骨科手術(shù)

氣壓止血帶的使用2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔目錄01.充氣式氣壓止血帶的組成07.總結(jié)03.止血帶的適應(yīng)癥和禁忌癥05.止血帶的使用注意事項(xiàng)02.止血帶的使用步驟04.止血帶的壓力和時(shí)間設(shè)定06.止血帶的不良反應(yīng)2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔在創(chuàng)傷急救和骨科四肢手術(shù)時(shí)，止血帶具有十分廣泛的應(yīng)用。其作用是暫時(shí)阻斷血流，創(chuàng)造“無(wú)血”的手術(shù)視野，可減少手術(shù)中失血量并有利于精細(xì)的解剖，有時(shí)作為外傷患者的緊急止血。止血帶可以給手術(shù)帶來(lái)諸多便利。但是，止血帶也是一種存在潛在危險(xiǎn)的儀器，因此每個(gè)骨科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士必須了解如何正確使用止血帶。目前臨床上可供急救使用的止血帶有多種類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的是充氣式、卡帶式、布條式以及旋壓式。各類(lèi)型止血帶使用范圍和臨床特點(diǎn)各不相同，精心設(shè)計(jì)的止血帶能夠可靠地實(shí)現(xiàn)出血控制，降低發(fā)生休克的風(fēng)險(xiǎn)，提高存活率。其中充氣式氣壓止血帶在骨科四肢手術(shù)中使用最為普遍，其特點(diǎn)是壓迫面積較廣，壓力均勻，可根據(jù)連接的壓力表隨時(shí)測(cè)定、顯示及調(diào)節(jié)壓力，操作簡(jiǎn)便，安全性較高。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔充氣式氣壓止血帶的組成充氣式氣壓止血帶由一個(gè)氣囊、壓力表和打氣泵組成。氣壓止血帶類(lèi)似血壓計(jì)袖帶,可分為成人氣壓止血帶及兒童氣壓止血帶，上肢氣壓止血帶及下肢氣壓止血帶。氣壓止血帶還可分成手動(dòng)充氣與電動(dòng)充氣式氣壓止血帶。使用氣壓止血帶前常需要用到驅(qū)血帶，驅(qū)血帶由乳膠制成，厚1mm、寬10~12cm、長(zhǎng)150cm。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔充氣式氣壓止血帶的組成臨床常用的充氣式氣壓止血帶的基本結(jié)構(gòu)包括：氣囊袖帶：由塑料、織物或新型的材料覆蓋物及其內(nèi)可充氣的橡膠囊組成，氣囊袖帶分一次性和非一次性袖帶。袖帶根據(jù)外形可分為直袖帶和弧形袖帶，直袖帶用于柱狀肢體，弧形袖帶用于錐形肢體。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔充氣式氣壓止血帶的組成連接管：將氣囊袖帶與壓力裝置相連接的管路。壓力裝置：常見(jiàn)設(shè)備由空氣壓縮機(jī)、壓力設(shè)置按鈕、壓力設(shè)置數(shù)顯和定時(shí)器組成，該加壓裝置是由電力驅(qū)動(dòng)的，因此，該裝置由交流電源供電，有些設(shè)備也包含一個(gè)蓄電池，可以在停電期間供設(shè)備短時(shí)間運(yùn)行。直袖帶和弧形袖帶2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的使用步驟操作步驟：1、先用棉襯墊纏繞于上臂和大腿，氣囊袖帶應(yīng)放置在肢體的最大圓周點(diǎn)，以提供最大程度的保護(hù)，防止神經(jīng)和組織受損。上臂袖帶應(yīng)放置在肩和肘之間上1/3；應(yīng)用于下肢時(shí)，袖帶放置在大腿近端1/3處。綁扎氣壓止血帶，為防止松動(dòng)，可外加繃帶綁緊一周固定。2、氣壓止血帶綁扎妥當(dāng)后抬高肢體。3、用驅(qū)血帶由遠(yuǎn)端向近端拉緊、加壓纏繞。4、纏繞驅(qū)血帶后，向氣壓止血帶充氣并保持所需壓力。5、使用完畢時(shí)松開(kāi)止血帶。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的適應(yīng)癥和禁忌癥止血帶僅用于四肢手術(shù)。01使用止血帶時(shí)必須有充分的麻醉。02患肢有血栓閉塞性脈管炎、靜脈栓塞、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及其他血管疾病者禁用。03橡皮管止血帶僅用于成年患者的大腿上部，兒童患者或上肢不宜使用。042023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的壓力和時(shí)間設(shè)定目前對(duì)止血帶壓力的設(shè)定沒(méi)有統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定止血帶壓力值的方法主要有兩種：1：基于收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)設(shè)定，上肢充氣壓力為SBP+50mmHg，使用時(shí)長(zhǎng)為60min；下肢充氣壓力為SBP+100mmHg，使用時(shí)長(zhǎng)為90min，上、下肢再次使用止血帶中間間隔時(shí)長(zhǎng)均為15min。2、基于肢體閉塞壓力(limbocclusionpressure，LOP)設(shè)定。LOP是最近在骨科學(xué)及麻醉學(xué)等領(lǐng)域提出的一個(gè)新概念，是指在特定的時(shí)間肢體的特定部2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的壓力和時(shí)間設(shè)定位使用特定的止血帶，通過(guò)氣囊阻斷動(dòng)脈血流入肢體末端的最小壓力值，有兩種設(shè)定方法。借助超聲監(jiān)測(cè)下設(shè)定LOP，止血帶充氣前，在下肢手術(shù)患者腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像，找到腘動(dòng)脈搏動(dòng)，緩慢向止血帶氣囊充氣，當(dāng)超聲圖像中不能顯示腘動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)并且在彩色多普勒模式下無(wú)血流顯像時(shí)停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。借助脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)設(shè)定LOP，將多功能監(jiān)護(hù)儀的血氧飽和度探頭夾于將要手術(shù)肢體的手指或腳趾上，止血帶氣囊開(kāi)始充氣，觀(guān)察監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度的動(dòng)脈波形，當(dāng)動(dòng)脈波形變成一條直線(xiàn)后停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的壓力和時(shí)間設(shè)定止血帶上肢使用時(shí)長(zhǎng)為60min，下肢使用時(shí)長(zhǎng)為90min，再次使用中間間隔時(shí)長(zhǎng)均為15min。國(guó)外有專(zhuān)家推薦初次使用止血帶時(shí)長(zhǎng)可到120min，但再次使用中間間隔時(shí)長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家都推薦為10~15min。為減少并發(fā)癥，建議在LOP基礎(chǔ)上設(shè)定止血帶壓力，上肢使用60min，下肢使用90min，如需再次使用，中間間隔15min，并縮短再次使用時(shí)間。當(dāng)LOP≤130mmHg時(shí)，止血帶充氣壓力為L(zhǎng)OP+40mmHg；當(dāng)131mmHg<LOP≤190mmHg時(shí)，充氣壓力為L(zhǎng)OP+60mmHg；當(dāng)LOP>190mmHg時(shí)，充氣壓力為L(zhǎng)OP+80mmHg；兒童均為L(zhǎng)OP+50mmHg。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的使用注意事項(xiàng)需注意：上止血帶的部位要準(zhǔn)確，纏在傷口的近端。上肢在上臂上1/3，下肢在大腿中上段,手指在指根。與皮膚之間應(yīng)加襯墊，在綁扎止血帶的部位必須先用數(shù)層小單或其他襯墊纏繞肢體，然后將止血帶繞其上。襯墊必須平整、無(wú)皺褶。使用前應(yīng)仔細(xì)檢查管路是否密封良好，氣囊和連接處是否漏氣，連接是否牢固，使用前先充氣觀(guān)察一段時(shí)間無(wú)漏氣后再使用。止血帶的松緊要合適，以遠(yuǎn)端出血停止、不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。過(guò)松動(dòng)脈供血未壓住，靜脈回流受阻、反使出血加重；過(guò)緊容易發(fā)生組織壞死。為了盡量減少止血帶的時(shí)間，充氣式氣壓止血帶必須在手術(shù)前開(kāi)始充氣。滅菌的橡皮管止血帶應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前綁扎。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的使用注意事項(xiàng)在消毒時(shí)不要將消毒液流入止血帶下，以免引起皮膚化學(xué)燒傷。使用止血帶前通常需要驅(qū)血，在止血帶充氣之前外科醫(yī)師負(fù)責(zé)抬高肢體并由遠(yuǎn)向近端驅(qū)血，讓血液回流。傷口感染、血栓或腫瘤患者避免驅(qū)血。止血帶需要放氣之前，巡回護(hù)士應(yīng)與外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師確認(rèn)后方可緩慢放氣，過(guò)快放氣會(huì)使大量血液快速分布到肢體，引起血壓快速下降，甚至發(fā)生低血容量性休克。放氣前麻醉科醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況給予適量血管活性藥物，減輕或避免發(fā)生上述情況。過(guò)快放氣也會(huì)使患肢缺血組織乳酸等代謝產(chǎn)物快速進(jìn)入體循環(huán)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境突然變化，也可能產(chǎn)生缺血-再灌注損傷。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)止血帶使用不當(dāng)極易引起不良反應(yīng)的發(fā)生：止血帶疼痛，止血帶麻痹，止血帶休克，皮膚、神經(jīng)損傷，缺血再灌注損傷等。1、止血帶疼痛：止血帶疼痛是最常見(jiàn)的止血帶并發(fā)癥。通常是指由于止血帶的壓力過(guò)大以及時(shí)間較久而導(dǎo)致肢體出現(xiàn)疼痛的反應(yīng)。在長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶后，患者會(huì)出現(xiàn)一種局部或遠(yuǎn)部位的酸、脹和疼痛感，給患者帶來(lái)種種不適，這種疼痛被不同的患者描述為燒灼痛、痙攣痛、沉重感和麻木感。據(jù)報(bào)道，高達(dá)66%的患者在止血帶充氣大約30~60min后出現(xiàn)疼痛，在止血帶放置部位有一種鈍性疼痛的感覺(jué)，最常發(fā)生在下肢手術(shù)中，病理生理學(xué)尚未完全了解，有學(xué)者認(rèn)為是由包括皮膚神經(jīng)機(jī)制在內(nèi)的多種因素組合引起。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)同時(shí)，大多數(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)全身性的情緒反應(yīng)，諸如冷汗、煩躁不安、躁動(dòng)、焦慮等精神變化和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，即使是借助麻醉等藥物手段也無(wú)法有效緩解患者的心動(dòng)過(guò)速、高血壓等不良反應(yīng)，給后續(xù)的治療和手術(shù)的實(shí)施造成了巨大的阻力。為了避免止血帶疼痛，在選擇袖帶的寬度和長(zhǎng)度時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)充分考慮袖帶的使用區(qū)域和患者體格。通常，袖帶的寬度應(yīng)至少是肢體的一半。這樣能夠確保更好地分配壓力，從而減少潛在的止血帶造成的軟組織、肌肉和神經(jīng)受傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于任何給定的肢體粗細(xì)，隨著止血帶袖帶寬度的增加，止血帶阻止動(dòng)脈血流動(dòng)所需要的壓力會(huì)相應(yīng)的降低。此外，袖帶的穿戴應(yīng)使用保護(hù)層以最大程度地減少皮膚皺紋和外傷。在止血帶充氣前，需要對(duì)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆叛@可以通過(guò)簡(jiǎn)單地抬高肢體來(lái)實(shí)現(xiàn)。抬高肢體通?？梢员苊庥捎跈C(jī)械放血造成的風(fēng)險(xiǎn)，并有可能減少非手術(shù)止血帶的應(yīng)用時(shí)間。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)除了物理性使用優(yōu)化外，化學(xué)手段的藥物預(yù)防和治療也能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，提高患者的身體狀況，起到輔助的治愈效果。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，麻醉醫(yī)生會(huì)選擇加深麻醉、使用降壓藥等減輕止血帶疼痛等相關(guān)反應(yīng)，但是這些措施的效果往往欠佳。而相關(guān)化學(xué)藥物的添加使用獲得了廣大醫(yī)學(xué)研究者的追捧。硫酸鎂是臨床常用藥，但尚未常規(guī)應(yīng)用到麻醉手術(shù)中。非甾體類(lèi)消炎藥物對(duì)于止血帶引起的疼痛確實(shí)有一定的預(yù)防和治療效果。神經(jīng)聯(lián)合阻滯搭配不同種類(lèi)和劑量的麻醉藥已證實(shí)對(duì)關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后止血帶引起的疼痛具有一定的預(yù)防效果。將股神經(jīng)－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用到患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并進(jìn)一步調(diào)整術(shù)中麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼的使用劑量，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)搭配適量的麻醉藥能夠明顯抑制止血帶疼痛，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)顯著改善了術(shù)后疼痛，提出了一種較為理想的止血帶使用麻醉方法，其預(yù)防和減痛原理是阻滯了神經(jīng)刺激的上行傳導(dǎo)。其他的止血帶疼痛預(yù)防和治療還包括中醫(yī)治療中的四子散熱熨療法，其是利用藥物加熱后產(chǎn)生的熱能以及藥物自身療效緩解四肢骨折手術(shù)后由于止血帶導(dǎo)致的疼痛腫脹效果。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)2、止血帶麻痹：止血帶麻痹（肢體止血帶平面以下神經(jīng)功能障礙）是常見(jiàn)的止血帶并發(fā)癥。其原因：充氣壓力過(guò)高，可使患者應(yīng)用止血帶部位的神經(jīng)受到過(guò)度擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)失用或軸突斷裂，即使應(yīng)用時(shí)間較短，同樣可造成神經(jīng)麻痹。充氣壓力不足，可導(dǎo)致肢體被動(dòng)性充血（淤血），除增加術(shù)中出血外，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血性滲血，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過(guò)高，使其喪失傳導(dǎo)功能。不管使用何種止血帶，都可能出現(xiàn)不相稱(chēng)或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的水腫、僵硬、感覺(jué)減退、無(wú)力或麻痹，其中麻痹可為暫時(shí)性的，甚至是永久性的。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)3、皮膚損傷：皮膚損傷是止血帶使用不當(dāng)常見(jiàn)的不良后果。其主要影響因素有貼近皮膚的襯墊粗糙不平、壓力過(guò)大、止血時(shí)間長(zhǎng)等。例如，若止血帶布套面料相對(duì)粗糙時(shí)，直接將袖帶縛在傷員肢體上，松解后縛袖帶部位常出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn)。扎止血帶時(shí)袖帶或其下部襯墊不平整，均有可能使局部皮膚出現(xiàn)水泡。4、神經(jīng)損傷：止血帶引起的神經(jīng)損傷多發(fā)生于袖帶邊緣剪切力最大的地方，上肢神經(jīng)較下肢神經(jīng)更易受損，上肢最易受損神經(jīng)為橈神經(jīng)，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)次之。神經(jīng)損傷共分為五型：A神經(jīng)失用；B軸突連續(xù)性喪失而不破壞神經(jīng)纖維內(nèi)神經(jīng)鞘；C神經(jīng)纖維連續(xù)性喪失；D神經(jīng)膜和神經(jīng)束受累；E神經(jīng)干連續(xù)性喪失。止血帶引起的神經(jīng)損傷最常見(jiàn)于A和B型二種情況。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)引起神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的原因是止血帶對(duì)局部神經(jīng)的機(jī)械壓力和止血帶局部及遠(yuǎn)端神經(jīng)的缺氧，導(dǎo)致感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止。神經(jīng)損傷的預(yù)防：一般情況下止血帶性神經(jīng)損傷均可自行恢復(fù)，個(gè)別患者較為嚴(yán)重，要及時(shí)判斷及處理，行肌電圖檢查并需要相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診和治療。每個(gè)患者恢復(fù)的時(shí)間從幾個(gè)小時(shí)到幾個(gè)月不等。因此，止血帶應(yīng)綁扎在肢體肌肉豐富的部位，以減輕神經(jīng)受壓程度，同時(shí)掌握個(gè)體化止血帶的壓力設(shè)定。根據(jù)年齡、應(yīng)用部位、肢體周徑等選用合適規(guī)格的止血帶并固定好。在周?chē)窠?jīng)損傷的早期治療中，應(yīng)首先考慮疼痛的控制，疼痛是典型的神經(jīng)性疼痛，以灼熱和感覺(jué)障礙為特征，需要針對(duì)性應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)5、止血帶休克：止血帶休克肢體缺血一段時(shí)間后又恢復(fù)血流灌注，致有效血容量突然減少，加上手術(shù)切口出血或滲血，此時(shí)若未及時(shí)加快補(bǔ)液速度，往往會(huì)出現(xiàn)血壓進(jìn)行性降低的全身反應(yīng)——止血帶休克。輕者血壓稍有下降，脈搏增快，傷員多無(wú)自覺(jué)癥狀；重者血壓劇降，脈搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，發(fā)紺，甚至出現(xiàn)精神癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生休克。另外，松止血帶時(shí)，由于之前扎止血帶的肢體血管突然開(kāi)放及無(wú)氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮，也可導(dǎo)致止血帶休克。相關(guān)研究顯示，止血帶休克時(shí)內(nèi)源性一氧化氮升高對(duì)機(jī)體具有適應(yīng)保護(hù)意義。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)6、缺血再灌注損傷：止血帶引發(fā)的缺血再灌注損傷在缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后組織損傷反而加重的現(xiàn)象稱(chēng)為缺血再灌注損傷。目前公認(rèn)的損傷機(jī)制包括大量氧自由基對(duì)細(xì)胞損傷作用、鈣離子超載、白細(xì)胞的激活、大量促炎因子釋放等。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，肢體缺血再灌注可以引起遠(yuǎn)隔臟器功能障礙。相關(guān)研究顯示，肢體缺血再灌注可引起內(nèi)毒素血癥，同時(shí)腫瘤壞死因子－α、白細(xì)胞介素－６、白細(xì)胞介素－８、血小板活化因子等在血清中水平升高，而這些炎癥遞質(zhì)參與凝血－纖溶平衡的紊亂，從而導(dǎo)致凝血障礙。大量研究顯示，嚴(yán)重的肢體缺血再灌注損傷可以引起急性肺損傷。肺臟作為高灌注器官，是機(jī)體與外界接觸面積最大的內(nèi)臟器官，又是血液回流入左心的通路，也是肢體缺血再灌注后最常受累的臟器之一，其換氣功能常因此受損，嚴(yán)重者臨床可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫。血丙二醛、IL-6、IL-8升高，肺換氣功能障礙常提示發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)止血帶放氣后，酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基及炎癥因子等會(huì)迅速進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，同時(shí)過(guò)氧化物系統(tǒng)性釋放破壞肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜完整性損失、肺表面活性物質(zhì)減少并功能受損，最終導(dǎo)致肺泡塌陷與氣體交換受損。止血帶放氣后，呼氣末二氧化碳(ETCO2)增加，機(jī)械通氣患者ETCO2恢復(fù)到正?；€(xiàn)可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間。腦循環(huán)因ETCO2增加的影響致顱內(nèi)高壓，尤其對(duì)顱腦損傷的患者可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在止血帶引起的缺血前進(jìn)行預(yù)處理可減輕缺血再灌注引發(fā)的肺換氣功能障礙。麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡可能將患者的ETCO2維持在正常范圍，減少腦血流量改變。2023/12/5醫(yī)學(xué)文檔止血帶的不良反應(yīng)以往多認(rèn)為肢體缺血再灌注損傷時(shí)，肺組織細(xì)胞的死亡方式是壞死，近年來(lái)的一些研究提示，缺血、缺氧等除引發(fā)肺泡上皮細(xì)胞壞死外，還通過(guò)體內(nèi)多種炎性遞質(zhì)使肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡。臨床上常在應(yīng)用止血帶1.5-2h時(shí)放松止血帶10-15min；研究顯示，這種方法可以減少骨骼肌肢體缺血再灌注，但損傷引起的肌電圖改變?nèi)钥沙掷m(xù)至術(shù)后６個(gè)月。Murry等通過(guò)犬心臟缺血試驗(yàn)提出，短暫反復(fù)的缺血及再灌注并不會(huì)疊加再灌注的損傷，而會(huì)提高組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性。7、腎臟損傷及內(nèi)環(huán)境的影響：臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均發(fā)現(xiàn)使用止血帶后導(dǎo)致腎臟損傷的報(bào)道。肢體的擠壓和缺血會(huì)引起代謝變化，包括乳酸積累、PaCO2和血鉀增加，PaO2和pH值下降。止血帶放氣后，無(wú)氧代謝產(chǎn)物會(huì)引起“肌腎病代謝綜合征”，也可引起高鉀血癥、低血壓、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿、肌紅蛋白血癥