心力衰竭〔HeartFailure〕1整理課件

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按病癥和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性2整理課件概念區(qū)別心功能不全心力衰竭3整理課件收縮和舒張功能不全的比較4整理課件心臟功能的生理根底心排血量心肌收縮力前負(fù)荷〔舒張期容量〕后負(fù)荷〔射血阻抗〕心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙〔糖尿病性心肌病等〕高血壓、瓣膜狹窄〔半月瓣〕心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的根本病因5整理課件誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量缺乏高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血6整理課件心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰病癥體征加重治療目標(biāo)7整理課件臨床表現(xiàn)1.病癥肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全8整理課件2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音〔下垂部位〕、哮鳴音9整理課件右心功能不全1.病癥體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫10整理課件

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF〔收縮性〕；心房擴(kuò)大而EF不〔舒張性〕，E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O11整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)〔NYHA〕客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷12整理課件

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

13整理課件慢性心力衰竭的輔助檢查1.心電圖2.6分鐘步行試驗(yàn):<150m,重度150-425m,中度426-550m,輕度3.其他檢查(1)X線檢查(2)超聲心動(dòng)圖(3)血液檢查(4)冠脈CT或造影(5)放射性核素(6)心肌活檢14整理課件鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素15整理課件病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水根底治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI〔ARB〕、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植治療16整理課件1.利尿劑(基石)機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的根底〔1〕唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留〔2〕能更快的緩解心衰病癥〔3〕適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的根底，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原那么：長(zhǎng)期小劑量維持不良反響：電解質(zhì)紊亂〔低鉀、低鈉等〕、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥17整理課件①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪〔hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞〕口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米〔furosemide，速尿〕口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯〔spironlactone，安體舒通〕口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類18整理課件藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自?2005年ACC/AHA?成人慢性心力衰竭診斷和治療指南?19整理課件ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF無(wú)活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷20整理課件ACEI本卷須知：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A〔多種危險(xiǎn)因素〕BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF〔肌酐>225μmol/L〕、妊娠、高鉀〔>5.5mmol/L〕、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄21整理課件ARB機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI本卷須知：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN22整理課件3.醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與袢利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用根底血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日23整理課件4.-阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮本卷須知：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰病癥，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，病癥的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾〔1選擇性〕卡維地洛〔β、α受體阻滯劑〕24整理課件5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已根本淘汰25整理課件正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最正確可改善病癥，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失?！膊B(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯〕二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒26整理課件制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用本卷須知：個(gè)體化原那么以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?7整理課件毒性反響消化系統(tǒng)病癥：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)那么變規(guī)那么神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反響的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反響及處理28整理課件正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)29整理課件6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量缺乏，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑30整理課件慢性心力衰竭ACEI為根底不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流防止使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證31整理課件擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)防止靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑〔如尼卡地平〕32整理課件常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自?2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南?33整理課件預(yù)防心律失常和猝死1.藥物-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無(wú)病癥的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或病癥性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最平安有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無(wú)效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用34整理課件2.ICD〔植入性復(fù)律除顫器〕猝死的二級(jí)預(yù)防〔有過(guò)室性快速心律失常或不明原因暈厥的低EF慢性心衰者〕：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級(jí)預(yù)防〔無(wú)自發(fā)/誘發(fā)室速〕：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰病癥、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過(guò)1年的患者預(yù)防心律失常和猝死35整理課件心臟起搏器再同步化治療——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有病癥的心臟不同步患者〔QRS間期>120ms〕非藥物治療36整理課件非藥物治療心臟移植絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙?難治性心源性休克?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)到達(dá)無(wú)氧代謝

持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血病癥，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常37整理課件舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B,

ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑3