類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像診斷此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。1友

情

提

示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid

arthritis,RA）3自身免疫性疾病，以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病主要侵犯四肢，特點(diǎn)為多發(fā)性和侵蝕性慢性關(guān)節(jié)炎病因至今不明病

理4主要病變在滑膜，作為本病的早期、基本的病變滑膜充血、水腫及滲出、白細(xì)胞侵潤、滑膜增厚血管翳:絨毛樣的富含血管的肉芽組織關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞軟骨下骨質(zhì)破壞類風(fēng)濕病理過程示意圖期2361正常；2滑膜腫脹，周圍軟組織水腫；3滑膜增厚累及關(guān)節(jié)軟骨，4、5血管翳形成；4、5累及骨質(zhì)；6關(guān)節(jié)強(qiáng)直。富含毛細(xì)血管的血管翳覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨上，并逐漸侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨，同時刺激軟骨下骨，使骨質(zhì)發(fā)生充血水腫和不規(guī)則溶解。5冠狀面將關(guān)節(jié)分為正常與病變各半的對比示意圖被滑膜“吃掉”的軟骨（黃箭）保留的關(guān)節(jié)軟骨（藍(lán)箭）術(shù)中所見6臨床表現(xiàn)女性發(fā)病率高于男性25-50歲好發(fā)部位是近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)僵硬感，關(guān)節(jié)腫脹、交替性關(guān)節(jié)疼痛，功能受限附近軟組織攣縮，關(guān)節(jié)半脫位類風(fēng)濕因子陽性：70%血清中可有類風(fēng)濕因子（RF）。RF是滑膜中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生的一種免疫球蛋白，有l(wèi)gM、lgG、和

lgA三類，其中又以lgM類含量多,故目前多測定lgM類風(fēng)濕因子。

RF陰性不一定就不是類風(fēng)濕，因?yàn)槠淇杀黄渌宓鞍姿谏w，或由于在血清中被有高度親和力的抗體結(jié)合，所以檢驗(yàn)不出來。早期的軟骨侵蝕晚期的軟骨及骨破壞軟組織腫脹晚期的畸形7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法8X線、CT掃描、超聲和MRI掃描等；傳統(tǒng)的X線片顯示出的病變多為RA較晚期的改變，特異性不強(qiáng)；CT掃描對于RA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差；超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，不宜評價骨骼的病變核素掃描及ECT也有表現(xiàn)，不常用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法9MRI對組織分辨率高，基本上可以顯示RA的全病程的病理改變，是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一MRI檢查講究的方法是：平掃：T1WI、T2WI壓脂增強(qiáng)（壓脂）：打藥5分鐘內(nèi)掃描，觀察滑膜強(qiáng)化；30分鐘，滲出液強(qiáng)化達(dá)高峰并持續(xù)1h（各個序列依據(jù)病變需要，采取多方位）腱鞘：是包圍在肌腱外面的鞘管，存在于活動性較大的部位，如腕、踝、手指和足趾等處。腱鞘可分纖維層和滑膜層兩部分。腱鞘的纖維層又稱腱纖維鞘，它位于外層，為深筋膜增厚所形成的纖維性管道，它起著滑車和約束肌腱的作用。腱鞘的滑膜層又稱腱滑膜鞘，位于腱纖維鞘內(nèi)，是由滑膜構(gòu)成的雙層圓筒形的鞘。鞘的內(nèi)層包在肌腱的表面，稱為臟層；外層貼在腱纖維層的內(nèi)面和骨面，稱為壁層。腱滑膜鞘從骨面移行到肌鍵的部分，稱為腱系膜，其中有供應(yīng)肌腱的血管通過。腱鞘模式圖因涉及“腱鞘炎”，先復(fù)習(xí)一下腱鞘的解剖10影像學(xué)表現(xiàn)滑膜：軟組織腫脹、滑膜增厚、血管翳形成軟骨：破壞骨：骨質(zhì)疏松、骨髓水腫、骨質(zhì)破壞肌腱?。弘烨恃祝烨史e液、滑膜增生）、肌腱退變/變性、肌腱斷裂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)破壞、半/全脫位、纖維強(qiáng)直、骨性強(qiáng)直T1WIT2WI壓脂T1WI打藥11幾個注意點(diǎn)121、滑膜關(guān)節(jié)為主要受累區(qū)，手足小關(guān)節(jié)早期受累，逐漸向心性侵四肢大關(guān)節(jié)；2、脊柱滑膜關(guān)節(jié)受累不常見；3、87年標(biāo)準(zhǔn)：病變多發(fā)性、對稱性、進(jìn)行性。但在2010年制定的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）中無強(qiáng)調(diào)，即并非“一對一”對稱；4、關(guān)節(jié)軟骨邊緣與關(guān)節(jié)囊連接部位，滑膜增生破壞軟骨，侵蝕骨性關(guān)節(jié)面；5、增生的滑膜也稱血管翳（pannus）；滑膜炎定義：局部滑膜增厚超過正常滑膜，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；7、RA的骨髓水腫（出現(xiàn)率39-75%）：MRI壓脂T2WI敏感，代表局部富水、炎性細(xì)胞骨內(nèi)侵潤，可單獨(dú)出現(xiàn)也可在骨病變周圍，常見于軟骨下骨質(zhì)；是可復(fù)性的、非特異性。在RA骨髓水腫是病變活動性的指標(biāo)；8、肌腱病變：伸肌腱易受累，尤其是尺側(cè)腕伸肌腱；腱鞘炎，包括積液和滑膜增生；肌腱病或變性、退變、甚至肌腱斷裂。X線表現(xiàn)13早期梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧掃M(jìn)展期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損晚期骨質(zhì)疏松顯著，關(guān)節(jié)可呈纖維性或骨性強(qiáng)直或關(guān)節(jié)畸形與脫位。14“鈕扣”(boutonniere)畸形是因近端指間關(guān)節(jié)伸指肌中央腱斷裂,未被早期發(fā)現(xiàn)和及時正確處理所致天鵝頸畸形15很少在變窄的關(guān)節(jié)面見有骨硬化1617平片：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18RA主要MRI表現(xiàn)及其診斷價值骨侵蝕腱鞘炎骨髓水腫關(guān)節(jié)積液軟骨破壞滑膜增厚血管翳強(qiáng)化下述MRI表現(xiàn)參照山東影研所李傳亭等研究的19結(jié)果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MR表現(xiàn)一、軟組織腫脹（包含多種病理變化）炎性血管翳——尺橈關(guān)節(jié)、尺骨莖突、橈腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織在T2WI呈高信號，慢性期由于纖維化，在

T2WI呈低信號。急性期增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化；關(guān)節(jié)積液；滑膜增厚 —— 增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；腱鞘滑膜炎 —— 腱鞘積液；腱鞘增厚皮下組織炎性侵潤－T1WI成低或中等信號、T2WI成高信號；骨骼肌的肌腱炎。20滑膜增厚滑膜病變是RA最早的、基本的病理改變（急性、慢性期）滑膜增厚在MRI表現(xiàn)為T2WI信號增高山東學(xué)者研究，RA滑膜增厚敏感性為100%，特異性和準(zhǔn)確性也較高?；ぴ龊袷窃缙赗A最常見的重要征象之一。T1WIT2WI21血管翳強(qiáng)化是 期RA的MR征象之一最常見的部位是橈腕關(guān)節(jié)期RA病例均都有不同程度的血管翳強(qiáng)化是 期RA所有MR陽性征象中特異性、準(zhǔn)確性最高的征象輕度強(qiáng)化明顯強(qiáng)化22關(guān)節(jié)積液MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，積液為T1WI呈低信號，T2WI高信號接下來，另一種病理變化：腱鞘滑膜炎23腱鞘滑膜炎腕橈屈肌腱腕尺伸肌腱滑膜增生腱鞘積液T2WI壓脂MRI表現(xiàn)為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2WI信號增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等T2WI

T1WI增強(qiáng)正常的腱鞘模式圖24骨骼肌的肌腱炎治療前后的T2WI增強(qiáng)25類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MR表現(xiàn)26二、骨、軟骨的病變軟骨破壞：手、腕部的早期軟骨破壞不易分辨。在較大的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)MR可以顯示軟骨的破壞。骨髓水腫：斑片狀T2WI高、T1WI低信號。骨髓水腫是RA早期比較敏感的征象，也是進(jìn)展期RA病變的表現(xiàn)。骨髓水腫不具有特異性。骨侵蝕：關(guān)節(jié)面不規(guī)則侵蝕；軟骨下囊性破壞。軟骨破壞正常27骨髓水腫28骨侵蝕增強(qiáng)29MRI增強(qiáng)掃描3031T1WIT2WI增強(qiáng)T2WI增強(qiáng)近期病例：女，

16歲。腕關(guān)節(jié)軟

組織腫脹，腕關(guān)

節(jié)滑膜增厚伴腱

鞘滑膜炎（腱鞘

積液、腱鞘增厚，箭示）32不同部位或特殊類型RA表現(xiàn)33頸椎的RA（環(huán)樞椎半脫位）34雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)RA35類風(fēng)濕性跟部滑囊炎36滑膜增厚和強(qiáng)化關(guān)節(jié)軟骨消失血管翳膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)RA37幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）膝關(guān)節(jié)JRAJRA（juvnile

rheumatoid

disease)是指16歲以前發(fā)病的類風(fēng)濕病。2-3歲、9-12歲為兩個高峰期，多伴隨全身多系統(tǒng)受累。其中全身型（即still?。┒嘁娪谟變?，約占20%，表現(xiàn)為高熱、皮疹及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。38幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎39幼年類