骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)管理患者概況患者：男，35歲，工作時(shí)與同事抬運(yùn)重物（約1000KG）時(shí)脫手砸傷下肢，致下肢畸形，腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，攝片檢查發(fā)現(xiàn)股骨中下段骨折、脛骨平臺(tái)骨折、腓骨頭骨折（腓骨頭骨折對(duì)位對(duì)線良好）。擬行擇期手術(shù)股骨干以加壓鋼板螺釘內(nèi)固定或髓內(nèi)釘固定，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)鎖定支撐板固定。針對(duì)“下肢多發(fā)性骨折患者”

是否需要立即進(jìn)行“DVT”篩查？A:是B:否√骨折直接或間接導(dǎo)致靜脈血管破裂或刺激；制動(dòng)、臥床、癱瘓及出血性休克易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3為什么需要立即進(jìn)行“DVT篩查”？骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)期始于受傷即刻傷后即刻至24h，DVT的發(fā)生率已超過(guò)35%創(chuàng)傷發(fā)生后不同時(shí)間DVT的發(fā)生情況陸蕓等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究.中華骨科雜志.2007;27(9):693-698為什么需要立即進(jìn)行“DVT篩查”？PE栓子75~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓肺栓塞(PE)栓子遷移深靜脈血栓(DVT)張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個(gè)月死亡率超過(guò)15%其中11%發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡VTE是骨科大手術(shù)患者及創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期死亡主要原因之一約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的，易漏診

張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療專家共識(shí)：

創(chuàng)傷骨科患者:所有患者需常規(guī)進(jìn)行VTE篩查中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017

張先龍吳海山主編人工關(guān)節(jié)置換臨床實(shí)踐與思考.P122為什么需對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓篩查？因?yàn)閯?chuàng)傷患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)期始于受傷即刻，有些患者在手術(shù)前既已發(fā)生DVT如何篩查——第一步A：第一步：D-Dimer（D二聚體）檢查+RAPT評(píng)分表B：第一步：行彩色超聲多普勒檢查C：第一步：同時(shí)檢查D-Dimer和彩色超聲多普勒檢查√RAPT評(píng)分表：(RiskAssessmentProfileforThomboembolism)靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分

2013《中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療的專家共識(shí)》推薦的

創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程建議術(shù)前篩查，因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)患者D-Dimer幾乎增高D-Dimer陰性*且RAPT評(píng)分＜5分，排除DVTD-Dimer陰性但RAPT評(píng)分≥5分，需繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-DimerD-Dimer陽(yáng)性，需進(jìn)一步行下肢超聲檢查*各個(gè)醫(yī)院D-Dimer陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法：＜500ug/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡X10ug/L為陰性中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017陽(yáng)性D-二聚體檢測(cè)創(chuàng)傷骨科患者陰性陽(yáng)性RAPT評(píng)分下肢超聲檢查<5分≥5分排除診斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陽(yáng)性排除診斷陰性診斷成立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陰性陽(yáng)性其他部位影像學(xué)檢查陰性陽(yáng)性診斷成立陰性“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評(píng)分”能快速“排除DVT診斷”為什么第一步檢查是查“D-Dimer+RAPT？”而不是“B超”？建議術(shù)前篩查，因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)患者D-Dimer幾乎增高。RAPT—DVT評(píng)估量表：

經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示有很好的預(yù)估價(jià)值2013年一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗(yàn)證該模型，根據(jù)RAPT評(píng)分表，將患者DVT結(jié)果表明：RAPT-DVT評(píng)估量表可以很好的評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT評(píng)分TheAmericanJournalofSurgery(2013)205,517-520.D-Dimer的產(chǎn)生和意義纖維蛋白單體在XIIIa因子作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，從而發(fā)生凝血；凝血的激活繼發(fā)性連鎖纖溶系統(tǒng)的激活；交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生一種最穩(wěn)定的特意的肽段D-二聚體；其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)馬海梅等.1334例創(chuàng)傷骨科患者血漿D-二聚體水平的回顧分析.血栓與止血.2009;15(5):225-227沒有一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)可以診斷血栓，D-Dimer檢測(cè)的關(guān)鍵是對(duì)DVT和PE的陰性排除規(guī)范的“創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程”該患者，D-二聚體檢查結(jié)果為“陰性”此時(shí)，還不能完全排除“DVT”，還需結(jié)合“RAPT”評(píng)分項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分病史創(chuàng)傷程度肥胖2胸部AIS＞22惡性腫瘤2腹部AIS＞22VTE病史3頭部AIS＞22凝血異常2脊柱骨折3醫(yī)源性損傷GCS＜8分持續(xù)4h以上3中心靜脈導(dǎo)管＞24h2下肢復(fù)雜骨折424h內(nèi)輸血＞4units2骨盆骨折4手術(shù)時(shí)間＞2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復(fù)或結(jié)扎大血管3年齡40-60歲260-75歲3＞75歲4中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-1017該患者“RAPT”評(píng)分為“4分”排除診斷“RAPT”評(píng)分表規(guī)范的“創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程”若該患者D-二聚體檢查為陽(yáng)性則需進(jìn)行“下肢超聲檢查”若“陽(yáng)性”，則確診DVT有中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療專家共識(shí)：

經(jīng)篩查后術(shù)前確診DVT患者的治療策略術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)無(wú)抗凝禁忌癥者給予抗凝治療根據(jù)是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案是否放置下腔靜脈濾器，1周后評(píng)估：根據(jù)有無(wú)抗凝禁忌癥決定下一步治療方案給予抗凝治療4-6周無(wú)手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-10172012年ACCPVTE治療指南指出：對(duì)于急性DVT患者，建議使用LMWH優(yōu)于靜脈注射或皮下注射UFH在該患者的D-Dimer檢查結(jié)果出來(lái)前，

是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防？A:是B:否√傷后即刻至24h，DVT的發(fā)生率已超過(guò)35%創(chuàng)傷發(fā)生后不同時(shí)間DVT的發(fā)生情況陸蕓等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究.中華骨科雜志.2007;27(9):693-698為什么需要立即進(jìn)行“VTE預(yù)防”？該患者已經(jīng)排除DVT，

是否還是需要進(jìn)行VTE預(yù)防？A:是B:否√中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療專家共識(shí)：

骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和

膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折創(chuàng)傷骨科患者：需進(jìn)行VTE預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，

評(píng)估骨科創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S1分2分3分5分41～60歲61～74歲年齡≥75歲卒中（1月內(nèi)）小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25kg/m2大的開放手術(shù)（>45分鐘）VTE家族史髖、骨盆或下肢骨折腿腫脹腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）因子VLeiden(FVL)突變急性脊髓損傷（1月內(nèi)）靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥病在床>72小時(shí)狼瘡抗凝物陽(yáng)性有不明原因的或者習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽(yáng)性口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路血清同型半胱氨酸升高膿毒癥（1月內(nèi)）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1月內(nèi)）其他的先天性或獲得性血栓疾病肺功能異常急性心梗充血性心衰（1月內(nèi)）腸道炎性疾病史需臥床休息的內(nèi)科患者Caprini評(píng)分結(jié)果顯示：

髖、骨盆或下肢骨折患者均屬于VTE高危YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325SVTE風(fēng)險(xiǎn)分度Caprini評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低度危險(xiǎn)0＜0.5%低度危險(xiǎn)1～21.5%中度危險(xiǎn)3～43.0%高度危險(xiǎn)≥56.0%未采取預(yù)防，

多發(fā)性骨折患者的DVT發(fā)生率為50%中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3該患者為多發(fā)性骨折，如不采取預(yù)防，DVT發(fā)生率為50%骨科創(chuàng)傷患者，

采取VTE預(yù)防措施后，VTE發(fā)生率大幅降低一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)103例嚴(yán)重骨盆或髖臼骨折患者分析顯示：早期采用低分子肝素預(yù)防，DVT發(fā)生率為3%

JBoneJointSurg[Br]2005;87-B:209-12我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)173例下肢骨折患者的單中心研究顯示：采用低分子肝素預(yù)防，DVT發(fā)生率為9.8%

天津醫(yī)藥.2011;39(3):270-271我國(guó)一項(xiàng)05例老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的單中心研究顯示：采用低分子肝素預(yù)防，DVT發(fā)生率為6.15%

重慶醫(yī)學(xué).2013;25(42):2964-2968如何預(yù)防？中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防專家共識(shí)

關(guān)于藥物預(yù)防的建議接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)已遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療患者術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防根據(jù)患者是否存在危險(xiǎn)因素*術(shù)后進(jìn)行預(yù)防有否*危險(xiǎn)因素：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí).中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):1-3關(guān)于不同抗凝措施的療效比較，專家共識(shí)未進(jìn)行比較也未作出最優(yōu)推薦；建議參照骨科大手術(shù)：ACCP推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線預(yù)防措施預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者VTE，盡早預(yù)防療效更好N.Steele,etal.Thromboprophylaxisinpelvicandacetabulartraumasurgery.JBoneJointSurg[Br]2005;87-B:209-12一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)103例嚴(yán)重骨盆或髖臼骨折患者分析顯示：依諾肝素預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者VTE：創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)內(nèi)給藥優(yōu)于延遲給藥對(duì)于重度創(chuàng)傷患者：

ACCP指南推薦LMWH、UFH和/或機(jī)械預(yù)防CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S8.4.1.

對(duì)于重度創(chuàng)傷患者，建議給予低劑量普通肝素（2C級(jí)），LMWH（2C級(jí)）或機(jī)械預(yù)防（首選IPC）（2C級(jí)）優(yōu)于不給予預(yù)防。8.4.2.對(duì)于重度創(chuàng)傷患者、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)（包括急性脊髓損傷、外傷性腦損傷和脊柱手術(shù)治療）的患者，如果沒有下肢損傷的禁忌癥，則在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上增加機(jī)械預(yù)防（2C級(jí)）備注：指南對(duì)于重度創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防推薦，未提及口服抗凝藥物的證據(jù)、也未對(duì)口服抗凝藥做任何推薦P＜0.01預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者VTE，規(guī)范給藥療效更好ScottG.Louis,etal.CorrelationofMissedDosesofEnoxaparinWithIncreasedIncidenceofDeepVeinThrombosisinTraumaandGeneralSurgeryPatients.JAMASurg.2014;149(4):365-370.依諾肝素用于創(chuàng)傷和外科患者VTE預(yù)防，漏給藥DVT發(fā)生率高于規(guī)范給藥該患者的抗凝藥物給藥方案確診為下肢多發(fā)性骨折后，排除了藥物預(yù)防的禁忌癥后，即給予依諾肝素40mg，皮下注射術(shù)前一晚停用術(shù)后第一天恢復(fù)使用直至患者出院不同低分子肝素具備不同分子量和抗凝活性低分子肝素平均分子量（道爾頓）抗Xa/IIa活性比依諾肝素45003.6達(dá)肝素60002.5那屈肝素43003.3亭扎肝素65001.513.GrayE,MulloyB.Biosimilarlowmolecularweightheparinproducts.JThrombHaemost2009;7:1218-21.

2012年ACCP指南指出：LMWH不能互相替代低分子肝素制備時(shí)采用不同的解聚方法藥代動(dòng)力學(xué)、抗凝特征、推薦的治療方案不相同不能互相替代18.Garcia