院感染存在問題反饋與分析第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日一、院感辦主要開展工作院感管理委員會；院感質(zhì)控員會議；應(yīng)急預(yù)案演練；院感文件、科 室計劃和總結(jié)；參與新建及改擴(kuò)建布局流程的審核；傳染病、突發(fā) 事件院感相關(guān)應(yīng)急工作;院感簡報;細(xì)菌學(xué)監(jiān)測（手、空氣、診療用品、物體表面、使用中消毒液、腔 鏡）的計劃、匯總、分析及反饋；全面綜合性監(jiān)測（體溫﹥38℃）、目標(biāo)性監(jiān)測（三管及剖宮產(chǎn)手 術(shù)部位感染）及現(xiàn)患率調(diào)查；手術(shù)風(fēng)險評估；科研項目（職業(yè)暴露）；科研項目（降鈣素原）第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日每月根據(jù)質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)對全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)控考核，并 落實、評價持續(xù)改進(jìn)；對全院各科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行督查并匯總、分 析；多重耐藥菌防控督導(dǎo)；醫(yī)療廢物分類、污水監(jiān)測督查；消毒藥械、一次性診療用品資質(zhì)核查；紫外線燈管強(qiáng)度檢測；院感相關(guān)培訓(xùn)院感數(shù)據(jù)匯總、上報。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日二、手衛(wèi)生情況設(shè)施基本齊全，但個別科室洗手液中摻水（稀釋）,干手紙未及時更 換或更換后不開封,免洗速干手消毒劑（含醇類）應(yīng)啟用后30天內(nèi)用 完；手衛(wèi)生依從性落實不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”：接觸病人前后

摘除手套后

進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后另外：從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人周圍物品后手衛(wèi)生正確率有待提高（要求各部門90%以上）職能部門衛(wèi)生洗手正確率需提高，外科洗手正確率需要加強(qiáng)第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)計委“醫(yī)院感染防控國家主體行動計劃——清潔的手，呵護(hù)健康（2014年-2017年）手衛(wèi)生是國際公認(rèn)的能夠有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險的主要措施。量化指標(biāo)：手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%手衛(wèi)生知曉率≧90%手衛(wèi)生設(shè)施配置率≧75%、重點部門手衛(wèi)生設(shè)施配置率≧100%手衛(wèi)生依從性≧60%，手衛(wèi)生正確率≧90%手衛(wèi)生是最有效、最簡便、最經(jīng)濟(jì)的防控醫(yī)院感染的措施之一，請認(rèn)真落實手衛(wèi)生。第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日內(nèi)外夾弓大立腕七步洗手法自創(chuàng)七字口訣：內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日三、多重耐藥菌防控中存在的問題臨床科室應(yīng)對高危人群進(jìn)行篩查，及時送檢相應(yīng)病原學(xué)標(biāo)本(有樣必采)，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)?早期診斷多重耐藥菌感染患者?目前標(biāo)本送檢率偏低、標(biāo)本質(zhì)量有待提高；臨床科室主管醫(yī)生在得知多重耐藥菌感染信息后應(yīng)立即開下達(dá)隔離醫(yī)囑，采取相應(yīng)消毒隔離防護(hù)措施。目前有未開隔離醫(yī)囑、措施落實有待加強(qiáng)。3、細(xì)菌室第一時間電話通知相應(yīng)科室并有記錄；在下一季度第一個月10日前匯總、分析上一季度耐藥菌趨勢、不同病原菌的構(gòu)成比等，并由網(wǎng)管科將耐藥菌信息掛院內(nèi)網(wǎng)，便于各臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時掌握耐藥菌趨勢。目前，有未落實情況。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日4.藥劑科根據(jù)細(xì)菌室提供的數(shù)據(jù)，每季度對各科室產(chǎn)生耐藥進(jìn)行預(yù)警，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理部應(yīng)將多重耐藥菌消毒隔離制度的落實納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，這也是評審中要求的；院感辦及時到科室督導(dǎo)落實情況。以上是等級醫(yī)院評審中的核心條款，體現(xiàn)多部門協(xié)作，還需要各部門更好地協(xié)作與配合，才能將多重耐藥菌防控工作做實、做出成效來。第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日多重耐藥菌控制措施落實情況督查表病區(qū)床號

病人姓名

標(biāo)本種類無□有□無□無□部分有□無□有待加強(qiáng)□該病人攜帶的多重耐藥菌種類：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

□VRE（耐萬古霉素腸球菌）□產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌□耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB) □多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌隔離措施落實情況：1、隔離醫(yī)囑： 有□ 無□2、在病歷卡上標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識：3、在病人床邊掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識：

有□4、病人床邊備快速手消劑：

有□5、病人床邊黃色垃圾袋：

有□

無□6、病人床邊備隔離衣：

有□

無□

暫時不需要□7、可復(fù)用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有□ 無□8、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒：

有□

無□9、對病人及家屬宣教：有□ 無□10、轉(zhuǎn)診患者之前通知接診科室：有□

無□11、接觸該病人或其環(huán)境前后進(jìn)行手衛(wèi)生：有□督查評價：措施到位□

需要完善□科室簽名

督查者

督查日期第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日四、安全注射的要求

衛(wèi)計委“醫(yī)院感染防控國家主體行動計劃——行動起來，讓注射更安全（2014年-2017年）安全注射是保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。量化指標(biāo)：1.安全注射培訓(xùn)覆蓋率100%；安全知識知曉率≧95%2.醫(yī)務(wù)人員安全注射操作正確率≧90%3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射時規(guī)范使用一次性注射器100%4.對注射使用后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)范化管理率100%5.醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)銳器傷發(fā)生率較基線下降≧20%第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日醫(yī)院感染漏報魚骨圖分析第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日3.明確消毒物品（如引流瓶）有效期半個月；免洗速干手消毒劑開瓶后30天內(nèi)有效；

4.物體表面的清潔與消毒：注意消毒液的配置，需及時更換、并有效期內(nèi)使用；儀器設(shè)備應(yīng)使用消毒濕巾擦拭消毒5.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后必須對環(huán)境物體表面實施終末清潔和終末消毒。6.清潔用具（拖把頭或拖把、抹布）普通病房每兩間更換（約25平方米）；接觸隔離患者的病室應(yīng)一用一更換；所有用后潔具必須清潔和消毒，預(yù)防交叉感染。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日7.佩戴口罩的注意事項：要讓口罩緊貼面部，口罩有顏色的一面朝外，系緊固定口罩的繩子，使口罩緊貼面部，并完全覆蓋口鼻和下巴，把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊使口罩緊貼面部。加強(qiáng)治療室冰箱的管理，食物不得放入，也不得：應(yīng)密閉運(yùn)送標(biāo)本，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱應(yīng)每日清潔，不能是這樣的：第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日六、手術(shù)相關(guān)感染防控中存在的問題各通道門及各手術(shù)間門均需常閉狀態(tài)；個別醫(yī)生穿戴手術(shù)室衣帽外出后不更換衣褲即返回手術(shù)間今后在手術(shù)區(qū)域外不得穿戴手術(shù)室墨綠色衣褲及花布帽外科洗手時間不夠、干手不規(guī)范；在手術(shù)室清洗、滅菌的精細(xì)手術(shù)器械的流程需進(jìn)一步完善，以保證滅菌質(zhì)量；手術(shù)間參觀人員較多，無法保證手術(shù)間空氣質(zhì)量；其他環(huán)節(jié)……院感辦已在8月25日下午召開手術(shù)風(fēng)險評估小組會議，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，共同查找手術(shù)各環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，結(jié)合運(yùn)用PDCA的管理模式進(jìn)行評估、分析、反饋、整改。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日七、醫(yī)療廢物管理中存在的問題1.污物電梯使用時間已明確，原則上各類人員不得乘坐；因第二住院部西樓在連廊位置，為方便患者通行，保證醫(yī)療安全，現(xiàn)每天上午9:10～15:00及下午16:30該電梯清潔消毒后，允許各類人員通行。但運(yùn)行近一個月來，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物收集人員已有4次未在9點前完成醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作，希望物業(yè)科加強(qiáng)管理,無論生活垃圾和醫(yī)療廢物均在指定時間內(nèi)完成運(yùn)送工作。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日2.各科室醫(yī)療廢物分類、封口、標(biāo)識還需再規(guī)范，尤其是銳器不得混入醫(yī)療廢物袋內(nèi)；銳器盒3/4時應(yīng)扣閉，不得重復(fù)使用；3.醫(yī)療廢物應(yīng)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)；4.醫(yī)療廢物袋不得放置于電梯或走廊地面；5.轉(zhuǎn)運(yùn)車及轉(zhuǎn)運(yùn)箱每日清運(yùn)后應(yīng)清潔消毒備用。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范“全球患者安全聯(lián)盟”提出清潔的醫(yī)院要達(dá)到5個清潔：1、清潔的雙手;2、清潔的操作過程；3、清潔的產(chǎn)品；4、清潔的環(huán)境；5、清潔的醫(yī)療設(shè)備；這些均是醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。第二十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日有研究發(fā)現(xiàn)：患者周圍環(huán)境表面和床單元檢出的