人工膝關節(jié)置換

術康復護理2023/12/91.全膝關節(jié)置換術后

護理與康復

安陸市普愛醫(yī)院

二外科

張亞玲

2023/12/92.膝關節(jié)的解剖

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。2023/12/93.膝關節(jié)置換：將已經損壞的膝關節(jié)的致痛部分用設計好的人工關節(jié)組件取代，就稱之為膝關節(jié)置換，此關節(jié)的代用品稱之為假體。成為臨床上解決膝關節(jié)病變的常見手術，主要用于嚴重膝關節(jié)疼痛、活動受限，伴有或不伴有明顯畸形，經過保守治療無效，或效果不明顯。僅僅將構成膝關節(jié)的關節(jié)面更換，構成膝關節(jié)的大部分骨質和關節(jié)周圍的韌帶必須正常，主要是解決膝關節(jié)的關節(jié)面的破壞。因為人工膝關節(jié)有個壽命問題2023/12/94.人工膝關節(jié)的構造2023/12/95.手術適應癥退行性骨關節(jié)炎（OA）1類風濕性關節(jié)炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關節(jié)炎4膝關節(jié)結核強直后5骨腫瘤切除術后62023/12/96.手術適應癥

A.屈曲攣縮畸形2023/12/97.手術適應癥

B.膝內翻畸形2023/12/98.手術適應癥

C.膝外翻畸形2023/12/99.手術適應癥

D.屈曲攣縮內翻畸形2023/12/910.手術適應癥

E.屈曲攣縮外翻畸形2023/12/911.手術適應癥類風濕性關節(jié)炎（RA）2023/12/912.手術適應癥強直性脊柱炎（AS）2023/12/913.手術適應癥創(chuàng)傷性關節(jié)炎2023/12/914.手術適應癥膝關節(jié)結核強直后2023/12/915.手術適應癥骨腫瘤切除術后2023/12/916.禁忌癥關節(jié)周圍有活動性感染或全身感染相對由于各種原因行TKA術后可能引起關節(jié)不穩(wěn)的疾病相對2023/12/917.手術過程膝關節(jié)置換入路--前正中入路將髕骨向外翻以顯露整個膝關節(jié)2023/12/918.手術過程

清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關節(jié)畸形2023/12/919.手術過程股骨截骨2023/12/920.骨水泥2023/12/921.安裝假體2023/12/922.術后2023/12/923.全膝關節(jié)置換術后的護理一般護理護理要點

并發(fā)癥的護理功能鍛煉2023/12/924.一般護理臥位生命體征的監(jiān)測飲食2023/12/925.四術后護理（一）一般護理：（1）嚴密觀察生命體征及引流管是否通暢，引流液性質、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆（2）嚴密監(jiān)測肢體溫度、感覺、顏色、是否腫脹給予患肢抬高15-30，保持膝關節(jié)近伸直位，以促進血液回流減輕腫脹。

(3)疼痛護理：觀察并評估術后患者的疼痛程度，并適當給予止痛藥物.2023/12/926.(3)做好管道護理和預防褥瘡。（4）防止呼吸道感染。（5）心理護理。2023/12/927.護理要點切口處的護理引流管護理末梢血運的觀察疼痛的護理2023/12/928.術后并發(fā)癥防治人工膝關節(jié)置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。2023/12/929.常見并發(fā)癥術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他2023/12/930.術后感染術后感染是術后最嚴重的并發(fā)癥，后果是災難性的，一旦發(fā)生，常導致手術徹底失敗。2023/12/931.

感染主要包括傷口及關節(jié)腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發(fā)熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。2023/12/932.預防感染的方法

1、尿管的護理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理，鼓勵患者多飲水。

2、為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。

3、壓瘡的預防，由于老年人血液循環(huán)差，手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發(fā)生壓瘡，應做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。2023/12/933.血腫

血腫可造成骨質愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術后48-72h內，關節(jié)活動較多的病人2023/12/934.THANKYOUSUCCESS2023/12/935.123血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結扎2023/12/936.出血人工膝關節(jié)置換術中出血量400ml-2000ml左右。2023/12/937.預防及治療術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，如術后10-12h內持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。2023/12/938.疼痛疼痛是術后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術后膝關節(jié)功能的正?；謴?，必須予以有效的解決。2023/12/939.預防及治療評估疼痛的性質。術后鎮(zhèn)痛的應用。對于術后1-2d內疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵2023/12/940.下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。2023/12/941.臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時腓腸肌不適或疼痛）壓痛2023/12/942.下肢靜脈血栓形成的預防術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用靜脈泵：能使術后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術中不用止血帶2023/12/943.護理措施（1）加強床旁宣教，向患者及家屬講解該疾病相關知識，術后注意事項。（2）告知患者術后早期加強患肢功能鍛煉的重要性，爭取患者及家屬的配合。以避免廢用綜合征發(fā)生。（3）術后早期并發(fā)癥的觀察及預防：

aDVT和肺栓塞：術后早期活動及預防性用藥，加強巡視，觀察患肢有無腫脹、血運情況。2023/12/944.b感染：觀察病人體溫變化情況，加強巡視觀察傷口敷料滲血情況，負壓引流是否通暢，及時更換敷料，預防性應用抗生素。

C假體松動：加強健康教育，告知病人術后兩月避免坐矮椅，肥胖者勸其減肥，避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關節(jié)假體承受過度應力。d骨折：術后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，摔倒等外傷是引發(fā)骨折的原因，因此要預防骨質疏松、防止發(fā)生墜床、滑到等意外。2023/12/945.（四）康復訓練的原則和禁忌癥

（1）原則：個體差異原則：根據自身情況進行訓練。全面訓練原則：兼顧身體其他部位。循序漸進原則：不畏難、不冒進。（2）訓練活動度要把握以下幾點：不要進行劇烈的競賽性體育活動，如爬山、快跑等。所有練習以不過度疲勞為度。既不能害怕疼痛，也不要暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲，均應立即停止練習，并及時告知我們并來醫(yī)院拍片檢查。2023/12/946.（五）康復訓練：

（1）術后1—3天：踝泵練習：膝關節(jié)伸直盡可能地主動伸屈踝關節(jié)和趾間關節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌的等長舒縮練習。壓腿練習：術后第二天病人可以練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要堅持5分鐘左右，到病人可以忍受疼痛為止。（2）術后4—14天：本階段繼續(xù)前3天的練習，逐步過渡到完全主動練習：抱大腿上提，呈屈膝活動，每隔2小時5—10次。持續(xù)被運運動（CPM）2023/12/947.（3）術后2周之后：此期以增強肌力為主，擴大關節(jié)活動，增加活動量，可由他人攙扶下站立，重心放在健側10s，再將重心放在患側10s。步行訓練在站立訓練基礎上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。（4）由0-30度開始，逐漸增加角度，每天10度。一周內被動屈曲達到90度，并能完全伸直，術后2周應達到120度。2023/12/948.避免過度下蹲，避免坐太低的椅子（防止膝關節(jié)承受過大的壓力），不做扭轉性動作。（3）康復禁忌：高熱，體溫大于38°以上時。當安靜時心率大于100次/分鐘。當血壓明顯增高或降低時。合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時，或從內科治療角度要求安靜休息時。膝關節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，防止加重局部損傷。身體任何部位發(fā)生感染。2023/12/949.

康復訓練康復鍛煉被動為主主動為輔持續(xù)CPM理療

2023/12/950.主動訓練踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。

2023/12/951.主動訓練足跟滑移屈膝練習：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。2023/12/952.主動訓練伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習，通過收縮大腿肌肉，使膝關節(jié)伸直并保持5～10秒

2023/12/953.主動訓練坐位輔助屈膝練習：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側足移至另一側足的背部，利用重力壓迫使膝關節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止2023/12/954.被動訓練

壓腿練習:術后第2天病人可坐起練習按壓膝關節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。2023/12/955.被動訓練術后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。

2023/12/956.后期康復□術后第2周，重點加強患肢不負重狀態(tài)下的主動運動，改變關節(jié)主動活動的范圍?！跣g后第3周，繼續(xù)行主動直腿抬高，鞏固訓練效果，恢復負重能力，可下地行走，進行身體平衡訓練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。出院時教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力。2023/12/957.假體的保護①不可蹲跪及過度扭曲膝關節(jié)②避免劇烈運動③選擇比較適合的運動，如步行等。④有需要時（如長途步行等），應使用助行器，減少受傷機會。⑤避免負荷過重，加速關節(jié)軟骨磨損，應注意控制體重和負托重件。2023/12/958.出院指導傷口護理：1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應及時到醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術后3個月內，膝關節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。5.避免穿緊身褲，減少摩擦。2023/12/959.預防關節(jié)感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進人工關節(jié)內，導致關節(jié)發(fā)炎。為了預防關節(jié)感染，須注意以下事項：1.注意預防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙或補牙應通知醫(yī)生，給予預防性使用抗生素。3.保持均衡營養(yǎng)

出院指導2023/12/960.出院后注意事項

1.保持適量步行運動2.避免扭轉膝關節(jié)。3.如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿或疼痛增加，請到醫(yī)院檢查。4.如身體過胖，必需減肥，可減少膝關節(jié)的勞損。5.定時到醫(yī)院復診6.以后如身體患上其他疾病或遇到創(chuàng)傷，必須告訴醫(yī)生您曾接受全膝關節(jié)置換術。醫(yī)生會給您服預防性抗生素，以減低膝關節(jié)受到病菌感染的機會2023/12/961.教會患者及家屬訓練方法，同時配合全身關節(jié)的運動，如散步、上下樓等。這樣，不僅使膝關節(jié)得到鍛煉，同樣可使全身得到鍛煉，增強體質，訓練中避免劇烈運動，不要做跳躍和急轉運動，防止關節(jié)損傷。保證營養(yǎng)攝取，預防關節(jié)感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進入人工關節(jié)內，導致關節(jié)發(fā)炎。按時復查術后1月、3月、6月、1—2年，不適隨診。

2023/12/962.

生活起居指導

行走時患者應每天增加行走的次數，其次才是逐漸增加行走的距離。行走時患者應使用拐杖或習步架來保護膝關節(jié)，并應注意以小步走動來轉身，避免扭轉膝關節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，這有利于患者站起或坐下，不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上。在家洗浴時，避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關節(jié)遠期感染。

2023/12/963.膝關節(jié)置換術進展全膝關節(jié)置換術是20世紀骨科發(fā)展史上的里程