醫(yī)院藥劑科綜合質量考核表(100分)指標名稱及基本要求考核方法分值一科室管理20分1.科室制定有健全的各項規(guī)章制度和各級各類工作人員崗位職責。重點包括藥房工作制度，藥品驗收、出庫與養(yǎng)護制度，藥品效期管理制度，差錯事故管理制度，藥品質量監(jiān)督檢查制度，藥品質量信息收集制度，藥品采購制度，藥品調劑的查對審核制度，靜脈輸液配制操作規(guī)程等。核心制度缺失的不得分，其他制度缺少一項扣1分5分2.本崗位的工作人員熟知其工作責職與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等。每月抽考工作人員，不熟悉每人次扣1分4分3.制定有本科室突發(fā)事件應急預案。制定有突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。缺預案0分，無聯系渠道扣1分3分4.嚴格執(zhí)行藥品調劑審查核對制度，執(zhí)行“四查十對”。未執(zhí)行1例扣1分2分5.主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，重視醫(yī)療質量。(1)建立嚴重不良事件的討論和報告制度。(2)建立差錯事故登記及分析制度，有差錯事故的登記分析本。記錄不完善扣1-4分6分二藥房管理與持續(xù)改進30分(一)藥房管理。1．制定藥品驗收核對制度，藥品從藥庫到藥房到窗口必須嚴格執(zhí)行核對或查對制度，保障藥品安全；2．藥師收方后、配方時、調配后均應遵照《處方管理辦法》的要求，執(zhí)行“四查十對”規(guī)定，并簽字。遇有藥品用法用量不妥、配伍不合理及處方書寫有誤的，由配方人員與醫(yī)師聯系更正后方能進行調配；3．審核、調配特殊藥品(毒、麻、精)處方，必須嚴格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)。麻醉藥品與第一類精神藥品應專人專柜專用處方專賬專冊登記(五專)；4．退藥管理：原則上藥品一旦發(fā)出不得退換。如遇患者用藥后發(fā)生嚴重藥物不良反應、治療過程中治療方案發(fā)生改變、需進一步住院治療或出院等情況，必須核對原處方(電子處方)、檢查藥品完整性，并做好記錄(電腦自動生成)，保證藥品安全；5．認真做好藥品領用計劃，并將所領藥品認真核對無誤后分類歸位擺放好。下班或交接班前必須清理好工作臺，補充足藥品。補充藥品應注意認真核對，防止裝錯放錯?？诜幍牟鹆阋龊糜涗洠?．定期檢查在庫藥品質量，清理過期、變質和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。定期進行庫存盤點，認真做好盤點報表；7．藥房應保持清潔衛(wèi)生，儲藥柜應清潔整齊，藥品放置地點相對固定，標簽醒目易認。愛護藥房的公共設施及設備；8．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須注明并交待清楚；中藥方劑必須按標準要求配準劑量，不能以手代秤，憑經驗“一手抓”。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分10分(二)處方管理。l．藥房應具有處方權醫(yī)師和具有調劑權藥師的簽名或者專用簽章式樣，并留樣備查；2．藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并審核處方用藥的合理性。藥師發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并做好記錄；3．藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品。認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽。發(fā)藥清單上要注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，發(fā)藥時向患者交待清楚用藥注意事項等；4．科室應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測。將處方評價和監(jiān)測的結果上報醫(yī)務科和質控科。由醫(yī)務科提出用藥超常預警，由質控科通報不合理處方并予處罰；5．普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年；6．協助醫(yī)務科定期對醫(yī)師進行《處方管理辦法》內容的宣傳與培訓，并做好記錄。10分(四)藥庫管理。1．藥品入∕出庫管理。(1)科室應有專人負責藥品入/出庫管理，賬目清楚，隨時備查；(2)入庫藥品必須符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定；(3)藥品驗收時必須專人負責核對藥品的名稱、廠家、數量、規(guī)格、批號及有效期；(4)藥品出庫應遵循“先產先出、近期先出”的原則；(5)出庫時必須進行質量檢查，核對清楚。對“麻、精一”藥品的出庫要雙人核對；(6)過期、破損和失效藥品不得出庫。2．特殊藥品的管理。(1)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品嚴格按照特殊藥品的管理規(guī)定進行管理；(2)做到專人負責、專用處方、專人專鎖保存、專用賬冊、專人登記(五專)；(3)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的賬目要日清月結賬；(4)麻、精、毒藥品管理具體要求見特殊藥品管理內容。10分三臨床藥師管理與持續(xù)改進20分(一)深入臨床，參與查房和會診，對藥物治療提出建議。1．臨床藥師要面向臨床、面向患者，指導處方和用藥醫(yī)囑的審核；2．參與醫(yī)師選用適宜的藥品和適當的用法、用量，協助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥；3．參加日常性醫(yī)師查房、會診和病例討論，書寫藥歷，對重點患者應建立臨床藥師查房制，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬訂與實施；4．充分掌握與臨床用藥有關的藥物信息，為醫(yī)務人員和患者提供及時、正確、準確、清楚的用藥信息與咨詢服務。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分4分(二)進行ADR監(jiān)測，參與個體化給藥方案設計。1.臨床藥師應深入臨床對重點病例進行用藥解釋。需進行用藥方案調整的病例，應在認真查閱病歷與觀察病情后，協同主管醫(yī)師重新修訂給藥方案；2.了解和收集有關ADR情況，并有記錄。對收集到的ADR報告進行分析評價，及時向國家ADR監(jiān)測中心報告，及時向臨床反饋ADR的有關信息；3.抗菌藥物的使用管理。協助醫(yī)務科每月對抗菌藥物的使用進行抽查，主要對抗菌藥物的合理應用進行重點監(jiān)測；4．清潔手術圍手術期抗菌藥物的管理。協助醫(yī)務科每月對清潔手術圍手術期抗菌藥物使用進行抽查，指導臨床清潔手術圍手術期抗菌藥物的合理安全使用。4分(三)協助臨床醫(yī)師做好新上市藥品(新藥)的療效和安全監(jiān)察，收集和反饋新藥的療效和安全信息。1.對本院引進的新藥和接受進行臨床觀察任務的藥品，臨床藥師應協助臨床醫(yī)師觀察其療效與不良反應情況，確保臨床用藥安全，并將收集的資料反饋給有關部門；2.與臨床醫(yī)師共同做好新藥的安全性和有效性的臨床觀察，做好收集和反饋工作。4分(四)提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。1.開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全用藥；2.臨床藥師應承擔本院藥師、醫(yī)師、護士及來院實習、進修生的藥學知識培訓教學任務；3.協助醫(yī)務科組織臨床科室開展有關合理用藥的座談會或講座，提高臨床合理用藥水平；4.承擔醫(yī)師、護士、患者提出的用藥咨詢服務。急救用藥咨詢應盡快作出解答，一般用藥咨詢于1-3日作出解答。做好咨詢記錄。4分(五)結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。1．結合臨床藥物治療實踐，進行用藥調查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用研究；2．創(chuàng)造條件開展臨床藥學研究，為提升藥物治療水平提供科學的監(jiān)測或實驗數據；3．協助醫(yī)務科組織定期或不定期的臨床用藥分析。向臨床提供藥學情報資料，介紹新藥品種、藥物知識，藥學進展，當好醫(yī)生合理用藥參謀，同時了解臨床用藥情況和需求，積極配合醫(yī)生制定合理的給藥方案，主動參與會診，積極提出建議。4分四特殊藥品管理與持續(xù)改26分(一)麻醉、精神藥品管理。1.科室建立保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度，并認真執(zhí)行；2.科室設置有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員；3.協助醫(yī)務科定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和調劑藥師進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核。經考核合格的，方能授予麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格和調劑資格；4.麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國家衛(wèi)生主管部門規(guī)定。應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎敺蠂倚l(wèi)生主管部門的規(guī)定；5．對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調配人、核對人應當仔細核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》規(guī)定的，處方的調配人、核對人應當拒絕發(fā)藥；6．科室應當根據麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者姓名，用藥數量；7．設立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應當設有防盜設施并安裝報警或視頻監(jiān)控裝置；專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。應當配備專人負責管理工作，并建立儲存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年；8．設立專庫或者專柜儲存第二類精神藥品，并建立專用賬冊，實行專人管理。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分20分(二)醫(yī)療用毒性藥品管理。1．科室必須建立健全保管、驗收、領發(fā)、核對等醫(yī)療用毒性藥品相關制度；2．科室應對醫(yī)療用毒性藥品劃定倉間或倉位，專柜加鎖并由專人保管，嚴防收假、發(fā)錯，嚴禁與其他藥品混雜；3．毒性藥品的包裝容器上必須印有毒藥標志，在運輸毒性藥品的過程中，應當采取有效措施，防止發(fā)生事故；4．凡加工炮制毒性中藥，必須按照相關規(guī)定，藥材符合藥用要求，方可供應、配方。5．供應和調配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方；6．調配處方時，必須認真負責，計量準確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術職稱的復核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對處方未注明“生用”的毒性