晚8點(diǎn)）；谷賴胰島素注射液8u8u8u皮下注射控制血糖，三餐前立即注射；監(jiān)測三餐前+三餐后2小時(shí)+1AM血糖，警惕低血糖反應(yīng)，調(diào)整抗生素治療：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉組q8h硫酸依替米星組300mgqd。2020-6-25

患者精神、體力明顯好轉(zhuǎn)；血糖控制較前有改善；調(diào)整調(diào)整抗生素治療：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉組bid硫酸依替米星組300mgqd

。2020-06-26患者血糖控制不佳，請?zhí)悄虿∽o(hù)理會診，協(xié)助患者進(jìn)行飲食和胰島素使用等護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)。2020-6-29患者一般情況可，未訴不適，雙肺呼吸音稍低，心律齊，腹平軟；2020-06-27患者復(fù)查胸部CT結(jié)果較入院時(shí)外院檢查，右肺感染灶明顯吸收；安排患者出院3護(hù)理診斷及措施1234氣體交換受損潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識有跌倒墜床的危險(xiǎn)焦慮5護(hù)理目標(biāo)患者主訴喘憋癥狀減輕血糖控制穩(wěn)定，沒有低血糖發(fā)生，能描述低血糖發(fā)生的緊急處理患者能合理控制飲食，自我檢測血糖，適當(dāng)運(yùn)動患者住院期間未發(fā)生跌倒不良事件能描述焦慮的癥狀、減輕焦慮程度的方法，焦慮感減輕或消失123451氣體交換受損1、囑患者臥床休息協(xié)助患者取舒適臥位，強(qiáng)調(diào)患者注意經(jīng)常更換體位，以促進(jìn)肺部復(fù)張，減少分泌物淤積在肺部，以利于痰液排除，從而減輕胸悶癥狀。

2、遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入1-2L/min吸入并告知患者不要隨意調(diào)節(jié)氧流量或開關(guān)氧氣，也不要用手去拍打濕化瓶，每天定時(shí)更換濕化瓶，吸氧時(shí)指導(dǎo)病人用鼻子深吸氣，嘴巴慢慢呼氣，翻身時(shí)不要壓倒氧氣管，若感到鼻咽部干燥不適或胸悶憋氣時(shí)及時(shí)通知護(hù)士。1氣體交換受損

3、在疾病緩解期時(shí)囑患者行呼吸功能鍛煉：（1）腹式呼吸：取仰臥位或半坐臥位，雙手分別置于胸部和腹部，雙腿屈膝，從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動）?？s住唇緩慢地呼出。每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10-20分鐘，每日2次。（2）縮唇式呼吸：全身放松，肩部上下運(yùn)動，從鼻子吸氣，象吹口笛一樣縮住口、少量均勻呼出。呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的兩倍以上。吸呼比為1:2或1:3。2潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖1）酮癥酸中毒的護(hù)理護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。2）低血糖護(hù)理當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時(shí)，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測定，然后進(jìn)食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖。3知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識020103041教會患者及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會患者怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。教會患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式，確定運(yùn)動強(qiáng)度，確保運(yùn)動安全等。32向患者及家屬講述糖尿病的慨念、治療及愈后指導(dǎo)患者怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。44有跌倒墜床的危險(xiǎn)010203患者突然改變體位時(shí)，應(yīng)平躺30秒、起坐30秒、站立30秒再行走，下床時(shí)先坐于床沿，無頭暈等不適時(shí)再下床活動，以防體位性低血壓的發(fā)生。病房內(nèi)保持光線充足，晚夜間避免走道燈過暗。保持病房和周圍環(huán)境安全，無雜物，地面干燥避免濕滑。04教會患者及家屬正確使用床欄，床欄拉起時(shí)，如需下床請先告知醫(yī)護(hù)人員將床欄放下，切勿翻越床欄。5焦慮護(hù)理措施認(rèn)識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對病人表示理解。主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識到糖尿病目前雖不能根治，但堅(jiān)持治療一樣可以正常生活、工作、學(xué)習(xí)。指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法：①增加運(yùn)動；②病情許可，適當(dāng)?shù)貞敉饣顒?；③培養(yǎng)有益的興趣與愛好增加家人探視的次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴護(hù)理評價(jià)6-20患者停用氧氣，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度能維持在95%左右患者住院期間，血糖控制不佳，但未發(fā)生并發(fā)癥6-26糖尿病?？谱o(hù)士會診，患者意識到控制飲食的重要性患者住院期間未發(fā)生跌倒不良事件6-27患者焦慮情緒有所改善，稍有緩解123454健康教育糖尿病的個(gè)性化指導(dǎo)1、會控制總熱量：患者出院后以臥床休息為主，體型屬于正常，理想體重為67公斤，患者每日所需總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量=67kg*20（kcal/kg·d-1）=1300kcal/d。碳水化合物供能量占總能量的50%～60%，脂肪占總能量20%～30%，蛋白質(zhì)占總能量10%～20%。三大營養(yǎng)素分配到一天中，重量分別為谷類150g、蔬菜500g、水果200g、魚禽蝦肉75g、蛋類50g、豆制品25g、低脂奶250g、植物油15g。分配原則：早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5或早、午、晚各1/3，進(jìn)餐順序，先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食。

糖尿病的個(gè)性化指導(dǎo)010203以血糖控制穩(wěn)定為前提（如：空腹血糖＜7.0mmol/L；餐后兩小時(shí)血糖＜10.0mmol/L），控制不穩(wěn)定的情況下用西紅柿、黃瓜代替；吃水果時(shí)間最好選在兩餐之間（如：上午10:30左右，下午4:00左右，晚上8:30左右）最好選食低升糖指數(shù)的水果（如：櫻桃、柚子、草莓、蘋果、梨、橙子等。）2、選食水果的原則：糖尿病的個(gè)性化指導(dǎo)3、同類食物或含有營養(yǎng)素比例相近的食物之間可以互換。4、分配原則：保證碳水化合物的攝入：建議碳水化合物來自于全谷類、蔬菜、水果、豆類和奶制品，特別是纖維含量較高和低血糖生成指數(shù)的食物（見食物血糖生成指數(shù)表），避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖的食物。增加膳食纖維攝入量，推薦25～30g/d。5、控制脂肪和膽固醇的攝入：限制飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，增加富含n-3脂肪酸如魚類和n-3亞麻酸的食物攝入。6、保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占蛋白質(zhì)總量的1/3，常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，食用一定量的奶類和豆制品，限制加工肉類。糖尿病的個(gè)性化指導(dǎo)

7、每日蔬菜攝入量

300～500克，深色蔬菜占1/2以上，其中綠色葉菜不少于70%；水果的食用量和食用種類有嚴(yán)格的要求，兩餐之間適量選擇低GI水果。8、分配原限制酒精攝入原則上不推薦飲酒，如果患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份，一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml，各含酒精約10g）。9、限制食鹽攝入食鹽攝入低于5.75g/d，加醬油、豆瓣醬等含鹽調(diào)料食鹽應(yīng)減量。糖尿病合并高血壓的患者，應(yīng)進(jìn)一步減少鈉的攝入。糖尿病的個(gè)性化指導(dǎo)10、適宜能量，控制體重保持健康體重，BMI在18.5-23.9kg/m2，腰圍＜85cm(男)或＜80(女)為宜。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）∕身高的平方（m2）；正常：18.5～