重度子癇前期的治療山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院張曉菁妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重地威脅母嬰安全與健康，至今仍為孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。排在產(chǎn)后出血、肝病及心臟病之后，列第四位。重度妊娠高血壓疾病可發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、肝、腎功能衰竭、肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血及HELLP綜合征等并發(fā)癥，其中以腦血管意外與心力衰竭為妊娠高血壓疾病死亡的主要并發(fā)癥。循證證據(jù)進(jìn)行等級評價(jià)及推薦建議證據(jù)等級：I：證據(jù)來自至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)；Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)；II-2：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列(前瞻性或回顧性)研究或者病例對照研究；II-3：證據(jù)來自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異；Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會(huì)報(bào)告等的專家意見。推薦建議：A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；I：沒有足夠的證據(jù)。妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組定義的變化名稱的改變：

妊娠高血壓綜合征（妊高征）/妊娠期高血壓疾病定義的改變：

妊高征－－妊娠２０周后表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)子癇等危及母嬰生命的妊娠期所特有的疾病。

妊娠期高血壓疾?。焉锲谔赜屑膊?。包括所有妊娠期間血壓>=140/90mmHg的患者。分類的改變：

妊高征－－輕、中、重（先兆子癇、子癇）

妊娠期高血壓疾?。焉锲诟哐獕鹤影B前期（輕、重）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓幾點(diǎn)說明浮腫：正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可引起水腫，故水腫已不作為妊娠期高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)基礎(chǔ)血壓：血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg已不作為診斷依據(jù)；子癇：子癇多數(shù)繼發(fā)于子癇前期，但也可發(fā)生于血壓不升高、無蛋白尿或水腫者。妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)血壓升高，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，且尿蛋白（－）。妊娠合并慢性高血壓：孕前始或孕期出現(xiàn)血壓>=140/90mmHg，并持續(xù)到產(chǎn)后１２周以后。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：原有慢性高血壓，孕20周后尿蛋白>=300mg/24h，伴血壓進(jìn)一步升高或血小板<100*109/L.重度子癇前期的診斷至少符合下列一條：血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；尿蛋白I>2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(++)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝酶異常：ALT或AST水平升高；腎功能異常：少尿(24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17m1)或血肌酐>106mmol/L；低蛋白血癥伴腹水或胸水；血液系統(tǒng)異常：血小板持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH水平升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；孕34周前發(fā)病(Ⅱ-2B)。妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組早發(fā)型重度子癇前期定義：目前同內(nèi)外尚無統(tǒng)一界定范圍起病于32孕周前的重度子癇前期多數(shù)起病于34孕周前的重度子癇前期早發(fā)犁重度子癇前期的特點(diǎn)：發(fā)病早，病情重；較多的并發(fā)癥，多器官功能同時(shí)受損；妊娠結(jié)局差；下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；距離足月較遠(yuǎn)，處理較為棘手。輔助檢查常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。子癇前期增加：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；(8)必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。期待治療目的：在保證母親安全的前提下，盡量延長胎兒孕周，為胎兒肺成熟及生長贏得時(shí)間，以減少圍產(chǎn)兒病死率。臥床休息，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食。鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5.0mg。硫酸鎂解痙：是子癇治療的一線藥物(I-A)，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A)。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。用法：控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量2.5-5.0g，溶于10％葡萄糖溶液20ml靜脈推注(15-20min)，繼而l-2g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，25％硫酸鎂20mJ+2％利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25-30g(1-A)。預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g。期待治療期待治療腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟:推薦糖皮質(zhì)激素單療程促胎肺成熟，一個(gè)療程結(jié)束24h后終止妊娠能明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征和圍產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率。倍他米松：12mg，qd，共2次；地塞米松5mg，bid，共4次；羊膜腔內(nèi)注射地塞米松lOmg,1次。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥;臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。期待治療擴(kuò)容治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B)，不推薦擴(kuò)容治療(I-E)。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(I-D)。妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)期待治療利尿:

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)重度子癇前期降壓藥的選擇指征：血壓≥160/110mmHg時(shí)應(yīng)用降壓藥物?；A(chǔ)血壓<75mmHg的患者，如舒張壓持續(xù)≥100mmHg應(yīng)考慮使用降壓藥物；注意藥物的禁忌證及藥物對胎兒的影響一般舒張壓降低到90-100mmHg使用降壓藥應(yīng)從小劑量開始降壓藥效應(yīng)的評定以降低血壓20/10mmHg為有效AlanH.AmJObstetGynecol,2004,190:878-881．重度妊高征并發(fā)癥的降壓藥物選擇子癇：首選肼苯噠嗪，其次拉貝洛爾，禁用硝普鈉急性心功能衰竭、肺水腫：首選硝普鈉，硝酸甘油，禁用拉貝洛爾、β受體阻滯劑急性腎功能不全：首選硝普鈉、肼苯噠嗪。禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、卡托普利腦出血、高血壓腦?。菏走x硝普鈉，拉貝洛爾。禁用中樞降壓藥，如甲基多巴、可樂定。腦出血還要禁用肼苯噠嗪和硝酸甘油重度妊高征的急救降壓藥硝普鈉：用藥后5分鐘見效，50mg硝普鈉加50%葡萄糖500ml，避光靜脈滴注，維持量50~100μg。因此藥代謝后產(chǎn)生氰化物可經(jīng)胎盤蓄積于胎兒肝內(nèi)，毒害胎兒，故應(yīng)短暫慎用。硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管擴(kuò)張，外周阻力下降回心血量減少，心肌耗氧量減少。降壓時(shí)間短暫，并經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有氰化物中毒反應(yīng)，臨床應(yīng)用不多。鹽酸烏拉地爾----藥理作用苯唑嗪取代尿嘧啶，具有外周和中樞雙重降壓作用外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力同時(shí)也有較弱的突觸前α2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用（不同于哌唑嗪的外周作用）；中樞作用主要通過激動(dòng)5羥色胺-1A（5-HT1a）受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓在降血壓同時(shí)，一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速注：1.以上以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點(diǎn)速度為2-8

g/kg/min先以1000ug/min速度泵入亞寧定劑量及使用方法(輸液泵用法)1.需快速降壓時(shí):

1000ug/min速度泵入2.需平穩(wěn)降壓時(shí):亞寧定以100－400ug/min的速度泵入（0.5-1支/小時(shí)）100-400ug/min速度泵入血壓下降酚妥拉明（phentolamine）α腎上腺受體阻滯劑，對α1與α2受體均有作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力。靜脈注射后1～2min內(nèi)起效，作用持續(xù)10～30min，半衰期(t1/2)約19分鐘藥物主要由肝臟代謝，大約有13%的藥物以原形從尿中排出。用法：10～20mg/次靜脈注射。20酚妥拉明（phentolamine）適用于伴有血液中兒茶酚胺過量的HE，如嗜鉻細(xì)胞瘤危象。禁忌癥：嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心絞痛、心肌梗塞、肝腎功能不全者、胃潰瘍患者及對本品過敏者禁用。忌與鐵劑配伍副作用：心動(dòng)過速、體位性低血壓、潮紅、鼻塞、惡心嘔吐等作用機(jī)制：血管擴(kuò)張劑，硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血管擴(kuò)張。對動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮血管擴(kuò)張使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，故對心力衰竭有益。后負(fù)荷減低可減少瓣膜關(guān)閉不全時(shí)主動(dòng)脈和左心室的阻抗而減輕返流。

硝普鈉硝普鈉優(yōu)勢：起效很快，作用時(shí)間短降壓作用強(qiáng)降壓反應(yīng)率高95-100%不良反應(yīng)：氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝產(chǎn)物，如氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常也可發(fā)生中毒硫氰酸鹽中毒，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴皮膚：光敏感，皮膚石板藍(lán)樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長時(shí)間（1～2年）才漸退。氰化物中毒，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、低血壓硝普鈉應(yīng)用范圍：大部分高血壓患者禁忌癥：代償性高血壓如動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄

用法用量：50mg（1支）溶解于5ml5%葡萄糖溶液中，再稀釋于500ml5%葡萄糖液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注開始每分鐘按體重0.5μg/kg（30μg/min;約5-7d/min）。根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，極量為每分鐘按體重10μg/kg?？偭繛榘大w重3.5mg/kg血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈優(yōu)勢擴(kuò)張冠脈作用明顯缺點(diǎn)1.頭痛，心動(dòng)過速和低血壓是首要付作用2.嚴(yán)重貧血、顱內(nèi)壓高、青光眼禁用3.血容量過低時(shí)謹(jǐn)防體位性低血壓4.個(gè)體對劑量敏感性差別大，易耐藥由于硝酸甘油對動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNCVII未推薦用于其它高血壓急癥硝酸甘油硝酸甘油應(yīng)用范圍：JNCVII僅推薦用于--高血壓合并心梗/心絞痛、冠脈綜合征用法用量：5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋，開始劑量為5μg/min，每3～5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時(shí)無效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min。阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)拉貝洛爾藥理:具有選擇性α1和非選擇性β受體拮抗作用，兩種作用均有降壓效應(yīng)靜注時(shí)兩種作用之比約為1∶6.9大劑量時(shí)具有膜穩(wěn)定作用內(nèi)源性擬交感活性甚微降壓強(qiáng)度與劑量有關(guān)，不伴反射性心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩，立位血壓下降較臥位明顯拉貝洛爾適應(yīng)癥：治療各種類型高血壓，尤其是高血壓危象。也適用于伴有冠心病的高血壓適用于外科手術(shù)前控制血壓適用于嗜鉻細(xì)胞瘤的降壓治療適用于妊娠高血壓禁忌:支氣管哮喘患者禁用病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)未安裝起搏器的患者禁用重度或急性心力衰竭、心源性休克患者禁用對本品過敏者禁用

拉貝洛爾用法用量：靜脈推注：25～50mg+10％GS20ml，5～10分鐘緩?fù)?，如降壓效果不理想可?5分鐘后重復(fù)一次?？倓┝坎粦?yīng)超過200mg，一般推注后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)最大作用，約維持6小時(shí)靜脈滴注：100mg+5％GS或生理鹽水250ml，速度為1～4mg/分，直至取得較好效果，有效劑量為50～200mg，但對嗜鉻細(xì)胞瘤患者需300mg。口服。一次100mg(2片)，每日2-3次，2-3天后根據(jù)需要加量。常用維持量為200-400mg(4-8片)，每日2次。飯后服。極量每日2400mg(48片)吲哚美辛藥理毒理:為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)理為通過對環(huán)氧合酶的抑制而減少前列腺素的合成。制止炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的形成，抑制炎性反應(yīng)，包括抑制白細(xì)胞的趨化性及溶酶體酶的釋放等。至于解熱作用，由于作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張及出汗，使散熱增加。吲哚美辛適應(yīng)癥:關(guān)節(jié)炎，可緩解疼痛和腫脹；軟組織損傷和炎癥解熱其他：用于治療偏頭痛、痛經(jīng)、手術(shù)后痛、創(chuàng)傷后痛等用法用量:25～50mg，一日2～3次，一日最大量不應(yīng)超過150mg吲哚美辛注意事項(xiàng)

對血小板聚集有抑制作用，可使出血時(shí)間延長，停藥后此作用可持續(xù)1天，故血友病及其他出血性疾病患者應(yīng)慎用用藥期間血尿素氮及血肌酐含量也常增高能導(dǎo)致水鈉潴留，故心功能不全及高血壓等患者應(yīng)慎用對造血系統(tǒng)有抑制作用，再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少等患者也應(yīng)慎用飲酒或與皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素同用，可增加胃腸道潰瘍或出血的危險(xiǎn)降壓藥的妊娠期及哺乳期用藥安全性拜新同：妊娠期間禁用本品，心血管休克時(shí)不能用本品。哺乳期間如必須服用本品，應(yīng)先停止哺乳。硝苯地平：無詳盡的臨床研究資料，臨床上有硝苯地平用于高血壓的孕婦。硝苯地平可分泌入乳汁，哺乳婦女應(yīng)停藥或停止哺乳。C酚妥拉明：孕婦及哺乳期婦女用藥：尚不明確可樂定：動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對胎仔有害，人體研究尚不充分。本品可通過乳汁分泌。必要時(shí)方可應(yīng)用于妊娠及哺乳期婦女。C甲基多巴：能通過胎盤。在人體的研究尚不充分。已有的研究顯示孕婦服藥后對胎兒沒有明顯有害的影響，因此在必要的情況下甲基多巴可用于孕婦。可排入乳汁，但未有對嬰兒影響的報(bào)道。盡管如此，哺乳婦女仍應(yīng)慎用。B亞寧定：哺乳期婦女禁用。對于孕婦，僅在絕對必要的情況下方可使用本品。目前尚無資料說明本品在妊娠期前6個(gè)月使用的安全性，妊娠期后三個(gè)月使用的資料亦很有限妊娠期及哺乳期用藥安全性硝酸甘油：尚不知是否引起胎兒損害或者影響生育能力，亦不知是否從人乳汁中排泌，故孕婦靜脈用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。B吲哚美辛：用于妊娠的后3個(gè)月時(shí)可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖，引起持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；可自乳汁排出，對嬰兒可引起毒副反應(yīng)，哺乳期禁用拉貝洛爾：可安全有效地用于妊娠高血壓，不影響胎兒生長發(fā)育，乳汁中的濃度為母體血液的22～45%，對受乳嬰兒無副作用。C

抗凝治療：因內(nèi)皮細(xì)胞受損，早發(fā)型重度子癇前期存在血液濃縮及高凝狀態(tài)；低分子肝素：是目前最常用于預(yù)防和治療妊娠期及產(chǎn)后血栓形成的抗凝藥一；小劑量阿司匹林：抑制血小板環(huán)氧化酶活性。而對內(nèi)皮來源的PGl2的環(huán)氧化酶抑制作用弱，從而改變兩者的不平衡狀態(tài)。丹參：保護(hù)超氧化物歧化酶，抑制氧自由基的釋放，降低組織的鈣離子含量，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起到抗凝、降低臍動(dòng)脈阻力的作用，減少胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、圍生兒死亡的發(fā)生。期待治療IanG，BevenleyJ．BrJHaematol，2005，128：593-601．終止妊娠時(shí)機(jī)與方式終止妊娠時(shí)機(jī)：重度子癇前期患者：<孕26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療(I-C)。>孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期患者可考慮終止妊娠Ⅲ。(III-B)。子癇：控制2h后可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式：如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B);如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)HELLPHELLP:Hemolysis、Elevatedliverenzymes、Lowplatelets）重度妊娠高血壓病的孕婦常并發(fā)HELLP，但卻未予以重視，不易及時(shí)診斷或誤診;由weinstein于1982年首先提出并命名的可以發(fā)生在產(chǎn)前(70%)或產(chǎn)后(30%)產(chǎn)后HELLP多在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，且更危險(xiǎn)；溶血、肝酶升高及血小板減少4~38%可并發(fā)DIC臨床表現(xiàn)妊娠高血壓病的臨床表現(xiàn)；劍下及右上季肋部疼痛；全身乏力占主訴的90%；50%有惡心、嘔吐；查體80%肝區(qū)叩擊痛；重癥者出現(xiàn)黃疸、胃腸出血、血尿、牙齦出血，腰及肩部疼痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)溶血：末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，膽紅素增高，≥20.5