胎盤早剝Placentalabruption

醫(yī)院婦產(chǎn)科

病例一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時(shí)，腹痛伴陰道流血4小時(shí)”為主訴入院。入院時(shí)，收縮壓為70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失。思考題

問(wèn)題：

1.病因？

2.診斷？

3.如何處理？

Thenormallyimplantedplacentaseparatesfromtheuterinewallafter20-weekgesta－tionorduringlabor.

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。Definition

妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥國(guó)內(nèi)圍生兒死亡率：20%－35%

Etiology

vascularlesion(血管病變)mechanicalfactors(機(jī)械因素)suddenlossinuterinevolume(宮腔壓力驟減)extremelyincreasedvenouspressure(子宮靜脈壓突然升高)others(其他)Pathology

1.胎盤后血腫的形成

—主要病理變化Pathology

胎盤后血腫繼續(xù)出血胎盤剝離形成血腫底蛻膜出血

Classification0fpathologyPathology

Classification0fpathology

80%20%發(fā)生率低revealedabruption顯性剝離concealedabruption隱性剝離

mixedbleeding混合性出血

revealedabruption

concealedabruption

mixedbleeding2.子宮胎盤卒中uteroplancentalapoplexyPathology

子宮胎盤卒中胎盤附著部明顯肌纖維分離、斷裂及變性胎盤后血腫表面紫藍(lán)色瘀斑滲入子宮漿膜層浸入子宮肌層

內(nèi)出血血液積聚Pathology

激活母體凝血系統(tǒng)胎盤絨毛和蛻膜釋放組織凝血活酶DIC3.凝血功能障礙Pathology

Clinicalfindings胎兒窘迫子宮壓痛突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛宮底升高陰道出血異常宮縮子宮高張狀態(tài)clinicalfindings

ClinicalfindingsSher’sClassificationⅠ度剝離面積小，癥狀輕，常依靠胎盤血塊壓跡回顧性診斷Ⅱ度剝離面1/3左右，癥狀明顯，壓痛，宮縮有間歇，胎兒存活Ⅲ度剝離面超過(guò)1/2，Ⅱ＋休克癥狀，胎兒死亡。無(wú)、有凝血功能障礙分為Ⅲa和Ⅲb

Clinicalfindings

Accessoryexaminations

1.超聲檢查

Ultrasonography胎盤后血腫聲像胎盤異常增厚胎盤回聲增強(qiáng)羊水中見光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán)特點(diǎn)早剝面積小或顯性剝離，血液外流不形成血腫急性血腫與胎盤回聲相似后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰

Ultrasoundmisses50-80%ofplacentalabruptions漏診2.胎兒監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)情況

Accessoryexaminations

1)了解貧血程度及凝血功能2)了解腎功能及二氧化碳結(jié)合力等3)重癥患者：DIC篩選試驗(yàn)纖溶確診試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查

AccessoryexaminationsDiagnosis

輕型面積小腹痛輕流血多預(yù)后好重型面積大腹痛重流血少預(yù)后差

病史與癥狀查體與體征輔助檢查鑒別診斷超聲及化驗(yàn)檢查前置胎盤先兆子宮破裂先兆子宮破裂Threatenedruptureofuterus

分娩梗阻、子宮手術(shù)史少量出血，可有血尿強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)腹痛子宮下段有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)

DICPostpartumhemorrhage

產(chǎn)后出血Acuterenalfailure

急性腎衰Amnioticfluidembolism

羊水栓塞

Fetaldistress胎兒窘迫

Complications

Treatment1、糾正休克2、了解胎兒宮內(nèi)安危原則：一旦確診為Ⅱ度或Ⅲ度，必須及時(shí)終止妊娠3、及時(shí)終止妊娠終止妊娠方式：1)經(jīng)陰道分娩2)剖宮產(chǎn)根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等情況而定

Treatment(1)經(jīng)陰道分娩?Ⅰ度患者一般情況較好?出血以顯性為主?宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者

Treatment（2）剖宮產(chǎn)*胎盤早剝雖屬Ⅰ度，但有胎兒窘迫*Ⅱ度胎盤早剝，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)分娩者*Ⅲ度胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立即分娩者*破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者

Treatment改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量，早期使用肝素重建凝血、纖溶之間的動(dòng)態(tài)平衡：補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物3.防止產(chǎn)后出血：宮縮劑、按摩子宮、子宮切除4.凝血功能障礙的處理5.預(yù)防腎衰

Treatment子宮胎盤卒中處理：

及時(shí)應(yīng)用宮縮劑

按摩子宮

熱鹽水濕熱敷

子宮切除

Treatment

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期；對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

prevention前置胎盤與胎盤早剝鑒別概念

前置胎盤胎盤早剝

胎盤位置正常

分類

邊緣性部分性

完全性

外出血型(顯性)內(nèi)出血型(隱性)混合型

前置胎盤胎盤早剝

癥狀

無(wú)誘因無(wú)痛性出血(反復(fù)-顯性)

有誘因有痛性出血(內(nèi)或外)

前置胎盤胎盤早剝

體征

宮高無(wú)變化胎位可觸清胎心正?；虍惓m縮無(wú)或有子宮體壓痛(-)胎盤雜音(+)宮高升高胎位觸不清胎心異常或消失宮縮強(qiáng)直不放松壓痛(+)胎盤雜音:(-)

前置胎盤胎盤早剝

母兒影響

早產(chǎn)死亡率

22.2-80%胎盤植入產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染胎窘死亡新生兒死亡率

34-80%子宮胎盤卒中產(chǎn)后出血急性腎衰DIC

前置胎盤胎盤早剝

處理原則

減少早產(chǎn)率提高圍產(chǎn)兒存活率(前提：孕婦安全)出血補(bǔ)血防止產(chǎn)后出血及時(shí)終止妊娠補(bǔ)充血容,糾正休克防止產(chǎn)后出血

前置胎盤胎盤早剝

終止時(shí)機(jī)

胎兒可存活雖孕周小,反復(fù)出血或一次出血多一旦發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理

前置胎盤胎盤早剝

剖宮產(chǎn)指針

完全性前置胎盤產(chǎn)婦狀況差有胎兒窘迫陰道分娩

胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦一般情況差(不論胎兒存亡)陰道分娩

前置胎盤胎盤早剝

陰道分娩條件

邊緣性或部分性出血量少產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟輕型早剝胎心好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟短時(shí)可陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦

前置胎盤胎盤早剝

預(yù)防搞好計(jì)劃生育防早產(chǎn)避免多次刮宮防宮腔感染治療合并癥避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免外傷羊水過(guò)多雙胎分娩

前置胎盤胎盤早剝

那我們現(xiàn)在來(lái)回答開課前遇到的緊急病例的問(wèn)題吧！思考題病例：一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時(shí)，腹痛伴陰道流血4小時(shí)”為主訴入院。入院時(shí)，收縮壓為70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。