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文檔簡介

第第頁醫(yī)院藥品郵購協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方根據(jù)乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并精確告知乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款〔或匯款票據(jù)〕后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品假設發(fā)生丟失，需要負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品假設造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承受全部醫(yī)療責任〔乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外〕。

五、乙方接受甲方治療時，需要精確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

六、乙方需要向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單〔有條件的應提供dna檢測單〕。

七、乙方?jīng)Q斷購藥后需要精確告知具體地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號〔_________〕、貳號〔_________〕、_________；匯款_________元〔大寫〕。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方〔蓋章〕：_________乙方〔蓋章〕：_________

負責人〔簽字〕：_________負責人〔簽字〕：_________

銀行帳號：_________銀行帳號：_________

地址：_________地址：_________

郵編：_________郵編：_________

電話：_________電話：_________

傳真：_________傳真：_________

_________年____月____日_________年____月____日

附件

1.乙方要根據(jù)接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃注明；

2.收費采用預付款方式，乙方根據(jù)甲方

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