百色市人民醫(yī)院心胸外科

蒙永生創(chuàng)傷性濕肺病因及發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。嚴(yán)重胸外傷時(shí)，胸腔突然縮小，胸腔內(nèi)壓力突然增高，末梢小支氣管和肺泡毛細(xì)血管破裂形成水腫、出血，而外力消除后胸廓回到原來位置，胸腔內(nèi)產(chǎn)生瞬間負(fù)壓，使原損傷區(qū)進(jìn)一步加重。胸部受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，末梢小支氣管和肺泡、肺間質(zhì)大量滲出液潴留，發(fā)生支氣管堵塞，而進(jìn)一步增加呼吸道阻力，引起通氣功能障礙，造成缺氧，使肺組織毛細(xì)血管通透性增加，更多液體進(jìn)入肺部，肺泡氣體交換發(fā)生障礙，形成換氣功能障礙。另外胸壁劇痛，胸廓穩(wěn)定性破壞，胸部肌肉痙攣，反常呼吸等因素均加重機(jī)體缺氧，此時(shí)肺靜脈氧分壓下降，二氧化碳分壓增高，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、咯血或粉紅色泡沫痰、煩躁不安、心動過速，甚至血壓下降等表現(xiàn)。癥狀體征

由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血?dú)饪烧！Ｓ腥朔Q之為肺震蕩。

嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。X線胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。輔助檢查1.胸部X線檢查胸部x線檢查可見小塊肺實(shí)變或炎性浸潤陰影及大片肺不張，也可伴有胸腔積液、氣胸或液氣胸。2.胸部CT檢查：CT平掃能夠更清楚的顯示病變范圍及輕微的病灶。治療方法1.輕型創(chuàng)傷性濕肺

單純創(chuàng)傷性濕肺病情較輕者行抗炎及對癥治療，數(shù)天內(nèi)可吸收。2.重型創(chuàng)傷性濕肺對于嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺患者，應(yīng)積極采取各種有效的治療措施：1.吸氧。可提高血氧濃度，減輕肺水腫及支氣管痙攣，改善通氣及氣體交換，改善低氧血癥。2.保持呼吸道暢通。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，不能有效排痰者，可鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰，效果不佳時(shí)氣管插管或氣管切開，更有利于清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物。3.充分有效鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛有利于呼吸及咳嗽排痰。疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽，致通氣不足，死腔增加，分泌物蓄積，進(jìn)一步加重肺水腫，繼之發(fā)展為高碳酸血癥、低氧血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，特別是伴有慢性阻塞性肺疾病時(shí)，可迅速發(fā)展成ARDS，可口服止痛藥或利多卡因及強(qiáng)的松龍行肋間神經(jīng)阻滯麻醉止痛。4.肋骨骨折者行胸壁固定，多根多處肋骨骨折可因胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，其死亡率可達(dá)43％-50％。因此，對浮動胸壁有效固定，盡快糾正反常呼吸，解除胸內(nèi)受壓，保持氣道通暢，積極維護(hù)呼吸功能，盡快使肺復(fù)張，實(shí)為重要救治措施，伴有血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)或剖胸探查止血、修補(bǔ)支氣管裂口。5.控制輸液速度和晶體液的輸入，適當(dāng)增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收。胸部擠壓傷或鈍器傷后可出現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、微循環(huán)障礙、支氣管痙攣、肺泡通透性增加，同時(shí)肺泡壁受損，血液血漿進(jìn)入肺泡，引起缺氧及肺毛細(xì)血管通透性改變，肺內(nèi)液體增加。另外嚴(yán)重肺挫傷者對晶體液十分敏感，容易引起肺水腫，甚至發(fā)生成人型呼吸窘迫綜合征，危及生命，所以對創(chuàng)傷性濕肺病人補(bǔ)給液體量要進(jìn)行控制，宜少忌多，一般輸液量每天不超過1000～1500ｍl。輸液應(yīng)以膠體液為主，如血漿、清蛋白、新鮮全血，限制鈉鹽，提高膠體滲透壓，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收。6.呼吸功能不全者，尤其對嚴(yán)重的創(chuàng)傷性濕肺伴有低氧及高CO2血癥者，應(yīng)即進(jìn)行人工呼吸機(jī)輔助呼吸，常用呼氣末正壓通氣方式（ＰＥＥＰ）5-10cmH2O，能有效改善肺泡及肺間質(zhì)水腫，促進(jìn)不張的肺復(fù)張，提高肺順應(yīng)性，保證充分的供氧及換氣，同時(shí)能克服胸壁軟化，對浮動的胸壁有固定作用，增加潮氣量，可有效防止胸腔縮小及胸廓畸形，但呼氣末正壓通氣方式有可能會加重或產(chǎn)生氣胸，影響心臟回流及排出量，故應(yīng)從低值開始，邊觀察邊調(diào)整。7.合理使用激素和利尿藥。創(chuàng)傷性濕肺嚴(yán)重者應(yīng)短時(shí)間大劑量用腎上腺皮質(zhì)激素，一般用地塞米松20-40mg或甲基強(qiáng)的松龍400-600g/d，連用4d，以提高機(jī)體的應(yīng)激性，肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，改善肺功能。適當(dāng)使用利尿藥，可以減輕肺水腫，防治體液潴留，改善肺功能。8.積極治療合并傷。9.用抗生素預(yù)防或控制感染，創(chuàng)傷性濕肺對感染有易感性，故均應(yīng)早期予廣譜抗生素。10.早預(yù)防性用抑制胃酸的藥物，以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。