....先天性心臟病室間隔缺損手術(shù)根本操作標(biāo)準(zhǔn)〔一〕適應(yīng)證。診斷明確，關(guān)心檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs≥1.5對于存在嚴(yán)峻肺部感染，經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善的患者，以及嚴(yán)峻心力衰竭經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療不能改善的患者，應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。l歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合的可有爭議?！捕承g(shù)前預(yù)備。完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。全部患者應(yīng)當(dāng)測量四肢血壓以排解可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。重度肺動脈高壓患者，術(shù)前賜予連續(xù)吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療制造條件。有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。病情嚴(yán)峻的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)留意術(shù)前的養(yǎng)分支持治療。〔三〕麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循400750〔四〕手術(shù)方法。體位及切口多為仰臥位胸前正中切口。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。心臟切口右心房切口顯露膜周室缺最正確，操作便利，易于避開誤傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，簡潔顯露及避開誤傷主動脈瓣，保全了右心室的完整，極少發(fā)生術(shù)后切口出血問題。經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已格外少用。多用于經(jīng)右心房5-10mm。干下型室缺經(jīng)肺動脈切口修補(bǔ)。顯露室間隔缺損切開右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。有時(shí)為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束，切斷后不易復(fù)原，也5-0閉合室間隔缺損連續(xù)縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片：膜周室間隔缺損多數(shù)用4-0l12-32瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過補(bǔ)片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第24-52mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，留意避開內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。連續(xù)及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損邊易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的連續(xù)褥式縫合方法同(1)所述?？p好室缺的隔葉邊緣1最終一個(gè)褥式縫針，逆時(shí)針方向連續(xù)縫法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊4-012避開發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在周缺損的關(guān)系，全部在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣2-3mm處。右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提中心纖維體與主動脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補(bǔ)，1與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線12移針，打結(jié)后消退間隔與瓣葉的間隙。接著縫第34、52mm2然后再縫l-2縫線時(shí)，停頓左心吸引，請麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心腔。在開頭連續(xù)縫合補(bǔ)片時(shí)，即可復(fù)溫。將主動脈根部灌注液針管與4-05-0合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口親熱對合。經(jīng)肺動脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維嵴。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動脈下，略呈三角形。缺損要用補(bǔ)片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個(gè)特別問題是上緣組織極少，常不易結(jié)實(shí)地縫合，即使有纖維嵴，縫線也簡潔撕脫，所以固定半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補(bǔ)片，以免最終縫合時(shí)顯露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補(bǔ)片，用連續(xù)褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫4-067l1-22-31與第l臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合均與(3)所述方法一樣。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，消滅房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低。干下缺損的上緣是主動脈及肺動脈瓣的兩個(gè)瓣環(huán)相融合的連續(xù)組織，其余的邊緣由心室-漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù)前如已停跳液無效時(shí)，必需切開主動脈前壁，直接由冠脈開口灌注。肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開頭后，常規(guī)切開右心房探查，并請麻醉師膨肺進(jìn)一步觀看及證明室間隔缺損的精準(zhǔn)位置，切開右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動脈左前支5mm。2另l4-02-3切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，影響也無法確定。肌部缺損?？拷g隔下部。將心尖墊高，在左心尖損，相互很靠近，可用一較大的補(bǔ)片修補(bǔ)。室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉的處理：手術(shù)治療有分期及損。適合做分期手術(shù)的病例包括：動脈導(dǎo)管未閉已確診，雖然不能已確診動脈導(dǎo)管未閉，且有大量左向右分流，合并小室間隔缺損者；心外科醫(yī)師缺乏閉合手術(shù)的閱歷。度肺動脈高壓者；病癥較輕，但為了減輕患者2行同期閉合手術(shù)?；颊哐雠P位。按常規(guī)做胸部正中切口及深低溫(20℃)、低流量l5-20ml／kg·min升主動脈，上、下腔靜脈及左心引流管，防止左心膨脹。在體外循環(huán)管開口，防止灌注肺。如已分別并置結(jié)扎線者，在并行循環(huán)開頭后可直接結(jié)扎未閉導(dǎo)管。并行循環(huán)前未顯露動脈導(dǎo)管者，并行循環(huán)后暫不降溫，保持心心室流出道外表，由助手將心臟拉向足端，顯露出肺動脈分叉局部，管，可于阻斷主動脈后，切開肺動脈，顯露導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)的開口，直視下閉合。然后恢復(fù)淺低溫及高流量體外循環(huán)，切快活臟，閉合室斷帶等做法均極其危急，極易發(fā)生難以掌握的管壁裂開及大出血。預(yù)防灌注肺。如試行游離導(dǎo)管不成功，則進(jìn)展降溫，并于心28℃時(shí)，削減手指伸迸管腔，直接堵住導(dǎo)管開口，然后恢復(fù)灌注量，連續(xù)降溫達(dá)2520℃。直視下閉合動脈導(dǎo)管。在低溫低灌流量20-15lkmin下切癥。從導(dǎo)管開口不斷有少量血液流人手術(shù)野，需用有效的負(fù)壓吸引，吸凈血液，方不致影響手術(shù)操作。室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全的處理：干下型室缺合并圓椎間隔大缺損，主動脈瓣葉失去支持，并且由于局部血流的沖擊，半月瓣脫墜、瓣葉弛張及變硬，從而加重3做主動脈瓣成形術(shù)，或做必要的瓣膜置換術(shù)后才能到達(dá)較好的療效。室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全的處理：室缺合并二尖瓣關(guān)閉34效果。少數(shù)室間隔缺損合并二尖瓣關(guān)閉不全，是瓣葉發(fā)育不全、瓣葉尖瓣成形術(shù)。病變嚴(yán)峻不能修復(fù)者可行二尖瓣置換術(shù)。〔五〕手術(shù)結(jié)果。體重<5kg3％-5％?！擦巢l(fā)癥。剩余分流。主動脈瓣損傷引起的主動脈瓣關(guān)閉不全。三度房室傳導(dǎo)阻滯。三尖瓣關(guān)閉不全。肺高壓危象。低心排綜合征?！财摺沉粢馐马?xiàng)。對于存在嚴(yán)峻肺動脈高壓的患者，術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)充分冷靜、壓危象的發(fā)生，并且樂觀地掌握肺部感染。術(shù)前心臟明顯增大、有心力衰竭表現(xiàn)的患者，術(shù)后需強(qiáng)心、33-6X并打算是否需要藥物治療及治療方案。1X先天性心臟病房間隔缺損手術(shù)根本操作標(biāo)準(zhǔn)房間隔缺損是先天性心臟病中最常見的一種病變。依據(jù)Abbott100037．4％。但因臨床表現(xiàn)多不明顯，常被無視，因而臨床發(fā)病數(shù)較上述數(shù)字為低。兒童房間隔缺損手術(shù)根本操作標(biāo)準(zhǔn)：〔一〕適應(yīng)證。房間隔缺損診斷明確，關(guān)心檢查提示右心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs>1．5血流淌力學(xué)沒有明顯轉(zhuǎn)變者，是否手術(shù)尚有爭議?！捕辰勺C。臨床表現(xiàn)為發(fā)紺的艾森曼格綜合征者?！踩承g(shù)前預(yù)備。完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕。全部患者應(yīng)測量四肢血壓，除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。重度肺動脈高壓患者，術(shù)前賜予連續(xù)吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為房間隔缺損手術(shù)治療制造條件。有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。病情嚴(yán)峻的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)留意術(shù)前的養(yǎng)分支持治療?！菜摹陈樽怼Ⅲw外循環(huán)方法。激活全血凝固時(shí)間(ACT400750秒以上。〔五〕手術(shù)方法。體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。心內(nèi)直視閉合術(shù)：切快活包后，留意從心外表觀看：①如并存收縮期震顫，并留意是否合并左上腔靜脈畸形以及左心發(fā)育不良等。中心型房間隔缺損閉合術(shù)：認(rèn)真房拉鉤顯露心房腔，直視4-0缺損邊緣第l2l范圍，以免房間隔組織縫得太多，張力過大，易消滅組織撕裂，發(fā)生缺損再通?？p完最終一針時(shí)，請麻醉師用氣囊加壓持續(xù)膨肺，將左心內(nèi)的血和氣體驅(qū)出后，縫線打結(jié)，將缺損完全閉合。如為巨大的中心型房間隔缺損，直接縫合缺損簡潔發(fā)生撕裂，應(yīng)4-0片與缺損右緣。兩側(cè)縫線在缺損的頭側(cè)會合。打結(jié)時(shí)，請麻醉師持續(xù)將缺損完全閉合。缺損閉合后，開頭復(fù)溫并松開主動脈鉗，心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)關(guān)心下按常規(guī)閉合右心房切口。上腔型房間隔缺損閉合術(shù)：上腔型房缺位于房間隔高處靠腔靜脈交界處，才能充分顯露房內(nèi)的畸形。為避開損傷竇房結(jié)，所以腔型房間隔缺損的關(guān)鍵。用拉鉤顯露右心房切口，確認(rèn)房間隔缺損與畸形肺靜脈的位置關(guān)肺靜脈開口與右心房隔開。4-0補(bǔ)片被送入術(shù)野，再補(bǔ)綴片其余局部。如手術(shù)野比較寬闊，連續(xù)連續(xù)4-05-0切口的剩余局部。下腔型房間隔缺損閉合術(shù)：房間隔深入下腔靜脈口內(nèi)，必需房間隔缺損都較大，且靠下腔靜脈口為左心房后壁而無精準(zhǔn)的邊緣。入左心房，導(dǎo)致術(shù)后大量的右向左分流，使患者消滅明顯的發(fā)紺。如4-0線打結(jié)后，構(gòu)成房缺的真正的下緣，再用保存的一根針線，按連續(xù)縫合方法，直接縫合缺損。下腔型房間隔缺損常用補(bǔ)片修復(fù)。補(bǔ)片不宜過大。預(yù)備24-0結(jié)后，再從兩側(cè)將補(bǔ)片連續(xù)補(bǔ)在缺損上。按常規(guī)請麻醉師加壓膨肺，將左心房內(nèi)氣體排出后，縫線打結(jié)，將缺損完全閉合。按常規(guī)閉合房間隔缺損后，開放升主動脈鉗，在并行循環(huán)關(guān)心下縫合右心房切口。心房切口的縫針從足側(cè)開頭向頭側(cè)縫第l12〔六〕手術(shù)結(jié)果。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果格外滿足，在技術(shù)成熟的心臟中心，手術(shù)死亡率接近零。〔七〕并發(fā)癥。剩余分流。室上性心律失常。遲發(fā)性心包積液?！舶恕承g(shù)后處理及留意事項(xiàng)。術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。術(shù)后早期需要掌握液體的入量，以減輕左心室的前負(fù)荷，并且可以預(yù)防遲發(fā)性心包積液的發(fā)生。術(shù)前心臟明顯增大、有心力衰竭表現(xiàn)的患者，術(shù)后需強(qiáng)心、利33-6X并打算是否需要藥物治療及治療方案。1X兒童動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)根本操作標(biāo)準(zhǔn)〔一〕適應(yīng)證。診斷明確，關(guān)心檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs≥1.5，需要手術(shù)治療。2.1肺血管繼發(fā)性病理轉(zhuǎn)變尚處于可逆階段，血流淌力學(xué)仍以左向右分流為主，考慮手術(shù)治療。合并感染性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗菌藥物治療，待感染4-6〔二〕術(shù)前預(yù)備。全面細(xì)致地詢問病史和進(jìn)展有關(guān)檢查，明確有無合并畸形和并發(fā)癥，依據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。全部患者應(yīng)當(dāng)測量四肢血壓以排解可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。重度肺動脈高壓患者，術(shù)前賜予連續(xù)吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療制造條件。病情嚴(yán)峻的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)留意術(shù)前的養(yǎng)分支持治療。〔三〕麻醉方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉?！菜摹呈中g(shù)方法。體位及皮膚切口。43導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。將壓肺板安置在開胸器上，上肺葉被壓向下外側(cè)。胸切口撐開〔經(jīng)及喉返神經(jīng)，所以手術(shù)操作都在后側(cè)進(jìn)展〕。應(yīng)當(dāng)留意不要過分向剖出動脈導(dǎo)管下窗〔游離時(shí)要用銳器分別〕。如要更多地顯露導(dǎo)管，8811.97kPa(90mmHg)左右，先結(jié)扎靠近主22-3胸部切口按常規(guī)閉合并放置引流管。動脈導(dǎo)管合并中度肺動脈高壓的閉合手術(shù)。較有閱歷的手術(shù)醫(yī)(1-3ST化，如不能確定有無心功能代償不良，應(yīng)當(dāng)于恢復(fù)循環(huán)片刻之后，改(10-20心力衰竭現(xiàn)象者，一般不宜將導(dǎo)管結(jié)扎，而應(yīng)當(dāng)終止手術(shù)。經(jīng)過試驗(yàn)入量，以防止術(shù)后發(fā)生高血壓反響。胸膜外導(dǎo)管閉合術(shù)。用鈍器及紗布球漸漸擴(kuò)大間隙的范圍，找到迷走神經(jīng)，并識別出動脈導(dǎo)管，用4-0需放引流管，康復(fù)快，對小兒更為有利。導(dǎo)管切斷縫合術(shù)。解剖出導(dǎo)管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導(dǎo)管阻斷鉗，假設(shè)一把Pons導(dǎo)管切斷后，先縫閉肺動脈側(cè)的一端，然后再縫主動脈側(cè)殘端。合并重度肺動脈高壓的病例，因肺動脈張力較高，血管壁也較脆，故切斷4-05-0-Prolene子做一排連續(xù)褥式縫